Peritonite Flashcards
Definitie si anatomie
PERITONITELE
Peritonitele sunt un grup de afecțiuni abdominal caracterizate de inflamația (generalizată sau localizată) a peritoneului.
Peritoneul este o membrana mezotelială care:
-tapetează fața internă a pereților cavității abdominale (peritoneul parietal) și viscerele abdominale (peritoneul visceral)
-cele două foițe ale peritoneului se continuă una cu cealaltă
- între ele (foitele peritoneale): se delimiteaza cavitatea peritoneală
Proprietati specifice
- suprafață foarte extinsă (1,7 m2)
- functie secretorie
- funcție de resorbție
- funcție de apărare (mecanisme imune locale, chemotactism, cloazonări)
- sensibilitate (inervație foarte bogată)
Criterii de clasificare
- natura agentului cauzal
- modalitatea de inoculare a peritoneului
- extensia procesului inflamator.
Dupa natura agentului cauzal
Peritonite:
- peritonite chimice sau aseptic (Ex.: peritonita prin perforația ulcerului gastro-duodenal) - peritonite microbiene (Ex.: peritonita prin perforație apendiculară) - după câteva ore și peritonita chimică devine septica!
Dupa extensia procesului inflamator
Peritonite:
-difuze sau generalizate (procesul inflamator afectează întreaga suprafață a peritoneului)
-peritonite localizate sau abcese peritoneale (mecanismele locale de apărare implicate)
• atragerea chemotactică a viscerelor abdominale mobile
• formarea aderentelor de fibrină limitează extinderea procesului patologic (infecția rămâne cantonată într-o porțiune a cavității peritoneale).
Dupa modul de inoculare
- primare - etiologie unimicrobiană (inocularea se face pe cale hematogenă, limfatică sau genitala)
- secundare - etiologie polimicrobiană : perforația unui organ cavitar abdominal, plagă abdominală penetrantă (rar)
Cauze de peritonite secundare
l- perforație apendiculară; 2 - perforație ulceroasă; 3 - perforație colecistică; 4 - perforație tubară; 5 - perforație tubară; 6 - perforație sigmoidiană; 7- perforația intestinului subțire; 8 - ganglion limfatic abcedat, perforat; 9 - plagă penetrantă și perforantă.
Germeni patogeni responsabili
- Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter, Streptococ, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Stafilococ auriu etc.
- Germeni anaerobi: bacteroides, Stretococ anaerob, Stafilococ anaerob, Clostridii si alţi germeni.
Cai de inseminare a peritoneului in peritonitele primare
A. - calea genitală ascendentă B. - calea hematogenă C. - calea limfatică transdiafragmatică D. - calea transmurală E. - calea urinară
Peritonite generalizate fizpat
1.Contaminarea peritoneului
2.Seroasa peritoneală reacționează la agresiunea microbiană sau chimică prin:
• creșterea secreției peritoneale fiziologice
-aceasta diluează agresorul
-acumularea de apă și electroliți într-un spațiu nefuncțional (”spațiul fantomă Randall”)
Consecinţe :
-hipovolemia (deficitul de irigație tisulară)
-tulburărilor electrolitice, iar in final se instaleaza socul.
hipoirigația tisulară — anaerobioză — acidoza tisulară
• paralizia musculaturii netede intestinale acoperită de seroasa inflamată
(legea Stockes-Starling) (staza intestinală duce la acumularea de apă și electroliți în lumenul digestiv , cu accentuarea hipovolemiei și a tulburărilor electrolitice)
• resorbția endotoxinelor microbiene resultand șocul toxico-septic
• contracția reflexă (involuntară) permanentă a musculaturii striate a peretelui abdominal (contractură musculară)
• distensia abdominală și contractura duce la jenă în respirație, ducând la hipoxie
Peritonite generalizate date anamnestice
• uneori:
-istoric al unei afecțiuni cunoscute care poate duce la o perforație digestivă (de ex.istoric de ulcer duodenal)
-afecțiune necunoscută, dar istoric sugestiv pentru o afecțiune care poate fi responsabilă de o perforație digestivă (de ex. durere epigastrica sezonieră, cu ritmicitate alimentară, ameliorată de alcaline, deci posibilă afecţiune ulceroasă cu localizare gastroduodenală)
• durerea
-intensă, accentuată de mișcări, tuse
-localizarea: evoluție fazică
-inițial în dreptul viscerului perforat
-ameliorată un interval de 1-2 ore
-ulterior generalizată în întreg abdomenul
• văsăturile
-reflexe: determinate de durere (alimentare și/sau bilioase)
-de stază (paralitice): conținut intestinal (poracee)
Semne clinice locale
- atitudinea antalgică (genunchii flectați, decubit lateral)
- polipnee, respirația superficială de tip costal
- rigiditatea peretelui abdominal (iritația peritoneului parietal)
- contractura (apărarea) musulară→ abdomen de lemn
- semnul Blumberg - sensibilitatea peritoneului pelvin (țipătul Douglasului)
- existența revărsatului lichidian și aerian în cavitatea peritoneală
- dispariția matității prehepatice (→ timpanism)
- matitate deplasabilă în flancUi
Semne generale
- febra (înaltă) și frisoanele
- hipotensiunea, tahicardia
- transpirații, stare generală alterată
Investigatii complementare
radiografia abdominală simplă
- pneumoperitoneu – semn de perforaţie
- ecografia abdominală (evidenţiază pneumoperitoneul, distensia intestinalà, absenta peristaltismului)
- CT abdominal şi pelvin
Tratament peritonite generalizate
- Punerea în repaus a tubului digestiv -aspiraţie naso-gastrică (oprirea oricărei alimentaţii orale)
- Compensarea hidrică, electrolitică, acido-bazică, energetică
-corectarea hipovolemiei (ser fiziologic, soluţie glucoză), corectarea acidozei, a tulburărilor electrolitice
-nutriţie parenterală (sol. glucozate)
- Compensarea hidrică, electrolitică, acido-bazică, energetică
- Corectarea hipoxiei
-poziţie semişezândă
-oxigenoterapie - Antibioterapie ( cu spectru larg)
-β-lactamină + aminoglicozid + metronidazol
(ampicilină) (gentamicinà)
-o cefalosporinà de generaţia a 3-a
Tratament chirurgical
• rezolvarea sursei de contaminare a perforatiei
-sutura perforatiei ( de ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat (“ulcerul perforat moare înfundat”)
-rezecţia organului peforat (rezolvă si boala de bază) ( de ex.: apendicectomia, rezectia gastrică, colecistectomia)
• curăţirea cavităţii peritoneale
-lavaj abundent cu ser fiziologic
• drenajul cavităţii peritoneale
Peritonite localizate def
Sunt procese inflamatorii (colecții purulente) limitate la o parte a cavităţii peritoneale, ca evoluţie sunt mai puțin grave decât peritonitele generalizate, dar au totuși risc vital.
Peritonite localizate localizarea abceselor
-pot avea orice sediu, dar există localizări predilecte:
• pelvisul - abcesele pelvine (ex.: abcesul fundului de sac Douglas)
• fosa iliacă dreaptă - abcesele de fosă iliacă dreaptă (după perforaţia apendiculară)
• spațiile subfrenice = abcese subfrenice
-interhepato-diafragmatic
-subhepatic
-subdiafragmatic stâng
-retrogastric
• submezocolic( abcese centro-abdominale)
-localizate între ansele intestinale
Peritonite localizate semne locale
• abcesul fundului de sac Douglas -tenesme rectale -diaree -polakiurie și disurie • abcesele subfrenice (subdiafragmatice) -durere în umăr (iritația peritoneului diafragmatic) - tuse iritativă-seacă -sughiț -greață, vărsături -durere la palparea regiunii subcostale • abcesele centroabdominale (între ansele intestinale) -astenie -scădere ponderală -inapetență
Peritonite localizate semne generale
- astenie, fatigabilitate
- scădere ponderală
- subfebrilitate.
Peritonite localizate examene complementare
- tomografia computerizată abdominală
- evidențiază colecția
- stabilește cu certidtudine caracterul lichidian al acesteia
- stabilește localizarea colecției - ecografia abdominal (colecția intraperitoneală)
- probele biologice: determinarea leucocitozei, VSH (sindromul inflamator), PCR, procalcitonina
Peritonite localizate tratament
întotdeauna chirurgical, completat de cel medicamentos (antibioterapie), respective de corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice. Evacuarea colecţiei se poate realiza pe cale clasica(laparotomie mediana/sau minilaparotomie) sau laparoscopic.
- viza actului chirurgical este- drenajul colecţiei
- poate fi practicată şi puncția fundului de sac Douglas (transrectală sau transvaginală), pentru colecţii în fundul de sac Douglas
- sau poate fi practicată o puncție ecoghidată sau CT ghidată
