Cancerul pancreatic Flashcards
Epidemiologie
-ocupa locul 4 între cauzele de deces prin cancer la bărbați, după cel pulmonar, colonic si cancerul de prostată
-locul 5 la femei după cancerul de sân , plămân , colon si cel genital
-există o incidență de doua ori mai mare la barbati comparativ cu femeile, respectiv incidența crește progresiv cu vârsta dupa 40 de ani, atingând maximul în decadele 7-8
- are o incidență mai mare în mediul urban și în țările dezvoltate (explicaţia ar fi expunerea diferențiată la o serie de factori de risc precum consumul de tutun considerat a fi carcinogen / nitrozaminele), consumul de alcool și cafea în exces, regimul alimentar (bogat în lipide și proteine - prin suprasolicitarea pancreasului – stimularea excesivă a producției acestuia, cresterea secretiei de colecistokinina)
- un alt factor de risc este diabetul zaharat – au un risc de doua ori mai crescut comparativ cu populația sănătoasă , în special la cei cu debut juvenile!
Încărcătura cu istoric oncologic în familie (cancer de pancreas sau alte neoplazii digestive)
Anatomie patologica
Anatomopatologic deosebim două categorii :
I. Tumorile primare – 93%
a.) cancer de pancreas exocrin cu origine în celule ductale(90)
-histologic: tumora se caracterizează prin prezenaă mucinei
b.)cancer cu origine în celule acinare(1%)
- histologic : prezintă granule de zimogen
- majoritatea sunt formațiuni dure , solide , de tipul carcinomului sau adenocarcinomului , mai rar au aspect chistic, cand le numim chistadenocarcinoame
II.Tumorile metastatice (7%)
- reprezintă determinări secundare ale altor neoplazii: de la glanda mamară , tumori pulmonare, gastrice, cutanate (melanoame), limfoame
Dupa localizare deosebim :
- tumori ale capului pancreatic: 2/3 din tumorile pancreatice sunt localizate la nivelul capului pancreatic
- tumori ale corpului pancreatic: 1/3 din tumorile pancreatice sunt localizate la nivelul corpului sau cozii pancreatice
Cai de diseminare :
- este o neoplazie cu o agresivitate mare
- din momentul diagnosticării supraviețuirea pacientului este între 6 și 9 luni maxim
- supraviețuirea la 5 ani: 2% din pacienţii operați în faze timpurii la care s-a putut practica o intervenţie cu tentă de radicalitate
- metastazarea se realizează prin :
- extensie progresivă ( din aproape în aproape dând invazia căilor biliare şi a duodenului)
2. invazie perineurală - diseminare limfatică
- invazie venoasă: dă determinări la nivel hepatic (pe calea sistemului port)
- migrarea celulelor de pe suprafaţa formațiuni tumorale în cavitatea peritoneală , rezultând carcinomatoză peritoneală (la 3-4 luni de la debut)
- extensie progresivă ( din aproape în aproape dând invazia căilor biliare şi a duodenului)
Clasificare macroscopica
- tumori rezecabile
- tumori nerezecabile
- tumori metastazante
Clasificare TNM
T1: TU limitată la pancreas T2 :TU existinsă la organele vecine: duoden+coledoc+ ţrsut adipos peripancreatic T3: Tu extinsă la alte organe învecinate : stomac, colon, splină, vase mari(aorta, VCI) blocul peritumoral manșonează vasele mari Nx: interesare gg neprecizata N0 : fără determinări limfatice N1 : invazia ggl regionali Mx: metastaze neprecizabile M0:absența metastazelor M1:metastaze prezente
Gradul de dif tumorala
- este important pentru precizarea ritmului evolutiv, are rol predictiv si prognostic, fiind cu atat mai subru cu cât tumora e mai nediferenţiată
G1 – bine diferențiată
G2 – slab diferențiată
G3 – nediferențiată
Anatomia patologica ofera :
-oferă date despre : • Dimensiune • Tipul histologic • Prezența invaziei vasculare • Invazia structurilor vecine • Gradul de diferențiere -evaluarea structurilor învecinate tumorii: • Evaluarea invaziei ggl • Evaluarea metastazelor tumorale
-există o clasificare: TNM- preoperatorie, pe baza datelor imagistice
pTNM- postoperator pe date datelor anatomo-patologice
-cea mai coractă evaluare TNM e cea postoperatorie
Perioada asimptomatica
- tumora este de dimensiuni mici
- simptomatologie săracă sau absentă , lipsesc semne generale de impregnare neoplazică
- de obicei sunt surprinse întâmplător, cu ocazia explorărilor pentru alte afecțiuni
Perioada de debut clinic
- manifestările de ordin general au intensitate redusă: astenie fizică, astenie psihică, depresie , scădere ponderală (dar nu e importantă)
- tromboflebită migratorie :Semnul Trusseau
- manifestări digestive nesistematizate: scăderea apetitului, moderată jenă epigastrică, sindrom dispeptic nesistematizat, modificări ale tranzitului
- pacienţii surprinși în această fază: de obicei suspiciunea de neoplasm apare în contextul diagnosticului diferențial cu alte neoplasme localizate la nivelul etajului abdominal superior
Perioada de stare
-tablou clinic specific este constituit, diagnosticul clinic și paraclinic e ușor de realizat
-odată neoplazia surprinsă în această fază, șansele tratamentului chirurgical cu tentă de radicalitate sunt reduse
Manifestarile de ordin general:
-astenie fizică marcată
-fatigabilitate
-sindrom depresiv
-scăderea capacității efortului intelectual
-scădere ponderală marcată(cașecsie)
-tromboflebite migratorii prezente
-sindroame paraneoplazice (cu modificări cutanate de tipul noduli de permeatie/ sau tulburări hematologice de tipul pancitopeniei
-tulburări digestive: anorexici, prezintă repulsie sau intoleranță față de anumite alimente, diaree grăsoasă, dispepsii sugestive pentru insuficiența secretorie pancreatică
-durere profundă epigastrică, cu iradiere în hipocondrul stâng și dorsal, care nu cedează la antialgice
Manifestarile dig sunt dif dupa loc tumorii :
A- cancerul de cap de pancreas produce (prin invazie sau compresia/ostructia CBP) icter mechanic (icterul neoplazic este indolor şi apiretic, precedat de prurit, este progresiv şi este rezistent la tratamentul simptomatic);
- la examenul fizic descoperimhepatomegalie de stază, cu distensia colecistului
- o alta patologie asociata este DZ recent instalat/ scaderea tolerantei la glucoza
- triada caracteristică: durere epigastrică, scădere ponderală, icter
B- cancerul de corp/coada:
- evolutie in timp mai indelungat, cu diagnostic tardiv, tabloul clinic dominat de declinul starii generale, scadere ponderala, durere epigastrica intensa si profunda cu iradiere dorsala si rezistenta la antialgice datorata invaziei plexurilor nervoase retropancreatice.
Faza avansata a bolii
-tumora palpabilă în epigastru datorită creșterii în dimensiune a acesteia, cașectizarea pacientului
-metastaze hepatice sunt prezente : palpator pacientul prezintă hepatomegalie
-dacă există determinări secundare peritoneale sunt decelabile clinic
-ascita carcinomatoasă este prezentă
-pacientul prezintă ascită carcinomatoasă, adenopatie supraclaviculară (semnul Virchow – Troisier)
-infiltrarea neoplzică periombilica: sub forma nodulii de permeație Sister-Marie-Josef
-splenomegalie
-insuficienţă hepatorenală
-HDS sunt date de invazia duodenului, stomacului sau secundarea HTP
-sindroame paraneoplazice :
• manifestări cutanate
• manifestări hematologice: tulb.de coagulare, pancitopenie
• manifestări endocrine
Explorari de laborator
sunt nespecifice – oferă date indirecte cu privire la funcția hepatică, renală și pancreatică
-urmărim:
• bilirubina direct, care poate fi crescută (la icterici, prin invazia CBP) – sdr.de retenție biliară
• sdr.anemic
• sdr. de insuficiență glandulară, manifestată prin tulburari digestive : probe de digestive (lipide)
• scăderea toleranței la glucide
• fie se constituie un sdr. paraneoplazic de tip diabetic, fie pacint cunoscut ca find diabetic prezintă o decompensare şi nu își poate controla glicemia
• sdr.biochimic de insuf.hepato-renală mai ales în faze terminale : icter prelungit
-markeri tumorali în faze precoce nu sunt utili
-în general, pe măsură ce neoplazia evoluează, titrul de markeri e în relație directă cu dimensiunea tumorii
• CA19-9 (cel mai utilizat)
• Alfa –fetoproteina
• Galactozil-transferaza2
-pentru orice neoplazie, în special pentru cel pancreatic controlul markerilor tumorali permite urmărirea eficienței intervenţiei de exacereză și pentru surprinderea preclinică a unor recidive sau metastaze
Diagnostic imagistic
-au un rol important, pentru stabilirea preoperatorie a stadializării şi a deciziei terapeutice
-în funcție de dotarea unității:
1.ULTRASONOGRAFIA standard, endoscopic, intraoperator
2.CT abdominal
3.RMN și COLANGIO-RMN abdominal
4.EXPLORAREA radiologică a CBP, COLANGIOGRAFIA PRE/ INTRA-/ PEROPERATORIE
5.SCINTIGRAFIA PANCREATICĂ
- nu și-a dovedit superioritatea față de alte evaluări
-e importantă cu privire la oferirea datelor despre dimensiunea, gradul de invazie
-când există metastază hepatică concomitent – se practică scintigrafie hepatică
6.EXPLORĂRI IMAGISTICE RADIOLOGICE VASCULARE
a). splenoportografia
-se practică în cazul suspiciunii de neoplazie şi pentru studiul răsunetului tumorii asupra sistemului port
b).cateterism arterial selective: angiografie arterială/ venoasa (date despre dimesiunea tumorii)
10.EXPLORĂRI ORGANE DIN JUR
– examenul radiologic gastroduodenal evidenţiază – impingerea anterioară a corpului gastric şi craniala a antrului; semne de invazie directa a peretelui gastric; largirea cadrului duodenal; nisa malignă duodenală
- explorarea radiologică a colonului colon
- explorarea radiologică a aparatului urinar
