Pancreatita acuta Flashcards
Definitie :
Reprezinta expresia anatomo-clinica a procesului de autodigestie pancretica, declansat de activarea intraglandulara a enzimelor proprii pancreatice.
Apare la pacienti cu pancreas normal, iar evolutia bolii este posibila spre „restitutio in integrum” (restaurarea structurala si functionala normala – aspect ce o deosebeste de pancreatitele cronice, unde vindecarea se realizeaza cu aparitia zonelor de fibroza- datorita alterarii structurii pancreatice impreuna cu alterarea functiei endocrine si exocrine)
Etiologie :
Alcoolul si litiaza biliara sunt responsabili de 80% din pancreatitele acute.
a) 80%: litiaza biliara, consumul de alcool
In PA de etiologie biliara cauza declansarii ei este reprezentata de litiaza biliara sau microlitiaza biliara (microcalculii se pot mobiliza cu usurinta), respectiv despre litiaza coledociana cu obstructii pasagere si traumatisme repetate asupra raspantiei oddiene
Alte cauze:
- colecistita acuta
- colesteroloza
- angiocolitele
- obstructii oddiene, indiferent de cauze (tumori benigne, tumori maligne, infectii parazitare)
- tumori de pancreas, cai biliare, cai pancreatice
- oddite scleroase, disfunctii oddiene (atonia oddiana)
- consumul de alcool
b) pancreatita de cauza iatrogena:
-medicamentoase: steroizi, diuretice, citostatice, estrogeni, cimetidina, tetraciclina
-interventii diagnostice invazive: punctie pancreatica percutana, CPER, colangiografie pre/ postoperatorie sub presiune
-interventii chirurgicale: rezectii gastrice cu lezarea raspantiei oddiene, splenectomie cu lezarea cozii pancreasului, transplantul de organ, operatii pe cord, biopsia pancreatica
c) PA posttraumatice (traumatisme toraco-abdominale majore)
d) PA din hiperlipemia familiala
e) PA din hiperparatiroidism
f) PA din infectii virale: virusul Urlian (oreionul) (cu tropism pentru parotida, pancreas, testicul)
virusul Coxsackie
Mycoplasma
g) PA din obstructia canalelor pancreatice prin: tumori ampulare, cancer de pancreas ductal, litiaza pancreatica, pancreas divisum cu una din papile obstruate, ascarizi migrati in Wirsung
Patogenie - mecanism
- Mecanism canalar obstructiv: pietre din colecist sau CBP migreaza si se fixeaza, obstruand evacuarea secretiilor pancreatice
- Mecanismul canalului comun bilio-pancreatic (teoria lui Opie): in prezenta unei obstructii a papilei refluxul bilei in caile pancreatice activarea enzimelor pancreatice
- La pacientii cu PA pe baza consumului de alcool datorita diskineziei si spasmului oddian
- Mecanismul vascular: la cei cu interventii chirurgicale majore: transplant sau operatii in circulatia extracorporeala (pe cord), cand exista hipoperfuzie/microemboli in tesutul pancreatic
- agresiune directa in traumatisme (accidente)/ in interventii chirurgicale
- alergii alimentare sau medicamentoase cu eliberare de histamina - Mecanism viral - la baza exista un mecanism infectios primar
- Hiperparatiroidism - apare pe baza cresterii Ca seric
Leziuni fundamentale :
Deosebim 3 leziuni fundamentale:
- inflamatie interstitiala,
- hemoragie pancreatica
- necroza pancreatica
Forme principale :
a) Edematoasa (usoara), cu leziuni interstitiale majore de tip inflamator
- este reversibila
- substratul lezional este reprezentat de leziunea inflamatorie acuta asociata cu leziuni de citosteatonecroza insulara (aspect de „pete de ceara” ) si uneori insotite de colectii lichidiene periglandulare
b) Necroticohemoragica
- asociaza formei de pancreatita acuta edematoasa zone de necroza alternand cu hemoragie intrapancreatica (pe seama careia pancreasul creste in volum), iar daca hemoragiile sunt mari apar hematoame intrapancreatice si peripancreatice
-pancreasul apare mult marit de volum
c) Necrotizanta
- constituita din zone de necroza glandulara, fara hemoragii macroscopice
Alte tipuri de leziuni cu localizare extrapancreatica:
- exsudat peritoneal sero-hemoragic cu edemul foitei peritoneale (seroasa peritoneala isi pierde luciul)
- duoden si anse intestinale paretice (radiologic se descrie aspectul de „ansa santinela” prin derularea potcoavei duodenale data de edemul pancreatic)
- celulita retroperitoneala
- colectii lichidiene in cavitatea peritoneala si/sau retroperitoneala
- sufuziuni hemoragice subcutatnates(semnul Cullen, semnul Gray-Turner)
- leziuni de necroza grasoasa
Dg clinic :
- relativ usor de pus
- poate varia tabloul clinic: de la formele usoare (unde exista discomfort in etajul abdominal superior), pana la forme severe cu semne de soc hipovolemic/septic
- debutul este de obicei brutal, la pacienti cu antecedente cunoscute de colici biliare prelungite ce nu cedeaza la antialgice sau antispastice, sau consum de alcool
- durere in HD (etaj abdominal superior), de intensitate crescuta, continua, cu iradiere in timp in hipocondrul stang si zona lombara stanga (tipic „in bara” in etajul abdominal superior)
- durerea este insotita de greturi si varsaturi alimentare apoi bilioase, rar diaree
- ileus paretic
- sensibilitate abdominala variabila: de la discomfort abdominal usor pana sever, cu durere la palpare in hipocondrul stang cu pacientul in decubit lateral drept (semnul Mallet Guy)
- durere in unghiul costovertebral stang (semn Mayor Robson)
- abdomen destins, meteorizat periombilical sau difuz, iar in formele severe (silentium abdominal la auscultatie, sonoritate timpanica la percutia abdominala, meteorism difuz),
- simptome de abdomen acut peritonitic (sensibilitate crescuta la palpare, semnul Blumberg pozitiv , insotit de aparare musculara,sau semne revarsat peritoneal)
- cand exista hemoragii retroperitoneale, semnele apar la 3-4 zile de la debut sub forma echimozelor periombilicale (semn Cullen)/ pe flancuri (semn Grey Turner)
- uneori ne confruntam cu o stare generala profund alterata: pacient anxios, febril, tahicardic, cu dispnee crescuta, icter pasager la unii pacienti, iar in formele severe confuzie, dispnee asmatiforma si chiar coma, iar uneori semne de soc hipovolemic (hipotensiune, puls filiform, scaderea debitului urinar, paloare, trasnpiratii reci)
Dg paraclinic :
- Amilaze serice crescute de 3-4 ori fata de valorile normale, in primele 5-7 zile de la debut, cu normalizare din zilele 5- 7
- cresc in paralel cu amilazele urinare, care se mentin crescute si dupa ziua a saptea - Hiperlipazemia cresterea 20-30 de ori fata de valorile normale
- Tripsine serice crescute
- Amilaze + lipaze in exudatul peritoneal sau revarsatul pleural
- Leucocitoza: datorita distrugerii pancreatice pt “curatare”; scade hemoglobina si hematocritul
- Hiperglicemie: pentru ca scade productia de insulina
- Hipocalcemie: deoarece Ca seric este pierdut/consumat in activitatea enzimelor pancreasului
- Deshidratare, pierderi electrolitice, Clor seric scazut + Natriu seric scazut(consecinta a varsaturilor)
- Acidoza metabolica: prin deficit de baze
- Azotemie: rinichii se blocheaza toxine in torentul circulator, care raman in circulatie
- Hemoconcentrare
Dg imagistic si explorator :
- Radiografia pe gol:
- evidentiaza ileusul paretic, cu „ansa santinela” mult destinsa, semne radiologice de ocluzie intestinala inalta
- radiografia toracica evidentiaza colectii pleurale (revarsatul plural), cresterea umbrei cardiace (lichid pericardic) - Ecografia poate fi practicata doar daca pacientul nu are metorism accentuat, pentru ca datorita retentiei de gaze poate fi greu vizualizabil pancreasul
- esentiala pentru ca poate stabili etiologia litiazica si poate evidentia leziuni extrapancreatice existente de tipul colectiilor lichidiene, hematoamelor
- eventual in fazele incipiene ecografia contureaza un pancreas crescut in volum, cu structuri ecografice inomogene, iar tardiv complicatiile pot evidentia sechestru pancreatic, pseudochist pancreatic, chist pancreatice, abcese
- permite reevaluarea leziunilor ori de cate ori este nevoie - Computer tomografia abdominala: foarte importanta in diagnosticul si stabilirea scorului de severitate(scor APACHE)
- prima examinare CT se face la 72h de la debut, nu mai repede - Punctia aspirativa ghidata ecografic permite prelevarea lichidului din cavitatea peritoneala, iar pe baza examenului biochimic sa se stabileasca natura lichidului
- Laparoscopia exploratorie sau laparotomia de urgenta, cand simptomatologia este de abdomen acut peritonitic – in vederea surprinderii unor posibile complicatii
- Colangiografia pancreatica endoscopica retrograda (ERCP) la 48-72h de la debut pentru ca e si exploratorie, respectiv terapeutica pentru ca exista posibilitatea indepartarii calculului in cazul obstructiei papilare prin calcul
- Angiografia selectiva:
- in complicatiile PA: cu suspiciune de tromboza de vena splenica, pseudoanevrism, hemoragii masive in loja pancreatica
Dg diferential :
- Ulcer perforat / penetrant
- Ocluzii intestinale de alta natura
- Infarct enteromezenterice
- IMA infero-posterior si posterior, mai ales pentru ca frecvent acestea debuteaza cu simptomatologie digestiva
- Sarcina ectopica rupta
- Anevrism aortic rupt
- Embolie pulmonara
- Criza de delirium tremens (consum cronic de alcool)
Dg de severitate :
A. Scorul Ranson care insumeaza 11 criterii clinice si paraclinice:
1. Varsta >55 ani
2. Leucocitoza >16mii
3. Glicemie >200 mg/dl evaluare criteriile 1-5 in primele ore de la internare
4. LDH >350 ui/l
5. sGOT 6x fata de VN (250 ui/l)
6. Ht <10%
7. ureei sangvina cu >5mg/dl
8. Hipo Ca < 8mg/dl
9. PaO2 <60 mmHg evaluarea criterii 6-11 de prognostic la 48h
10. bicarbonatului <4mEq/l
11. sechestru lichidian >6l
Pentru fiecare criteriu se acorda cate un punct daca este prezent.
Scorul >3 la internare se recomanda monitorizare in ATI, pentru suport hemodinamic activ si pentru existenta riscului posibil de evolutie spre pancreatita severa.
B. Scorul APACHE
- combina parametrii fiziologici cu criterii imagistice de predictie: CT, PCR, ribonucleaza serica, peptide activate a pepsinogenului
Tratament :
- in principal evaluarea functiilor vitale este esentiala la internarea pacientului: functia respiratorie, functie cardiaca, functia hepatica, functia renala, grad de constienta
Evolutie + complicatii :
- are evolutie capricioasa
- 80% fac forme remisive
- 20% dezvolta complicatii :
1)Sechestru pancreatic cu delimitarea necrozelor glandulare ale pancreasului/ retroperitoneal in saptamana 2 de evolutie; in 40% apare contaminare microbiana precoce cu evolutie spre soc toxico-septic - diagnosticul e suspicionat pe evolutia nefavorabila si transat de CT – prima evaluare CT se face la 72h, apoi dupa 7-9 zile se repeta (daca evolutia este stationara repeta dupa 2 sapt)
2)Pseudochist pancreatic cu delimitarea colectiilor intra/ peripancreatice ce comunica cu sistemul ductal pancreatic, nu au perete propriu. - contin suc pancreatic, detritusuri, sange
- diagnostic: imagistic (CT) intre saptamanile 2-3 de evolutiea bolii
- evolutie posibila spre remisie prin drenarea colectiei prin caile pancreatice, sau spre complicatii de tipul supuratiei, rupturii, compresiei, maturarii parietale (pseudochistului i se delimiteaza o camasa prin fibroza din jurul colectiei pancreatice sau peripancreatice (in saptamanile 4-6 de evolutie)
3)Abcesul pancreatic cu delimitarea colectiilor purulente inchistate, unice/ multiple, intraglandulare / peripancreatice/ retroperitoneale - de obicei manifeste in saptamanile 3-6
- necesita confirmare imagistica (CT abdominal)
In evolutia pancreatitei mai pot aparea :
4) Hemoragie pancreatica
5) Tromboze venoase
6) Fistule pancreatice
7) Stenoze duodenale
Terapia primara - conservatoare
- se monitorizeaza functiile vitale, bilantul clinic, biochimic, functional cat de frecvent e necesar, in functie de evolutia clinica: TA, functia respiratorie (monitorizarea resperiatiei, posibil sa apara tuse sau dispnee, in contextul constituirii revarsatului pleural), functia renala (monitorizarea diurezei).Obiectivele terapiei conservatoare sunt:
1.Analgezia- durerea este socogena- Tratamentul socului
3.Intreruperea lantului patogenic
4.Prevenirea complicatiilor
A. Analgezia- obiectiv principal - se indica petidina: Procaina iv, Xilina iv, Bupivacaina pe analgezie peridurala
NU se administreaza opioide sau morfina (produc spasm Oddian)
B. Repletie volemica cu solutii cristaloide, albumina sau transfuzii sange integral
C. Pentru disfunctia respiratorie, la dispneici cu PaO2 oxigenoterapie pe masca
- Tratamentul socului
- daca este sub 60mmHg traheostoma sau intubatie in functie de caz 4-7 zile
D. Combaterea insuficientei renale - dupa inceperea repletiei volemice se monitorizeaza diureza si se mentine un debit urinar corespunzator pentru a impiedica aparitia IRA
- daca este sub 30ml/h Dopamina + diuretice (Furosemid)
E.Prevenirea ulcerului de stress, al leziunilor asociate socului hipovolemic ulcer de stres profilaxia prin blocanti ai receptorilor H2, antiacide, obligatoriu sonda de aspiratie nazo-gastrica pentru evacuarea secretiilor gastrice acide
F. Absenta administrarii alimentare si punerea in repaus a pancreasului - eventual se poate bea apa si din ziua 4-5 supe usoare sau biscuiti
G. Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica - majoritatea bolnavilor au hiperglicemie se va administra glucoza tamponata cu insulina
- hipoCa iv Ca + Mg (Ca se corecteaza automat prin repletie volemica)
H. Tratament antienzimatic pancreatic: Trasilol, Gordox
I. Corticoterapie, doar in cazurile severe
J.Inhibarea secretiei pancreatice: anticolonergice de tipul atropinei sau probantin (antisectretoriile gastrice de tipul cimetidinei, sau antisecretoriile pancreatice de tipul glucagonului sau somatostatinei au rezultate contradictorii)
K. Antibioterapie pentru cazurile cu complicatii septice in evolutie
Indicatii ale tratamentului chirurgical :
- Operatii de urgenta imediata – in cazul pacientilor cu semne de abdomen acut chirurgical de tip peritonitic, hemoragic, ocluziv!
La aceste cazuri se practica evacuarea colectiei din cavitatea peritoneala + hematoamele pancreatice necesita capsulotomia pancreatica drenajul lojei pancreatice drenaj + lavaj in cavitatea peritoneala
- la acestia in cursul se practica si colecistectomie (pentru ca litiaza biliara este cauza declansarii pancreatitei) - Operatii de urgenta amanata (8h 1 sapt de la internare)
- in cazul pacientilor ce dezvolta complicatii/ forme de abdomen acut chirurgical a carui cauza este:
peritonita chimica/microbiana
perforatia de organ (colecist inflamat litiazic)
ocluzie mecanica
hemoragii intra/ retroperitoneale
infarct enteromezenteric
- de obicei est ecazul pacientilor cu obstructii papilare persistente - Operatii de urgenta intarziata (8-21 zile)
- se intervine pentru inlaturarea necrozei delimitate; se dreneaza loja pancreatica si cavitatea peritoneala; - Operatii de urgenta intarziata, amanata (3-6 saptamani de la internare)
- pentru pacientii care dezvolta:
• pseudochiste
• chiste pancreatice
• abcese
- se practica capsulotomie + evacuarea continutului chistului sau se practica anastomoze – (chistogastroanastomoza, iar in abcese se dreneaza larg cavitatea abcesului)
- ei pot sa necesite ramanerea pentru 4-5 saptamani in serviciul de chirurgie pentru supraveghere.
