Trauma ocular Flashcards
CLASIFICACIÓN TRAUMA OCULAR
Se divide en 2 grandes grupos:
- Traumas con ojo abierto
- Traumas con ojo cerrado
TRAUMA OJO ABIERTO
Pueden ser por:
- Herida lacerante (cortante)
- Ruptura o estallido ocular
TRAUMA POR HERIDA LACERANTE
Se subclasifican en:
- Penetrantes,
- Perforantes
- Esquirlas de cuerpo extraño intraocular (IOFB)
en todo ojo abierto con herida lacerante se debe
sospechar la presencia de un cuerpo extraño intraocular.
TRAUMA POR ESTALLIDO OCULAR
Peor pronóstico debido a que es producida por una gran compresión sobre el globo ocular el cual va a terminar rompiendo el globo ocular en alguna parte, generalmente se produce en el eje anteroposterior, es decir, ocurre una disrupción total de las estructuras protectoras del ojo, principalmente de la capa más externa que es la esclera, suele producirse en los traumas contusos de alta energía, en donde la órbita ósea no es capaz de contener una fuerza de alto impacto.
TRAUMA OJO CERRADO O CONTUSO
No llegan a un eventual estallido y entre estos está:
- Contusión
- Laceración lamelar
PRONÓSTICO OCULAR DE ENTRADA
Este score considera 6 elementos o variables:
- Visión inicial: no es lo mismo amaurosis a vision mayor o igual a 0,5
- Ruptura
- Endoftalmitis
- Lesión perforante
- Desprendimiento de retina
- Defecto pupilar aferente
Estas ultimas 5 (ruptura, endoftalmitis, lesion perforante, desprendimiento de retina, defecto pupilar aferente) se van restando del puntaje obtenido en visión inicial
El puntaje total obtenido se debe evaluar con el…
SCORE DE TRAUMA OCULAR (OTS)
Va del 1 al 5, siendo el 5 el con mejor pronóstico
El trauma ocular corresponde a…
PATOLOGÍA GES, especialmente el trauma ocular grave (Hay guia MINSAL de este último)
Hallazgos trauma ocular contuso
Retina de color blanquecino por edema de papila, producido por conmoción retininana o EDEMA DE BERLIN
la conmoción retiniana se caracteriza por:
presentar partes de la retina de color blanco
(normalmente es más anaranjada) y también mostrar signos de
hemorragia del humor vitreo, este último puede no estar presente y
seguirá siendo conmoción retinal.
Todos los traumas contusos deben ser examinados con…
FONDO DE OJO COMPLETO CON PUPILA DILATADA, ya que aunque el ojo parezca externamente normal puede haber lesiones como la de la imagen o incluso peores, asociadas a desgarros retinianos o regma que a su vez están asociados a diálisis o agujeros
retinales, los que son condiciones predisponentes para un desprendimiento de la retina y si este es traumático se considera
extremadamente graves, porque se producen en general en pacientes jóvenes o en edad laboral
La hialoides está muy adherido al nervio óptico y a los vasos oculares, entonces el
mecanismo del trauma genera fuerte tracciones del humor vítreo y la hialoides sobre la retina y esto puede generar
desgarros
Además, genera HEMORRAGIA y si está asociada al desprendimiento de retina, se acelera la inflamación y un
mecanismo llamado PROLIFERACION VITREO-RETINAL, que consiste en el crecimiento de fibroblastos, ya sea por delante de la
retina o por detrás, es decir, entre la retina y la coroides –> mayor gravedad
Trauma contuso de ALTA ENERGIA puede ocasionar…
RUPTURA COROIDEA, Una ruptura de estas características implica
también una lesión de la parte posterior de la retina, ésta última es la
que posee a los fotorreceptores, por lo tanto, el paciente al verse
dañado sus fotorreceptores tendrá un severo daño de agudeza visual,
no solo por la hemorragia, sino que también y más aún por la ruptura
coroidea.
generará la muerte
de una gran cantidad de fotorreceptores que están concentrados en la mácula y si esta es dañada producirá un escotoma
(daño fijo del campo visual).
Un agujero macular traumátic puede…
dejar daño visual permanente.
IMAGENES DE APOYO EN TRUMA OCULAR
- Ecografía ocular: se puede observar una
hipoecogesidad que genera ondas de sonido hacia atrás, lo que es típico de
cuerpo extraño extraocular. Lo que se puede ver perfectamente en el scanner
(recuadro celeste) como radiolúcido. - TAC: siempre se piden dos cortes: coronal y axial para descartar cuerpo extraño y fracturas. En caso de duda –> ecografía, porque detecta madera y vidrio, a diferencia de ecografía
RMN: NO se puede pedir de entrada porque
puede tener un cuerpo extraño intraocular lo que puede generar una expulsión del cuerpo extraño y generar mayor daño
en el ojo o entrar al cerebro.
Los cuerpos extraños de metal que no se retiran…
tienen un gran riesgo de ENDOFTALMITIS e INFECCIÓN, pero también pueden
generar Siderosis en el ojo, lo que es un daño directo que se da por la retención durante un tiempo del cuerpo extraño en
la retina. Por eso lo metálico siempre debe retirarse.
Síntomas SIDEROSIS
- Nictalopía: por daño en los fotoreceptores (bastones) que nos ayudan a ver de noche, que son los primeros
que se dañan. - Disminución constrictiva del campo visual, pasa lo mismo que en el glaucoma, que se termina viendo como si fuera un tubo.
- Disminución agudeza visual.
Signos SIDEROSIS
- Tinción del estroma corneal de color óxido
- HETEROCROMIA DEL IRIS (en el ojo afectado)
- Midriasis pupilar y poca reactividad
- Depósitos cafés en el lente anterior
- CATARATAS
- OPACIDADES DEL VITREO
- PIGMENTACIÓN PERIFÉRICA DE LA RETINA (etapas tempranas)
- Pigmentación retinal difusa (etapas tardías)
- Vasos retinales estrechos
- Descoloración y atrofia del disco óptico
- Glaucoma de ángulo abierto secundario a la acumulación de hierro en la malla trabecular
En el caso de que el objeto tenga mas de un 10% de cobre…
se genera una reacción inflamatoria muy grande y rápida que genera una ENDOFTALMITIS ASÉPTICA, que es una reacción autoinmune muy hiperaguda, que también se denomina
endoftalmitis tóxica.
Retinopatía de Purtsher
pacientes que hacen
maniobras de Valsalva lo que termina en
hemorragia en distintos niveles del ojo,
Cuando hay avulsión del nervio óptico
se produce visión 0
Acerca de la ENDOFTALMITIS POST TRAUMÁTICA
Es una panuveitis, inflamación del globo ocular en todos sus niveles, que resulta del compromiso infeccioso.
Una endoftalmitis postraumática infecciosa (EPI)…
es una rara pero severa
complicación de trauma ocular.
TIPOS DE ENDOFTALMITIS
o Endoftalmitis infecciosa:
- Exógena: trauma ocular
- Endógena
o Endoftalmitis no infecciosa: trauma ocular retenido de cobre.
EPIDEMIOLOGIA ENDOFTALMITIS
- La endoftalmitis postraumática infecciosa corresponde al 25% - 30% de todas las endoftalmitis
- Incidencia en globo abierto sin CEIO (cuerpo extraño intraocular): 3,1% al 11,9%
- Incidencia en globo abierto con CEIO: 3,8% al 48,1%
- El tener cultivo positivo no es sinónimo de endoftalmitis traumática infecciosa
- El mayor riesgo de desarrollar endoftalmitis es en el globo abierto en zona rural
CLÍNICA ENDOFTALMITIS
Diagnóstico luego de injuria (trauma) ocular puede ser difícil por inflamación inducida y la disyunción de estructuras
oculares.
Dolor y disminución de agudeza visual a menudo ocurre debido al trauma con o sin infección. Por esta
razón el diagnóstico a las horas o incluso en los primeros días es difícil.
Sospechar en presencia de
- fotofobia
- lagrimeo
- dolor en aumento o desproporcionado en relación a la injuria
- quemosis
- hipopion (acumulo en cámara anterior de células blanquecinas que pueden ser polimorfonucleares o defensivas que han muerto y se genera una gran concentración que se muestra de color blanquecino),
- Edema de córnea
- Edema de párpados
- Vitreitis u opacificación,
- Retinitis
- Periflebitis
FONDO DE OJO ENDOFTALMITIS (EN CASO DE PODER HACERSE)
rápida opacificación del humor
vitreo, en la retina también se podrá observar retinitis y periflebitis.
DIAGNÓSTICO ENDOFTALMITIS
✓ DOLOR INTENSO, HIPOPION Y VITREITIS es endoftalmitis infecciosa hasta demostrar lo contrario.
✓ Ecografía ocular en manos expertas juega un rol muy importante como apoyo diagnóstico.
✓ En caso de sospecha, tomar cultivos. Algunos oftalmólogos lo usan de regla en globo abierto.
✓ En todo trauma penetrante, sospechar CEIO, más aún si se presentan signos de endoftalmitis.
CEIO (CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR)
- En presencia de opacidad de medios, no es posible visualizar CEIO
- TAC de órbita, cortes menores a 2mm
- Ecografía, muy útil para descartar CEIO radiolúcido como plástico o vidrio. Es posible no detectar CEIO vegetales
o madera por reflectividad intermedia - NUNCA solicitar de entrada una resonancia magnética.
FACTORES DE RIESGO ENDOFTALMITIS POS TRAUMÁTICA
- CEIO (importante)
- Ruptura de cristalino (importante)
- Retraso en el cierre primario: cerrar antes de 24h. (importante)
- Edad mayor a 50 años
- Sexo femenino
- Amplia laceración
- Localización de la herida
- Prolapso de tejido ocular
- Procedencia de localidad rural
- Trauma con objeto contaminado
Los ojos abiertos tienen prioridad en cirugía ya que si no se resuelve rápidamente el riesgo de generar endoftalmitis
infecciosa aumenta exponencialmente. La recomendación es cerrar precozmente, remover el CEIO y dar ATB profilaxis. Sin
embargo, esto está basado en niveles de evidencia moderada.
TODOS LOS CEIO INCREMENTAN RIESGO DE ENDOFTALMITIS INFECCIOSA
De acuerdo al tipo:
- 8.7% metálico
- 18% madera
- 25% vidrio
Toxicidad según tipo CEIO:
- Cobre: Endoftalmitis aséptica y Chalcosis
- Fierro
- Vidrio-plástico-porcelana.
Las laceraciones (penetrantes, perforantes o herida por CEIO) tienen mayor riesgo de endoftalmitis infecciosa que la…
RUPTURA
MAL PRONÓSTICO AV FINA
o Retraso tardío en diagnóstico y tratamiento de endoftalmitis
o Concomitancia de desprendimiento de retina.
o Bacilus y gram negativos
o Heridas mayores a 4 mm
o Retención de CEIO y material orgánico
MO Bacterias 84%
Gram positivos: 51%
Gram negativos: 33%
- Estafilococo epidermis
- Bacilus cereus
- Estreptococos (niños)
HONGOS 16%
- Síntomas entre 1 y 5 semanas post trauma: promedio 2,8 semanas
- Progresión lenta de la inflamación intraocular
- Presencia de masa inflamatoria en cámara anterior o cavidad vitrea, tipo pelusa, bolas de nieve o collar de perlas
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO INTRAVITREO Y SISTEMICO
o Tratamiento IV:
- Anfotericina 5-10 ug/0.1 ml
- Voriconazol 50 ug/0.1 ml
o Tratamiento sistemático
- Anfotericina 1 mg/kg EV
- Voriconazol 200 mgc/12h oral
ROL VITRECTOMÍA
o Remueve una parte importante de inoculo infeccioso y toxinas
o Limpia la cavidad de membranas
o Elimina el andamiaje vitreo y libera tracciones que pueden provocar desprendimiento de retina.
o Complicaciones: Desprendimiento de retina y hemorragia vitrea
o No todo paciente requiere ATB IV y vitrectomía, de acuerdo a análisis retrospectivos, algunos casos evolucionan
bien sin vitrectomía.
o Endoftalmitis + CEIO = VPP
o Endoftalmitis fúngica = VPP
TÉCNICA DE VITRECTOMÍA
o Recordar que la retina inflamada es friable
o Con o sin remoción de hialoides posterior dependerá del grado de adherencia y habilidad del cirujano.
o Lo ideal es lograr la mayor VPP posible para liberar tracción y maximizar la extracción de microbios.
o Es posible hacer VPP secuencial: inicialmente CORE y luego continuar en 3-4 días EN
o En un estudio prospectivo, la tasa de desprendimiento de retina pos VPP solo CORE fue de 33%
