Fisiología de la visión y patologías asociadas a la retina

Question 1

Tipos de células presentes en la retina

Answer 1

• Fotorreceptores; las más conocidas.
• Células ganglionares; llevan la información al nervio óptico
• Células bipolares
• Células amacrinas
• Células horizontales

Question 2

La zona central de la retina, delgada y avascular, recibe el nombre de:

Answer 2

zona avascular foveal (FAZ)

Está irrigada SOLO POR LA COROIDES (capa coriocapilar
interna),

a diferencia del resto de la retina, donde en sus
2/3 anteriores, es irrigada por la arteria central de la
retina.

Question 3

La zona mas interna de la retina…

Answer 3

Contacta con la hialoides posterior (capa cortical del humor vítreo posterior)

Question 4

Capas de la retina (de interior a exterior)

Answer 4

1. Membrana limitante interna
2. Fibras axonales de las neuronas ganglionares
3. Células ganglionares
4. Capa plexiforme interna
5. Capa nuclear interna: se puede observar una condensación nuclear de células intermedias, siendo las más
   importante las células de Müller
6. Capa plexiforme externa
7. Capa nuclear externa : acúmulo de núcleos de células fotorreceptoras
8. Capa limitante externa
9. Fotorreceptores: estrato de los discos de los fotorreceptores

10 Epitelio pigmentario: se entrelaza, por un lado, con los discos de los fotorreceptores a
través de seudópodos, y por el otro, adherido fuertemente a la MEMBRANA DE BRUCH (capa más interna de la coroides).
En esta zona existe una actividad energética y metabólica muy alta.

Question 5

Estratos de la retina

Answer 5

• ESTRATO NEUROEPITELIAL: es el más externo y está conformado por los fotorreceptores y el epitelio pigmentario (conos y bastones).
• ESTRARO GANGLIONAR DE LA RETINA.
• ESTRATO GANGLIONAR DEL NERVIO ÓPTICO, más interno. Todas las células del estrato ganglionar terminan en el nervio óptico.

Question 6

Acerca de la tomografía de coherencia óptica (OCT) Time domain

Answer 6

corresponde a una de las primeras tomografías
oculares que existieron y permite diferenciar las distintas capas de
la retina mencionadas anteriormente.

Question 7

Acerca del SPECTRAL DOMAIN OCT

Answer 7

Corresponde a una tecnología más nueva, con
mejor resolución respecto a la anterior. Al
eliminar el color de la imagen obtenida por
tomografía de dominio espectral, se pueden
observar los diferentes estratos casi como si
fuera un corte histológico sin tener que realizar
una biopsia de retina

Question 8

Acerca de las células fotorreceptoras

Answer 8

Existen 2 tipos de células fotorreceptora:

• Bastones
• Conos

Además del núcleo, se observa la zona de los discos membranosos que contienen la opsina y pigmentos que participan en el ciclo visual.

Question 9

CICLO VISUAL

Answer 9

es importante destacar un cofactor de las enzimas que aquí participan, llamado VITAMINA A (betacaroteno), es un elemento clave en el ciclo visual dado que permite la producción del retinol
y cuyo pigmento final es el 11-cis-retinal.

Question 10

Las deficiencias de vitamina A se manifiestan con…

Answer 10

NICTALOPÍA

Question 11

Entre el EPR y los fotorreceptores

Answer 11

Existe una conexión anatómica, pero también funcional. Su principal función es regenerar el pigmento

Question 12

Al incidir la luz en los fotorreceptores…

Answer 12

los fotopigmentos pasan de 11-cis-retinal a
11-trans-retinal, para luego viajar como
retinol a través de un transportador
(IRBP) hacia el epitelio pigmentario y
finalmente reconstituirse como 11-cis-
retinal (pigmento activo, sensible a la
luz).

Question 13

Las células de Muller podrían…

Answer 13

actuar ayudando a reconstituir
el pigmento de manera más rápida, a
través de una vía no clásica.

Question 14

Los discos de los fotorreceptores corresponden a…

Answer 14

membranas que su interior contienen opsina (rodopsina) que será estimulada por la luz y generará una cascada de reacciones que permitirán la formación de GMPc.

Question 15

Basalmente, los fotorreceptores se encuentran…

Answer 15

DESPOLARIZADOS. Es la hiperpolarización o cierre de los canales CNG lo que emite señal

Question 16

La RODOPSINA está constituida por…

Answer 16

OPSINA más 11-cis-retinal. Una de las proteínas más estudiadas de la farmacología

Question 17

MUTACIONES GENÉTICAS…

Answer 17

Una de las más conocida o comunes es la retinitis pigmentosa, que puede ser autosómica dominante (AD), autosómica recesiva (AR; la más frecuente) o incluso, ligada a X.

Question 18

Acerca de la RETINOPATÍA DIABÉTICA…

Answer 18

Corresponde a una complicación producto de
la alteración o daño de las células de Müller, lo
que genera una disminución de la masa celular y por consiguiente un aumento del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Question 19

Tipos de DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Answer 19

1. Regamtógeno: incluido en GES, por lo que existen tiempos en que se deben cumplir las garantías (ej. Cirugía).
2. Traccional: en diabetes prematuros muy severos, retinopatía diabética y algunas lesiones proliferativas.
3. Exudativo: relacionado a inflamación (ej. uveítis).

Question 20

CONCEPTOS GENERALES DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Answer 20

• Es muy difícil de evaluar en APS
  con el oftalmoscopio directo, por lo que el principal objetivo aquí es la evaluación de la papila (nervio óptico).
• Cuando la evaluación la hace un especialista, puede realizar una oftalmoscopía indirecta, lo que permite identificar una serie de alteraciones predisponentes para el desprendimiento de retina.

Question 21

Hallazgos oftalmoscopía indirecta (alteraciones predisponentes)

Answer 21

• Desgarro en herradura (lo más frecuente).
• Agujero atrófico que, en general, no
  es considerado factor de riesgo para desprendimiento de retina.
• diálisis retinal, no corresponde a un desgarro
  propiamente tal, sino más bien un levantamiento de la
  base de la retina en su adherencia a la ora serrata o término de la retina.
• Degeneración en enrejado, donde se generan agujeros.
• Corresponde al agujero macular, zona donde rara vez se generan desprendimientos de retina.

Question 22

FISIOPATOLOGÍA DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Answer 22

• Tiene que ver con el desprendimiento del vítreo posterior y que se produce normalmente con la edad, sobre los 60 años (en especial desde los 65).
• Esto sucede ya que la hialoides posterior está fuertemente adherida al nervio
  óptico, a los vasos sanguíneos (arcada de los vasos sanguíneos) y la base vítrea
  (franja de unión de 3 a 4 mm de ancho en la zona más externa del vítreo en que se
  une a la membrana hialoidea, es una zona de adherencia vítreoretinal muy fuerte).

Question 23

En el desprendimiento de retina por trauma ocular, es PATOGNOMÓNICO…

Answer 23

El desprendimiento de base vítrea, que podría arrastrar la base de la retina en su adherencia con la ora serrata y generar una diálisis.

Question 24

Las fotopsias del desprendimiento de retina se producen por

Answer 24

La tracción. Importante diferenciar de migraña con aura

Question 25

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO DE DESGARROS Y AGUJEROS DE RETINA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS

Answer 25

• Desgarros en herradura –> casi siempre
• Diálisis –> casi siempre
• Agujero operculado –> a veces
• Agujero atrófico –> rara vez
• Degeneraciones Lattice sin desgarro en herradura –> rara vez

Question 26

El desagrro en herradura y la diálisis de la retina…

Answer 26

son lo que generan más
sintomatología y, por lo
tanto, las lesiones que
requieren tratamiento.

Question 27

Acerca de los agujeros operculados:

Answer 27

Se sale un trozo circular de retina y se va hacia el vítreo, dejando así un opérculo “nadando” en el vítreo y dejando el agujero en la retina sin tracción, por lo que no tienen mucha tendencia a generar desprendimiento
de retina, aunque puede ocurrir en algunas situaciones.

Question 28

Acerca de los Agujeros atróficos

Answer 28

La atrofia produce una cicatriz (sello) que impide la entrada de fluidos desde el humor vítreo bajo
la retina, por lo que es muy raro que produzcan desprendimiento de retina.

Question 29

Acerca de degeneraciones Lattice:

Answer 29

No suelen ser sintomáticas, aunque producen desprendimiento de retina.

Question 30

Existe la posibilidad de que el desagrro…

Answer 30

• comprometa un vaso sanguíneo,
  permitiendo que se generen entopsias (por pequeñas manchas de sangre) y, en
  ocasiones, hemorragia vítrea.
• Esto suele asociarse a fotopsias y debe ser estudiado por especialista.

Question 31

Una vez que se produce el regma…

Answer 31

comienza a entrar líquido desde el humor vítreo y se separa el epitelio pigmentario de la MEMBRANA DE BRUCH. Originalmente es un
espacio virtual que comienza a ser real al llenarse de líquido, quedando la retina
rápidamente fuera de funcionamiento.

Question 32

Inicialmente sólo entra líquido desde el humor vítreo, pero luego
ocurre la salida de pigmentos en sentido contrario, que decantan
y generan la…

Answer 32

activación de fibroblastos y finalmente se “arruga”
la retina volviéndose más complejo de retirar y reparar.

Question 33

El desprendimiento de retina REGMATÓGENO es…

Answer 33

Una URGENCIA (derivación en 24 a 72 horas), y los plazos estipulados en el GES.

Question 34

En la OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA se presenta…

Answer 34

MANCHA ROJO CEREZA, determinada por la irrigación de la coroides

Question 35

En OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

Answer 35

El paciente tiene muy mal pronóstico visual, y puede terminar
con otras complicaciones, como:

• Glaucoma neovascular coroideo
• Glaucoma neovascular propiamente tal

Question 36

La ARTERIA CILIORETINAL corresponde a…

Answer 36

Una variante anatómica, presente en el 20% de la población, y proviene de las arterias coroideas cortas.

Se observa como una franja anaranjada que todavia tiene irrigación

La presencia de esta variante anatómica podria llegar a salvar la AV de un paciente, dado que determina que el paciente pudiese quedar con visión util frente a una oclusión de la arteria central de la retina.

Question 37

En la OCLUSIÓN VENOSA RETINAL…

Answer 37

Las HEMORRAGIAS EN LLAMARADA son características, no siempre hay edema de disco.

En OCT –> edema macular secundario

oclusiones venosas ISQUÉMICAS –> muy mal pronóstico visual

Oclusiones venosas NO ISQUÉMICAS –> algunos pacientes recuperan visión después de este evento.

Question 38

En oclusión de vena central de retina…

Answer 38

Puede haber 4 cuadrantes comprometidos con hemorragia en llamarada. Además, habitualmente se presenta este tipo de oclusiones con EDEMA DE DISCO ÓPTICO y, casi siempre siempre con EDEMA MACULAR CENTRAL

Question 39

FACTORES DE RIESGO OCLUSIONES VASCULARES

Answer 39

• Diabetes (más importante)
• HTA, principalmente en mayores de 50 años.
• Dislipidemia (hipercolesterolemia), principalmente en menores de 50 años.
• Hipertensión ocular o glaucoma
• Antecedentes de trombofilia:
  ▪ Síndrome anticuerpo antifosfolípidos, hiperhomocisteinemia
  ▪ Factor V Leiden, déficit de proteína C, S y Antitrombina 3
  ▪ Raras: Anticonceptivos orales (ACO)
• Otras enfermedades (menos frecuentes):
  ▪ Inflamatorias asociadas a vasculitis retinal, como Behcet, poliarteritis nodosa, sarcoidosis, Weneger.
  ▪ Enfermedad renal crónica y causas secundarias de HTA y diabetes, tales como acromegalia y Cushing.
  ▪ Hipotiroidismo como causa secundaria de hipercolesterolemia.

Question 40

Consideraciones sobre factores de riesgo

Answer 40

• En pacientes muy jóvenes (<50) se debe descartar principalmente dislipidemia
• En pacientes mayores de 65 años fundamentalmente diabetes e HTA.

Question 41

TRATAMIENTO OCLUSIÓN VASCULAR

Answer 41

diferentes ensayos clínicos aleatorizados midieron los cambios en la visión en pacientes con edema macular causado por una oclusión de rama de vena retiniana, luego
de administrar diferentes tratamientos.

Los mejores resultados se logran con:
- Ozurdex
- Ranibizumab
- Aflibercept.

Este último es el tratamiento del edema
macular; fundamentalmente al disminuir el edema macular, mejora la visión.

Question 42

Acerca de la DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)

Answer 42

Corresponde a un trastorno que AFECTA A LA MEMBRANA DE BRUCH, que es el estrato que se encuentra entre el epitelio pigmentario y la coriocapilar.

Esta membrana se engruesa, por lo que la difusión de nutrientes desde la coroides hacia la retina se ve afectada. Esto finalmente desemboca en una atrofia.

Question 43

CLÍNICA DMAE

Answer 43

En la clínica se pueden observar desde pequeñas drusas hasta grandes drusas confluentes.

Estos acúmulos terminan generando como evolución natural una ATROFIA DE LA MÁCULA, especialmente a nivel de la retina neurosensorial, es decir, el epitelio pigmentario y los estratos de los fotorreceptores. Por lo tanto, la AV DISMINUYE DE FORMA SEVERA.

Question 44

Hay un grupo de pacientes con DMAE que se presenta con disminución aguda de visión, asociado a…

Answer 44

METAMORFOPSIA, y que se debe a una invasión de la coroides de neovasos.

Los cambios degenerativos en
la membrana de Bruch proporcionan un entorno proangiogénico que puede estimular el desarrollo de neovascularización en la coriocapilar y perforar la
membrana, penetrando hasta la retina.

Estos nuevos vasos, que van acompañados de fibroblastos, pueden tener fugas, generar líquido, edema macular y hemorragia, alterando la arquitectura normal del
complejo epitelio pigmentario – fotorreceptor con un complejo fibrovascular degenerado que finalmente produce una cicatriz.

Question 45

COMPLICACIÓN DE DMAE

Answer 45

Membrana neovascular coroidea

Si esto no se trata termina generando una cicatriz, y un gran espacio entre la retina y la coroides y, por lo tanto, finalmente
toda esa zona de la mácula termina atrofiándose y muriendo.

La agudeza visual queda dañada de forma severa e irreversible.

Question 46

Cambios tardíos de una complicación de DMAE…

Answer 46

Fase húmeda

Los pacientes no quedan con ceguera total, que es un aspecto que les
preocupa mucho, porque todo el campo visual se encuentra indemne,
lo único que queda dañado es el centro -la mácula-. Lo que se daña es la
agudeza visual, pero no el campo visual.

Question 47

Con respecto a los antiangiogénicos…

Answer 47

Terapia de DMAE –> enorme mejoría del pronóstico de esta patología, pero muchos de ellos requieren muchas inyecciones de
antiangiogénicos en el tiempo.