Trauma e Queimadura Flashcards
Na impossibilidade de IOT, quando a traqueostomia é preferível em detrimento da cricotireoidostomia?
Menores de 12 anos.
Fratura de laringe.
Qual a faixa etária em que o trauma é a principal causa de óbito?
1 a 40 anos.
Também considerado a maior causa de anos potenciais de vida perdidos.
Quais as situações em que, mesmo com fonação, o paciente provavelmente evoluirá com obstrução e via aérea?
- Trauma penetrante em pescoço com hematoma em expansão.
- Evidência de lesão química ou térmica na boca, narinas ou hipofaringe.
- Enfisema subcutâneo extenso no pescoço.
- Trauma maxilofacial completo.
- Sangramento ativo de via aérea.
Paciente politraumatizado com cianose, cornagem ou esforço respiratório. O que fazer?
Laringoscopia direta para aspiração de secreção e remoção de corpos estranhos.
Quais as principais indicações de acesso artificial à via aérea?
- Apneia.
- Incapacidade de manutenção da via aérea devido à queda do nível de consciência.
- Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico,
- Comprometimento iminente de vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes).
- TCE grave com Glasgow ≤ 8.
- Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
Qual o método de escolha para acessar a via aérea?
IOT.
O que é a manobra de Sellick?
Compressão da cartilagem cricoide durante a intubação de modo a fechar o esôfago e diminuir a chance de aspiração.
Em quais situações uma intubação nasotraqueal é contraindicada?
Exige paciente alerta e colaborativo.
Contraindicada em paciente em apneia ou com trauma de face.
Quando não devemos realizar IOT?
Qual a melhor opção nesses casos?
- Trauma maxilofacial extenso.
- Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço.
- Incapacidade de visualização de cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema de via aérea.
- Laceração aberta da laringe ou traqueia.
Opção;
- Cricotireoidostomia cirúrgica.
- Se necessidade imediata: crico por punção (ex: apneia).
Qual o tempo máximo de uso de uma crico por punção e por quê?
30-45min, devido à retenção de gás carbônico.
Não é via aérea artificial definitiva!
Por que evitar cricotireoidosmia em menores de 12 anos?
Risco alto de estenose subglótica.
Quais as três indicações de traqueostomia de urgência?
- Fratura de laringe.
- Menores de 12 anos.
- Lacerações abertas do pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traqueia (*mesmo nesse caso pode tentar IOT, segundo ATLS e Sabiston mais atuais).
Quando suspeitar de fratura de laringe?
Rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpada.
A crico por punção também precisa ser evitada em crianças <12 anos?
Não.
Apenas a cirúrgica.
Quanto de oxigênio suplementar um paciente vítima de trauma deve receber?
11 L/min.
Qual a primeira medida do C do ABCDE?
Compressão de feridas sangrantes.
Uma PAS menor do que quanto é considerada hipotensão por choque hipovolêmico?
<90mmHg.
Estimativa de perda volêmica.
I: até 750mL (15%), FC normal, dar cristaloide.
II: 750-1500mL (15-30%), dar cristaloide.
* I e II NÃO tem hipotensão!
III: 1500-2000mL (30-40%), dar sangue e cristaloide.
IV: >2000mL (>40%), FC>140bpm, dar sangue e cristaloide.
* III e IV TEM hipotensão!
Quais as veias preferidas para acesso venoso no trauma?
Pegar dois acessos venosos calibrosos.
Veias periféricas do dorso das mãos ou da face anterior do antebraço.
Qual a primeira opção para acesso em menores de 6 anos quando o acesso periférico não for possível?
Intraósseo.
O que fazer em suspeita de fratura pélvica?
Roupa pneumática anti-choque, ou dispositivos de estabilização pélvica, ou amarrar lençol na pelve, fixação externa.
Até quanto deve-se elevar a PA em pacientes hipotensos com reposição de volume? Qual a solução usada? Quanto dar inicialmente em geral?
Até 100mmHg.
Cristaloide ou Ringer Lactato (preferencial).
Bolus de 1-2L para adultos e 20mL/kg em crianças.
Paciente grau III ou IV: transfusão de sangue também de imediato.
Como avaliar a infusão inicial de líquidos?
Diurese.
Realizar sondagem vesical.
Mínimo:
Adultos: 0,5mL/Kg/h
Crianças: 1mL/kg/h
<1 ano: 2mL/kg/h
Qual o cálculo da PAS em crianças?
70mmHg+dobro da idade.
Como realizar a avaliação D do ABCDE?
Glasgow, avaliação pupilar, observação de movimentos ativos de extremidades.
Quando suspeitar de lesão uretral? Qual a conduta?
- Sangue no meato uretral.
- Equimose perineal.
- Sangue no saco escrotal.
- Próstata flutuante / cefálica ao TR.
- Fratura de pelve.
Conduta: uretrocistografia retrógrada.
Quando realizar toracotomia de reanimação?
Paciente em AESP + lesão PENETRANTE no tórax + sinais de vida (reatividade pupilar, movimentos de extremidades, atividade elétrica organizada no ECG).
Quais as principais indicações de toracotomia em trauma de tórax?
- Hemotórax maciço > drenagem imediata de 1500mL (ou 1/3 da volemia) pelo dreno tubular de toracostomia ou saída de >200-300mL/h durante mais de 2-4h após a drenagem inicial.
- Hemotórax coagulado, retido (geralmente há falha da toracostomia mesmo após colocação de um segundo dreno).
- Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.
- Feridas na caixa torácica de grandes dimensões.
- Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica.
- Lesões traqueobrônquicas extensas.
- Evidência de lesão esofagiana.
Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
Ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares.
Como se faz o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?
Qual a conduta imediata e a definitiva?
- Clínico!
- Imediato: toracocentese de alívio com Jelco 14 ou 16 no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular.
- Definitivo: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água (fechada), entre o 5º-6º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média.
Do que suspeitar em caso de pneumotórax hipertensivo que se mantém hipertensivo mesmo após drenagem? Qual a conduta?
Lesão de via aérea calibrosa (fístula broncopleural).
Conduta: toracotomia.
Qual o tratamento imediato e definitivo do pneumotórax aberto?
- Imediato: curativo oclusivo triangular fixado em apenas três de seus lados (“curativo em 3 pontas”).
- Definitivo: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água (fechada), entre o 5º-6º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média.
Defina tórax instável. Como tratar?
Presença de duas ou mais fraturas em duas ou mais costelas consecutivas => respiração paradoxal. Associação frequente com contusão pulmonar.
Tratamento: suporte => ANALGESIA, oxigênio, reposição cautelosa de volume, VM casos graves.
Quando a conduta em caso de pneumotórax é conservadora?
<1/3 do pulmão.
Qual a lesão mais comum nos traumas torácicos fechados?
Fratura costal.
Tríade de Beck.
Turgência jugular, hipofonese de bulhas, hipotensão arterial.
Tamponamento cardíaco!
Tratamento imediato e definitivo do tamponamento cardíaco?
- Imediato: pericardiocentese subxifoidiana (retirar ~20mL).
- Definitiva: toracotomia para reparo da lesão cardíaca.
- câmara mais acometida: VD.
Qual o quadro clínico de uma contusão miocárdica?
Hipotensão arterial com aumento da PVC, alterações ECG, alterações da motilidade miocárdica ao eco.
Diagnóstico: clínica + eco + ECG.
TTo: suporte com monitorização eletrocardiográfica.
Quais os locais mais frequentes de ruptura de aorta torácica?
- Aorta descendente após a emergência da subclávia E (parte fixada pelo ligamento arterioso -> lesão por desaceleração).
- Aorta ascendente, próximo à valva aórtica (esterno fraturado -> lesa o vaso)
Quais os sinais radiológicos que nos fazem suspeitar de lesão de aorta? Quais os exames para diagnóstico? E o tratamento?
- Mediastino alargado >8cm (principal).
- Perda do contorno aórtico (mais confiável).
outros vários…
Exames:
- AngioTC de tórax ou EcoTE confirmam diagnóstico.
- Padrão-ouro: aortografia.
Tratamento:
Reparo cirúrgico do segmento acometido assim que possível, com substituição por um prótese.
- Obs: paciente com trauma de aorta e hipotensão refratária -> hipotensão por outras causas!
Qual o tratamento para trauma de diafragma?
Laparotomia com redução da hérnia, seguida de rafia do diafragma.
Quando suspeitar de ruptura de esôfago? Qual o tratamento?
Quadro inicial de mediastinite.
- Presença de pneumotórax ou hemotórax à E sem fraturas de arcos costais.
- Trauma fechado da região epigástrica ou porção inferior do esterno, com sintomas desproporcionais à lesão.
- Drenagem torácica com conteúdo intestinal/gástrico.
- Ar no mediastino.
Tto: drenagem do espaço pleural e do mediastino, com reparo primário da lesão, seguido de tamponamento da linha de sutura.
Quando indicar laparotomia no trauma penetrante de abdome? E no trauma contuso?
- Penetrante: evisceração, irritação peritoneal ou choque.
- Contuso: irritação peritoneal.
Qual o órgão mais envolvido na lesão por arma de fogo e arma branca no trauma abdominal? E no trauma contuso?
- PAF: intestino delgado.
- Branca: fígado.
- Contuso: baço.
Quando o paciente é encaminhado imediatamente para laparotomia no trauma abdominal?
Lesão por arma de fogo.
Na lesão por arma branca em que o abdome não é cirúrgico, qual a conduta?
Depende da localização.
- Lesão anterior ou lateral -> exploração digital da ferida.
- Negativa: alta.
- Positiva ou duvidosa: observar 24h com exame físico e Hb 8/8h, se ficar bem é alta. Se abdome tornar-se cirúrgico ou choque é laparotomia. Se leucocitose ou queda Hb > 3g/dL considerar TC/LPD.
- Lesão dorsal ou flanco ->TC de abdome com triplo contraste (oral, retal, venoso) e indicar cirurgia se lesão de estrutura retroperitoneal.
Quando indicar laparoscopia no trauma de abdome?
Ferida tangencial por arma de fogo em flanco com TC inconclusiva, na presença de estabilidade hemodinâmica!
Quando está indicado o LPD ou o FAST?
Trauma abdominal fechado, com instabilidade hemodinâmica, mas exame físico não confiável.
LPD positivo se:
- Retorno de 10mL de sangue ou conteúdo gastrointestinal.
- Hemácias >100.000
- Leucócitos >500
- Amilase > 17,5
- Bile ou fibras alimentares
- Gram +
Quais os espaços avaliados pelo FAST?
Hepatorrenal (Morrison), esplenorrenal, pelve, pericárdio.
Detecta coleções >250mL.
No trauma abdominal fechado. Em pacientes instáveis hemodinamicamente e FAST ou LPD positivos, qual a conduta? E nos estáveis hemodinamicamente?
- Instáveis e LPD/FAST +: laparotomia.
- Estáveis: TC abdome com contraste oral e venoso.
No trauma hepático com TC demonstrando extravasamento de contraste, como proceder?
- Contraste extravasa para cavidade peritoneal: laparotomia.
- Hemoperitôneo e contraste extravasa para o parênquima hepático: tentar primeiro embolização por angiografia, se não funcionar laparotomia.
- Sem hemoperitôneo e contraste extravasa para o parênquima hepático: angiografia com embolização.
O que é a manobra de Pringle?
Clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, A. hepática e veia porta). Se o sangramento persistem, ele é proveniente de ramos do segmento retro-hepático da veia cava inferior ou da veia hepática.
Qual a conduta na lesão de vias biliares extra-hepáticas?
- Lesões pequenas (<50% do ducto): reparo primário com colocação de dreno em T (tipo Kehr).
- Perda importante do tecido ductal: coledocojejunostomia em Y de roux.
Complicação: estenose biliar tardia.
Quais graus de trauma hepático indicam cirurgia?
Lesões grau VI (lesões vasculares justa-hepáticas | avulsão hepática).
As demais, na presença de estabilidade hemodinâmica, podem ter conduta conservadora.
Quais graus de lesão do baço indicam conduta cirúrgica?
- Graus I a III estáveis hemodinamicamente: tto clínico.
- IV e V: tto cirúrgico (esplenectomia parcial | total se: lesão hilar, pulverização parênquima, lesão grau II ou maior com múltiplas lesões intra-abdominais).
Paciente estável hemodinamicamente, com sagramento ativo na TC, grau III e IV, com parênquima esplênico ainda viável -> arteriografia.
Imagem em “empilhamento de moedas” ou “moela em espiral” no trauma de abdome fechado. No que pensar?
Hematoma duodenal -> TTo conservador!
Obs:
Laceração duodenal: retropneumoperitônio, dor lombar em flancos, irradiada para o escroto, crepitação ao toque retal, hiperamilasemia -> TTo cirúrgico!
Trauma pancreático. Conduta?
- Hematoma: observação.
- Laceração sem lesão ductal: observação ou desbridamento.
- Laceração com lesão ductal: ressecção corpo-caudal e drenagem ou duodenopancreatectomia se envolver a cabeça do pâncreas.
Sinal do cinto de segurança ou presença de fratura por distração na coluna lombar (fratura de Chance). Qual órgão tem alta chance de ter sido lesionado?
Intestino delgado.
TTo:
- Hematomas: explorar.
- Lacerações pequenas: rafia simples.
- Trauma extenso, ou lesão >50% circunferência da alça: ressecção.
Quando é possível realizar apenas rafia primária em casos de trauma colorretal?
Operação dentro das primeiras 4-6h.
Estabilidade hemodinâmica.
Ausência de lesão vascular colônica.
Necessidade de menos de 6 UI de CHAD.
Como tratar o trauma ureteral?
- Lesão terço proximal e médio: anastomose primária, com ressecção do segmento afetado.
- Lesão terço inferior: reimplante do ureter na parede posterior da bexiga, que é elevada até a altura do defeito e fixada no psoas (Psoas Hitch).
Quais as manifestações mais frequentes do trauma vesical? Como investigar? Quais as imagens características? Como tratar?
- Dor suprapúbica, incapacidade de urinar, hematúria.
- Cistografia retrógrada.
- Extravasamento do contraste da bexiga:
- intraperitonial: imagem em “orelhas de cachorro” -> laparotomia + rafia primária da bexiga.
- extraperitonial: imagem em “lágrima” ou “chama de vela” (contraste espremido no espaço pré-vesical) -> tratamento conservador com descompressão da bexiga por cateter Foley por 2 semanas.
Trauma uretral posterior x anterior.
- Posterior: acima do diafragma urogenital, acomete uretra membranosa e prostática. Associadas a trauma de grande impacto, fratura pélvica.
- TTo: fechado realinhamento ou cistostomia suprapúbica | aberto: realinhamento.
- Anterior: abaixo do diafragma urogenital, acomete uretra peniana, bulbar e fossa navicular. Associadas a trauma contuso, fratura peniana, trauma a cavaleiro, lesões iatrogênicas.
- TTo: fechado cistostomia suprapúbica | aberto ou fratura de pênis: correção cirúrgica.
Diagnóstico: uretrografia retrógrada.
Como tratar os casos de hematoma retroperitoneal?
- Trauma penetrante: SEMPRE devem ser explorados cirurgicamente.
- Fechado:
- Zona I: explorar cirurgicamente (região central, onda estão aorta, VCI, raiz do mesentério, duodeno e pâncreas).
- Zona II (rins, vasos renais, cólons ascendente e descendente): conservadora, exceto se hematoma em expansão ou sangramento ativo.
- Zona III (região pélvica retroperitonial e seus vasos): idem zona II.
Manobra de Mattox, Cattel e Kocher.
- Mattox: acesso ao retroperitônio à E com deslocamento das vísceras para D.
- Cattel: acesso ao retroperitônio à D com deslocamento das vísceras para E.
- Kocher: mobilização do duodeno das aderências retroperitoniais.
Qual a PIA normal?
Qual a escala de HIA?
Quando indicar peritoniostomia (bolsa de Bogotá)?
PIA normal: 5-7mmHg.
HIA:
- Grau I: 12-15 mmHg.
- Grau II: 16-20 mmHg.
- Grau III: 21-25 mmHg.
- Grau IV: >25mmHg.
Sd compartimental: PIA > 20 mmHg associado a uma nova disfunção ou falha orgânica.
Grau I e II: medidas clínicas (SNG, sonda retal, enemas, sedação, paracentese SN, drenagem de coleções, reposição volêmica cautelosa).
SCA com HIA Grau III: medidas clínicas, se não funcionar -> cx descompressiva.
SCA com HIA IV: cx descompressiva.
Highlights trauma cervical.
Sintomáticos sempre explorar cirurgicamente.
Assintomáticos + trauma fechado podem ser acompanhados com TC pescoço e doppler de carótidas.
Quando ferida não atinge platisma, não há necessidade de investigação.
Trauma penetrante zona I e III com indicação cirúrgica -> realizar angiografia pré-op se estável hemodinamicamente.
Lesões >12h de evolução, considerar que há infecção no mediastino e indicar esofagostomia e ATB sistêmica.
Classificação de Le Fort para trauma de face.
I: disjunção dentoalveolar.
II: disjunção nasofaríngea.
III: disjunção craniofacial.
Gravidade do TCE conforme o Glasgow.
- Leve: ≥ 13.
- Moderado: entre 9-12.
- Grave: ≤ 8.
Causa mais comum de TCE?
Traumas relacionados ao transporte (acidentes de moto, veículos e atropelamento).
Sinais de fratura de base do crânio.
Rinorreia, otorreia, hemotímpano.
Disfunção VII e VIII pares cranianos, anosmia.
Equimoses periorbital (sinal do guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle).
TTo fístula liquórica: elevação da cabeceira por vários dias associada ou não a uma drenagem lombar por cateter.
Hematoma epidural. Disserte.
Localizam-se entre a dura-máter e o crânio.
Tipicamente tem forma BICONVEXA à TC.
Causa mais comum é a lesão de A. meníngea média, na região temporal ou temporoparietal.
INTERVALO LÚCIDO.
Indicações de tto cirúrgico: hematoma com volume ≥ 30mL, espessura ≥ 15mm e/ou desvio da linha média ≥ 5mm, além de coma, déficit neurológico focal ou anisocoria.
Hematoma subdural. Disserte.
Secundários à dilaceração de pequenas veia (veias ponte) entre a dura-máter e a aracnoide.
Tipicamente localizados na região frontotemporoparietal.
TC com imagem que acompanha a curvatura da calota craniana - “imagem em crescente”.
Maior risco em alcoólatras, idosos (atrofia) e usuários de anticoagulantes.
Indicações de tto cirúrgico: hematoma ≥ 10mm de espessura ou desvio da linha média ≥ 5mm, sinais de herniação cerebral, anisocoria, deterioração neurológica.
Tríade de Cushing:
Hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória.
HIC grave!
Concussão x Lesão axonal difusa.
Ambas atribuídas à desaceleração súbita dentro do crânio.
- Concussão: distúrbio neurológico temporário, perda da consciência < 6h e amnésia retrógrada ou anterógrada.
- LAD: maior com distúrbio neurológico definitivo, perda de consciência > 6h.
Quando solicitar TC no TCE?
Todo paciente com história de alteração no nível de consciência, amnésia, cefaleia progressiva, vômitos, convulsões, suspeita de fratura de crânio ou face, ou TCE moderado/grave.
