Oncogineco Flashcards
Estadiamento do Ca colo do útero
Estágio O - in situ
Estágio I: restrito ao colo uterino.
- IA: invasão do estroma limitada à 5mm de profundidade e 7mm de extensão.
- IA1: invasão até 3mm de profundidade.
- IA2: invasão 3-5mm de profundidade;
- IB: tumores pré-clínicos maiores que IA ou tumor clinicamente visível limitado ao colo uterino.
- IB1: lesões de até 4cm.
- IB2: lesões > 4cm.
Estágio II: acomete vagina, mas não seu terço inferior.
- IIA: invasão da vagina sem comprometer seu terço inferior e ausência de comprometimento endometrial.
- IIA1: tumor clinicamente visível ≤ 4cm em seu maior diâmetro.
- IIA2: tumor > 4cm em seu maior diâmetro.
- IIB: acometimento visível do paramétrio, mas sem atingir parede pélvica.
Estágio III: carcinoma atinge parede pélvica, e/ou terço inferior da vagina, e/ou hidronefrose ou rim não funcionante excluída outras causas.
- IIIA: extensão ao terço inferior da vagina, mas não à parede pélvica, se houver comprometimento parametrial. - IIIB: extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante.
Estágio IV: carcinoma estende-se além da pelve verdadeira, ou há acometimento da mucosa da bexiga ou reto.
- IVA: disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga, reto). - IVB: disseminação para órgãos distantes
Modo mais comum de disseminação Ca endométrio
Linfática
Qual o achado colposcópico de maior suspeição de malignidade?
Vasos atípicos
Tratamento Ca colo do útero
Estágio Ia1 (invasão ≤ 3mm)
- Não tem invasão do espaço vascular linfático e:
- quer gestar: conização.
- não quer gestar: histerectomia tipo I.
- Tem invasão do espaço vascular linfático e:
- quer gestar: traquelectomia radical com dissecção dos linfonodos pélvicos.
- não quer gestar: histerectomia tipo II com dissecção dos linfonodos pélvicos.
Estágio Ia2 (invasão 3-5mm)
- quer gestar: traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica.
- não quer gestar: histerectomia tipo II com dissecção de linfonodos pélvicos.
Estágio Ib1 (lesões <4cm)
- > 5mm de invasão e tumor <2cm:
- quer gestar: traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica (se doença de baixo risco e ausência de invasão do espaço vascular linfático)
- não quer: histerectomia tipo III com dissecção dos linfonodos pélvicos.
- > 5mm de invasão e >2cm: histerectomia tipo III com linfadenectomia pélvica.
Estágio Ib2 (lesões >4cm): histerectomia tipo III com linfadenectomia pélvica e aórtica lateral OU quimiorradioterapia primária.
Estágio IIa1 (pegou terço inferior da vagina e tem <4cm): histerectomia tipo III com linfadenectomia pélvica e aórtica lateral OU quimiorradioterapia primária.
IIa2 (pegou terço inferior da vagina e tem >4cm): quimiorradioterapia primária.
Estágio IIb (pegou paramétrio): quimiorradioterapia primária.
Estágio IIIa e IIIb (pegou parede pélvica/hidronefrose/rim não funcionante): quimiorradioterapia primária
Estágio IVa (pegou reto ou bexiga): quimiorradioterapia primária OU exanteração primária.
Estágio IVb (pegou órgãos à distância): quimioterapia primária + radioterapia.
Resultado de AGC (antigo AGUS)
Canal cervical deve ser obrigatoriamente avaliado
Síndrome de Meigs
Fibroma ou tumores de brenner ou krukenberg + ascite + hidrotórax.
tumor de ovário que produz hormônios tiroidianos
struma ovarii
Indicações de abordagem cirúrgica dos tumores ovarianos na pré e pós-menopausa
Pré-menopausa:
- tumores císticos em pré-púberes
- tumores sólidos
- tumores císticos >5cm e persistentes por >6 meses.
- cistos >10cm.
- achados suspeitos de malignidade independente do tamanho do tumor (ex: CA125 > 200, aumento do tamanho, ascite, suspeita de doença metastática, história familiar em parente de primeiro grau, aspecto na USG etc).
Pós-menopausa:
- cistos maiores de >5cm, independente das características ecográficas.
- cisto sintomático.
- CA 125 > 35
- Ascite ou outros sinais clínicos suspeito de doença metastática.
Fatores de risco câncer de ovário
- História familiar positiva
- Fatores genéticos (BRCA1 e BRCA2, sd de Lynch II etc)
- Idade >60 anos
- Menarca precoce e menopausa tardia (controverso)
- Nuliparidade
- Raça branca
- Uso de indutores de ovulação
- Dieta rica em gordura saturada
- Endometriose
- Tabagismo
- Obesidade
Fatores de proteção: amamentação, uso de ACO, ooforectomia profilática, laqueadura tubária.
Critérios de suspeição de malignidade (USG ovário)
- Cistos >8cm
- Cistos com septos espessos, papilas, espessamento de parede, nodularidades, multiloculações, componente sólido.
- Massas sólidas.
Doppler: neovascularização central com baixa resistência (RI<0,4) e IP<1,0.
Marcadores tumorais tumores do ovário
Ca 125 - tumores epiteliais
CEA e CA 19.9 - cistoadenocarcinoma mucinoso
LDH: disgerminoma e tumor de seio endodérmico
HCG: coriocarcinoma e carcinoma embrionário
Alfafeto - tumor de seio endodérmico e carcinoma embrionário
Estradiol - tumor das células da granulosa
Progesterona - tecoma
Testosterona - tumor células de Sertoli e Leydig
Rastreio em Sd Lynch II
A partir dos 30 a 35 anos OU cinco a dez anos antes da idade do primeiro diagnóstico de câncer associado à síndrome em qualquer membro da família.
- Exame pélvico anual.
- Dosagem de CA 125 a cada seis meses ou anual.
- USG TV a cada seis meses ou anual.
Tipos mais frequentes de câncer de ovário
Tumores epiteliais: maior parte dos casos.
- Seroso: 75% dos tumores epiteliais.
- Mucinoso: 20%, pseudomixoma peritoneal
- Endometrioides: 2%
- Células claras: raros, pior prognóstico entre os epiteliais.
Tumores de células germinativas; 20% dos tumores ovarianos, porém apenas 5% dos tumores malignos.
- disgerminona: mais comum maligno entre os de cel. germinativa; meninas jovens.
- Teratoma imaturo/maligno: segundo tipo mais comum de neoplasia maligna de cel. geminativas.
- Tumor de seio endodérmico: terceiro lugar; corpúsculos de shiller-duval; 100% unilaterais.
- Carcinoma embrionário: pseudopuberdade precoce.
- Gonadoblastoma
Tumores dos cordões sexuais/estroma gonadal: 5-8% dos tumores malignos ovarianos.
- Tu tecagranulosa: corpúsculo de carl-exner; puberdade precoce.
- Tecomas e fibromas
- Sertoli-leydig: virilização.
obs: tumor de krukenberg > metástase de tumor primário geralmente estômago, células em anel de sinete.
Vacina HPV
Bivalente (16, 18)
Quadrivalente (6, 11, 16, 18): três doses (0-2m-6m).
AMBAS podem ser administradas até 45 anos.
MS: recomenda duas doses da quadrivalente (0-6m).
Disponibiliza a quadrivalente para meninas entre 9 e 14 anos. E para pacientes soropositivas do sexo feminino de 14 a 26 anos (esquema 0-2m-6m)
2017: meninos entre 11 e 14 anos receberão vacina.
Fatores de risco câncer de colo do útero
- Sexarca precoce
- Parceiro sexual com câncer de pênis ou DST.
- DST’s
- Deficiência de Vitamina A
- TABAGISMO
- Baixa imunidade (ex AIDS)
- Deficiência de alfa1 anti-tripsina
- Baixo nível socioeconômico
- Multiparidade
- Desnutrição
- Má higiene genital
- Exposição à radiação ionizante.
Rastreio ca de colo do útero
MS: Início coleta citopatológico aos 25 anos, para as mulheres que já tiveram atividade sexual, até os 64 anos, e podem ser interrompidos após essa idade quem tiver pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos.
Periodicidade: 3/3 anos após 2 exames negativos com intervalo de 1 ano.
American cancer society: início após 3 anos da primeira atividade sexual, ou em idade ≥ 21 anos. Coleta anual se pela técnica convencional, ou a cada dois anos se citologia em meio líquido.
HIV: citopatológico semestral no primeiro ano após atividade sexual e, se normais, manter seguimento anual. Se CD4<200, manter rastreamento semestral até correção do CD4.
Histerectomia:
- Se por lesões benignas e sem história de lesão de alto grau: não precisa rastrear.
- Se por lesão precursora ou câncer de colo do útero: acompanhar de acordo com lesão tratada.
- Se subtotal: rastreamento normal.
Condutas de acordo com resultado do citopatológico
ASCUS:
- <25 anos: repetir em 3 anos.
- Entre 25 e 29 anos: repetir em 12 meses.
- ≥ 30 anos: repetir em 6 meses.
ASC-H: encaminhar para colposcopia.
AGC: encaminhar para colposcopia com análise do canal endocervical.
Células atípicas de origem indefinida (AOI): colposcopia.
LSIL:
- <25 anos: repetir em 3 anos.
- ≥ 25 anos: repetir em 6 meses.
HSIL: colpo.
Carcinoma escamoso ou adenocarcinoma in situ ou invasor: colpo.
Fatores de risco câncer de endométrio
- Idade > 50 anos
- Raça branca
- Maior nível socioeconômico.
- História familiar positiva
- Síndrome Lynch II
- Passado de anovulação crônica.
- Menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade.
- TRH sem progesterona
- Tamoxifeno
- Obesidade (FATOR DE RISCO MAIS IMPORTANTE) e DM
- Antecedentes de irradiação pélvica
- Colelitíase
Obs: tabagismo é fator de PROTEÇÃO.
outros: ACO, multiparidade, SIU liberador de levonorgestrel, perda de peso, TRH combinada.
Espessura normal endométrio
Pré-menopausa: sem limite máximo (porém avaliar se >8-15mm - controverso)
Pós-menopausa:
- Sem uso de TRH: 4-5mm
- Em uso de TRH: 8mm
Conduta nos casos de espessamento: histeroscopia com biópsia endometrial, ou mesmo curetagem com estudo anatomopatológico.
Indicações de estudo histopatológico do endométrio
Pré-menopausa:
- Obesidade extrema
- Anuvolação crônica
- Sangramento anormal
Pós-menopausa:
- Obesidade extrema
- Hematométrio.
- Piométrio.
- Presença de células endometriais em citologia vaginal.
- Eco endometrial >4-5mm na presença de sangramento.
- Sangramento persistente, mesmo se eco <4-5mm.
- Qualquer sangramento na menopausa (segundo alguns autores).
Conduta nas hiperplasias de endométrio
- Típicas (simples ou complexa): acetato de medroxiprogesterona ou acetato de megestrol, e nova amostra endometrial após 4-6 meses de tratamento.
- histerectomia se pós-menopausa e persistência da lesão ou sangramento após terapia progestínica.
- Atípicas (simples ou complexa): histerectomia total.
- Em mulheres que ainda querem engravidar: acetato de medroxiprogesterona ou acetato de megestrol, e nova biópsia após 3 meses de tratamento. Se persistir lesão > histerectomia.
Estadiamento câncer de endométrio
Estadiamento cirúrgico.
Resumo estadiamento:
Estágio 0 - in situ.
Estágio I - tumor restrito ao útero.
-IA: invade até metade da espessura endometrial.
-IB: invade mais da metade da espessura endometrial.
Estágio II - invade cervical, mas sem extensão além do útero.
Estágio III - extensão local e regional do tumor
-IIIA: invasão até serosa do corpo uterino ou dos anexos.
-IIIB: invasão parametrial ou vaginal.
-IIIC: MTX LFN pélvicos ou para-aórticos
Estágio IV - invade bexiga, ou mucosa intestinal, ou MTX à distância.
- IVA: invade bexiga e/ou mucosa intestinal.
- IVB: MTX à distância.
Tratamento câncer de endométrio
1) Lavado peritoneal.
2) Exploração do abdome e pelve (biópsias e excisão de lesões sugestivas de mtx)
3) Histerectomia total abdominal e salpingo-ooferectomia bilateral.
4) LFN pélvicos e paraaórticos (ressecar se suspeita de invasão, e feita análise histopatológica).
5) Biópsia de LFN retroperitoneais se histologia tumoral agressiva (seroso, epidermoide, cél claras, adenocarcinoma endometrioide G3), ou invasão superior à metade do miométrio, ou extensão istmocervical do tumor, ou >2cm, ou presença de doença extra-uterina.
Radioterapia adjuvante: estágio III.
Quimioterapia sistêmica: estágio IVB.
Estadiamento e tratamento câncer de ovário
Resumindo…
Estágio I: limitado aos ovários
Estágio II: extensão à pelve.
Estágio III: implantes peritoneais além da pelve, e/ou gânglios inguinais, ou retroperitoneais positivos, ou mtx hepáticas superficiais, ou propagação para intestino delgado ou epíplon.
Estágio IV: mtx à distância.
Tratamento
Estágio I bem diferenciado: histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia infra-cólica e citorredução tumoral.
Estágio I pouco diferenciado: igual acima + QMT adjuvante.
Estágio II e III: cirurgia citorredutora + poliquimioterapia.
Estágio IV: cirurgia citorredutora OU poliquimioterapia exclusiva.
Coloração do derrame papilar da mama de acordo com afecções de base
- AFBM: seroesverdeado.
- Galactorreia: leitoso.
- Ectasia ductal: amarelo-esverdeado, espesso.
- Papiloma intraductal: sanguinolento ou serossanguinolento.
- Carcinoma: água de rocha ou sanguinolento.
- Gravidez: sanguinolento.
- Mastites e processos infecciosos: purulento.
Se derrame suspeito: realizar biópsia cirúrgica.
Principais lesões nodulares da mama
- AFBM: pico aos 25-45 anos, lesões císticas.
- Fibroadenoma: 20-35 anos, consistência fibroelástica.
- Papiloma intraductal: 30-50 anos, nódulo subareolar.
- Tumor phyllodes: 30-50 anos, crescimento rápido, grande volume, tendência à recorrência.
- Hamartoma: 30-40 anos, e pós menopausa, macios, semelhantes aos lipomas e fibroadenolipomas.
- Carcinoma: >50 anos, consistência sólida.
Primeiro passo na investigação de nódulos: PAAF.
Aspecto fibroadenoma na USG: sólido, levemente hipoecoico, circunscrito, ovoide, com reforço acústico posterior, MAIS LARGO DO QUE ALTO.
Lesão suspeita USG: heterogênea, margens irregulares, SOMBRA acústica posterior, mais ALTO do que largo.
Classificação BIRADS e conduta.
- Categoria 0: inconclusivo.
Conduta: complementar com outros exames, incidências, etc. - Categoria 1: sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade.
Conduta: repetir exame de acordo com faixa etária, ou prosseguir investigação se ECM alterado. - Categoria 2: achados benignos.
Conduta: repetir exame de acordo com faixa etária.
-Categoria 3: achados provavelmente benignos.
Conduta: controle mamográfico semestral por 3 anos para confirmar estabilidade da lesão. - Categoria 4 e 5: suspeito de malignidade e altamente suspeito de malignidade.
Conduta: estudo histopatológico da lesão. - Categoria 6: achados com malignidade confirmada.
Rastreio câncer de mama
MS/INCA:
- Não fala nada sobre o exame clínico das mamas.
- <50 anos: nada.
- 50-69 anos: MMG de 2/2 anos.
- ≥ 70 anos: nada.
Caderno atenção básica MS:
- 40-49 anos: ECM anual e, se alterado, MMG.
- 50-69 anos: ECM anual e MMG a cada dois anos.
- ≥ 35 anos com risco elevado: ECM e MMG anual.
- Alto risco: história familiar em parente primeiro grau de ca de mama com menos de 50 anos, ou bilateral, ou câncer de ovário, ou ca de mama masculino, ou mulheres com diagnóstico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Rastreamento segundo a American Cancer Society:
- ≥ 45 anos: MMG anual até os 54 anos, e 2/2 anos com ≥ 55 anos (manter anual ad eternum para quem pode).
- Mulheres alto risco: iniciar rastreamento com ≥ 30 anos, com ECM anual, MMG/RNM anual.
- alto risco: mutação BRCA1/2 conhecida, parente de primeiro grau com mutação conhecida, RDT de tórax entre 10-30 anos, síndrome de Li-fraumeni, cowden, bannayan-riley-ruvalcaba, ou parente de primeiro grau com alguma das síndromes descritas.
Tumor benigno mais prevalente da mama
Fibroadenoma
Fatores de risco câncer de mama
- Idade ≥ 40 anos.
- Antecedente pessoal de ca de mama.
- História familiar em parentes de primeiro grau.
- Antecedente pessoal de RDT, ou de outro câncer.
- Lesões histológicas indicadoras de risco*
- Nuliparidade e primiparidade idosa.
- Uso de ACO e TRH (controversos).
- Dieta rica em gordura.
- Uso crônico de bebidas alcoólicas.
- Fatores genéticos (BRCA 1 e 2)
- Doença de Cowden
TABAGISMO e obesidade são CONTROVERSOS.
- Hiperplasia ductal ou lobular atípica, carcinoma ductal in situ, carcinoma lobular in situ (marcador de risco), cicatriz radial, papiloma intraductal sem hiperplasia atípica, adenose esclerosante, fibroadenoma complexo.
Principal via de disseminação do câncer de mama e principal sítio de metástase.
Via Linfática.
Esqueleto (mtx pulmonares, hepáticas e cerebrais também podem ocorrer).
Câncer de mama invasivo mais comum
Carcinoma ductal infiltrante
Estadiamento TNM do câncer de mama
T1: ≤ 2 cm.
T2: >2 cm e ≤ 5 cm.
T3: >5 cm.
T4: qualquer tamanho com extensão para parede torácica ou pele.
N1: LFN axilares homolaterais móveis.
N2: LFN axilares homolaterais fixos ou aderidos, ou LFN mamários internos.
N3: LFN infraclavicular homolateral, ou LFN da mamária interna homolateral.
Obs: comprometimento de m. grande peitoral não caracteriza T4; presença de retração de pele ou papila não interfere no estadiamento; estágio III é doença localmente avançada.
Principal fator de risco para recidiva sistêmica no câncer de mama.
Linfonodos positivos.
Envolvimento de LFN axilares: principal fator prognóstico para risco de recidiva e sobrevida
Obs: quimioterapia - principal responsável por afetar a evolução natural da doença, com melhora da sobrevida.
Quando pode fazer cirurgia conservadora da mama no câncer de mama?
Desejo da paciente e:
- Tumor primário único até 3,5 cm (volume tumoral ≤ 20% do volume total mamário).
- Capacidade de realizar ressecção com margens livres.
- Acesso a radioterapia complementar.
Escápula alada
Lesão do nervo torácico longo ou nervo de Bell, que inerva o músculo serrátil anterior.
Indicações de radioterapia e quimioterapia no câncer de mama
Radioterapia:
- Após cirurgias conservadoras
- Tumores > 4 cm.
- Quatro ou mais LFN axilares acometidos.
Quando indicar QMT adjuvante? (NÃO recebe se já recebeu neoadjuvante, indicada no estágio III)
- tumores > 1 cm
- idade <35 anos.
- tumor pouco diferenciado
- ausência de receptores de estrogênio ou progesterona.
- invasão angiolinfática.
- Expressão do HER-2
Tipo de câncer de vulva mais comum, principal via de disseminação e principal fator prognóstico.
Carcinoma de células escamosas.
Via linfática.
Acometimento linfonodal.
