Ginecologia/obstetrícia Flashcards
1
Q
Critérios de Amsel
A
- 3 dos seguintes:
- Corrimento vaginal branco-acinzentado.
- pH vaginal >4,5
- Presença de clue-cells (células alvo)
- Teste das aminas positivo.
2
Q
Tratamento vaginose bacteriana
A
- Metronidazol 500mg BID por 7 dias.
- Na gravidez: clindamicina 300mg BID 7 dias (no 1ºtri).
- Não tratar parceiro.
Tanto metronidazol quanto clindamicina tem formulações creme.
3
Q
Tratamento candidíase
A
- Miconazol creme 2%, um aplicador à noite, por 7 dias.
- Nistatina 100.000UI, um aplicador à noite, por 14 dias.
Segunda opção:
- Fluconazol 150mg VO, dose única.
- Itaconazol 200mg VO BID, por 1 dia.
- Gestação e lactação: somente por via vaginal.
- Casos recorrentes (4 ou mais episódios em 1 ano): miconazol por 14 dias, OU fluconazol 150mg VO, 1x/dia, nos dias 1, 4 e 7, seguido de manutenção com fluco 150mg 1x/semana por 6 meses.
- Não tratar parceiro!
4
Q
Colo em framboesa, tigroide.
A
Tricomonas.
5
Q
Tratamento da tricomoníase
A
- Metronidazol 2g, VO, dose única.
- Metronidazol 500mg VO BID por 7 dias.
- Tratar parceiro!
Gestantes: pode tratar igual acima, mesmo no primeiro trimestre, devido ao risco de ruptura de membranas, parto pré-termo e RN com baixo peso ao nascer.
Obs: CDC também dá como opção de tratamento o Tinidazol 2g VO dose única.
6
Q
Vaginite descamativa
A
- Presença de Streptoco agalactie na maioria das culturas.
- Critérios diagnósticos: conteúdo vaginal purulento em grande quantidade, pH vaginal alcalino, microscopia com processo descamativo vaginal intenso e predomínio de células profundas (basais e parabasais), ausência de lactobacilos (substituídos por cocos gram+), número elevado de polimorfonucleares.
- Tratamento: clindamicina creme 2%, 5g via vaginal, por 7 dias + estrogênio tópico se mulher na menopausa.
7
Q
Vaginose citolótica
A
- Maior desenvolvimento de lactobacilos (gravidez, DM, fase lútea).
- Clínica: prurido, leucorreia, disúria, dispareunia.
- Diagnóstico: pH entre 3,5 e 4,5, microscopia com ausência de microorganismos não pertencentes à flora vaginal normal, raros leucócitos, citólise, aumento significativo de lactobacilos.
- Tto: alcalinização do meio vaginal (duchas de bicarbonato de sódio diluído em água morna).
8
Q
pH vaginal na candidíase
A
<4,5
9
Q
Tratamento das cervicites
A
Ceftriaxone 500mg IM dose única ou ciprofloxacin 500mg VO dose única (gonococo) + azitromicina 1g VO dose única ou doxiciclina 100mg BID 7 dias (clamídia).
Não pode usar cipro no RJ, SP e MG!
Tratar parceiro.
10
Q
Agentes da doença inflamatória pélvica
A
Gonoco e clamídia, e polimicrobiana.
11
Q
Critérios diagnósticos doença inflamatória pélvica
A
Necessário 3 critérios maiores + 1 menor OU 1 critério elaborado.
- Maiores/mínimos: dor hipogástrica, dor anexial, dor à mobilização do colo uterino.
- Menores: febre, leucocitose, aumento PCR e VHS, conteúdo endocervical anormal, massa pélvica, comprovação laboratorial de infecção por gonococo/clamídia/micoplasma, etc.
- Elaborados: evidência histopatológica de endometrite, presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em exame de imagem (USG/RNM), videolaparoscopia com evidência de DIP.
12
Q
Tratamento da DIP.
A
- Ambulatorial (monif I): ceftriaxone 500mg IM dose única + doxiciclina 100mg BID 14 dias + metronidazol 500mg BID 14 dias.
- Hospitalar: monif >1, falha tratamento ambulatorial, gestantes, imunodeprimidas, baixa adesão a tto ambulatorial.
- > Clindamicina 900mg IV TID 14 dias + gentamicina IV ou IM (ataque 2mg/kg | manutenção 3-5mg/kg/dia) por 14 dias.
- > Alternativos: cefoxitima+doxiciclina ou ampi-sulbatam + doxiciclina.
13
Q
Síndrome de Fitz Hugh Curtis
A
Complicação tardia da DIP > aderências peri-hepáticas em “corda de violino”.’
14
Q
Corrimento uretral (homens)
A
É igual a cervicite!
Se gram disponível, realizar, e se presença de G- tratar para gonococo e clamídia, se ausente tratar apenas clamídia. Se não disponível, tratar os dois.
15
Q
Quais úlceras genitais não doem?
A
Lesões Sem Dor.
Linfogranuloma venéreo
Sífilis
Donovanose
16
Q
Quais úlceras genitais são múltiplas e quais são únicas?
A
- Múltiplas: cancro mole, herpes, donovanose.
- Únicas: sífilis, linfogranuloma venéreo.
Obs: herpes (fundo limpo) | cancro mole (fundo sujo).
17
Q
Quais úlceras genitais tem fistulização para linfonodos?
A
Cancro mole (1 orifício) e linfogranuloma venéro (vários orifícios).
18
Q
Agentes das úlceras genitais.
A
- Herpes: duh…
- Sífilis: treponema pallidum
- Cancro mole: Haemophilus ducreyi.
- Linfogranuloma venéreo: Clamídia trachomatis L1, L2, L3.
- Donovanose: Klebsiella granulomatis.
19
Q
Tratamento das úlceras genitais.
A
- Sífilis: 2,4mi UI IM dose única.
- Cancro mole: azitromicina 1g VO dose única ou ceftriaxone 500mg IM dose única.
- Linfogranuloma venéreo: doxiciclina 100mg VO por 21 dias (alternativa: azitro 1g x/semana por 3 semanas).
- Herpes: aciclovir 400mg VO TID 7-10 dias (primoinfecção), e se recorrência por 5 dias.
- Donovanose: doxiciclina 100mg BID VO por 21 dias ou até desaparecimento completo das lesões | alternativas: azitro 1g 1x/semana por 3 semanas ou até cicatrizar lesões; cipro ou bactrim.
20
Q
Profilaxia na violência sexual
A
Sempre pedir beta-HCG e colher amostras para diagnóstico de infecções genitais, e coleta de material para identificação de provável autor da agressão.
- Profilaxia para gravidez: levonorgestrel 1,5mg dose única, em até 3 dias (mas pode até 5 dias).
- Profilaxia HIV: tenofovir+lamivudina+atazanavir/ritonavir até 72h, por 28 dias.
- Profilaxia HBV: se suscetível, imunoglobulina em até 14 dias (preferencialmente até 48h) + vacinação.
- Profilaxia IST não-virais: Penicilina benzatina 2,4mi UI IM dose única + ceftriaxone 500mg IM dose única (gonorreia), azitromicina 1g dose única (clamidíase e cancro mole), metronidazol 2g dose única (tricomonas).
21
Q
Primeiro exame em casos de aborto
A
ESPECULAR.
Depois USG…
22
Q
Conduta em abortamento com colo aberto e restos ovulares.
A
Esvaziamento.
Obs: se endométrio <15mm o útero está vazio.
23
Q
Aborto infectado, conduta.
A
ATB (clindamicina + gentamicina) e esvaziamento.
NÃO precisa esperar o processo esfriar.
24
Q
Conduta no aborto retido.
A
Esvaziamento após preparo do colo com misoprostol.
Obs: se cesariana ou cx uterina prévia NÃO pode usar miso.
25
Até que IG pode utilizar AMIU para esvaziar o útero em casos de aborto?
Até 12 semanas ou menos é a técnica de escolha.
26
Aborto precoce x tardio.
Precoce: ≤ 12 semanas.
Tardio: >12 semanas.
27
Quando o aborto é considerado legal?
1) Anencefalia (pode realizar em qualquer momento da gestação).
2) Estupro (pode realizar até 20 semanas)
3) Risco de vida para a mãe.
28
Qual a causa mais comum de aborto esporádico?
Cromossomopatias, principalmente a trissomia do 16.
29
Quando o aborto é considerado habitual?
Quando há 3 ou mais abortos. Necessário investigar.
30
Conduta na incompetência istmo-cervical.
Cerclagem entre 12-16 semanas com a Técnica de McDonald.
31
Conduta na síndrome anti-fosfolipídeo na grávida.
AAS + heparina.
32
Anticorpos da SAAF
Anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta2-glicoproteína.
33
Útero em sanfona, saída de vesículas ("suco de ameixa"), hiperêmese, pré-eclâmpsia <20 semanas, USG com "flocos de neve". Pensar em...
Doença trofoblástica gestacional.
34
Tipo mais comum de doença trofoblástica gestacional.
Mola benigna.
35
Mola completa x parcial.
- Completa: apenas genes de origem paterna, NÃO forma embrião, quadro mais florido, MAIOR risco de malignização.
- Parcial: material triploide, pode formar embrião, menor risco de malignização.
36
Conduta na mola.
Esvaziamento (vacuoaspiração) + histopatológico.
Considerar histerectomia se prole definida E > 40 anos. NUNCA retirar anexos.
37
Controle de cura na mola.
BHCG semanal até 3 negativos (mesmo se realizado histerectomia!). Após, mensal por mais 6 meses.
Obs: geralmente negativa em 8-10 semanas.
38
Critérios de malignização da mola benigna.
1) 3 valores em que houve aumento progressivo do bhcg.
2) 6 meses e bhcg ainda positivo.
3) 4 valores em platô.
4) Metástases (mais comum para pulmão e vagina).
39
Mola mais comum dentre as malignas.
Mola invasora.
40
Local mais comum de gravidez ectópica.
Região AMPULAR.
41
BHCG tem que estar acima de quanto na ausência de embrião para considerar ectópica?
- >1500.
- Útero vazio após 4 semanas.
- Obs: BHCG não dobra em 48h na ectópica.
- Progesterona < 25 ng/mL.
42
Com quantas semanas cada as estruturas fetais aparecem na USG?
Na USG TV:
- 4 semanas: saco gestacional.
- 5 semanas: vesícula vitelínica.
- 6/7 semanas: embrião/BCF+
Se saco gestacional ≥ 25 mm TEM que ter embrião!
- Embrião >7mm: já tem BCF+
- BHCG detectado a partir do 8ºd de gestação.
43
Quando maior chance de sucesso no tratamento medicamentoso com MTX na gravidez ectópica? Como avaliar o resultado?
Todos os abaixo:
- BHCG <5000.
- Massa < 3,5-4,0cm.
- BCF ausente.
Como?
- MTX injeção local ou sistêmica, dosar BHCG nos dias 4 e 7 pós-aplicação, deve cair pelo menos 15%.
Se NÃO cair, o tratamento medicamentoso pode ser repetido até 3x, desde que mantenha os critérios prognósticos.
44
Quando realizar tratamento cirúrgico conservador e radical na gravidez ectópica?
- Conservador: ectópica íntegra e desejo de gravidez. Salpingostomia laparoscópica.
- Radical: ectópica ROTA, ou nova ectópica na mesma trompa. Salpingectomia (estável: laparoscópica | instável: laparotômica).
45
Seguimento com coombs indireto na gestante Rh negativa, como fazer?
- Solicitar Coombs indireto e repetir com 28, 32, 36, 40 semanas.
Se coombs indireto positivo:
- Se <1:16 = acompanhamento mensal!
- Se > 1:8 = investigar o feto!
Obs: se doença hemolítica grave em gestação prévia, iniciar rastreamento diretamente com doppler (escolha)/cordocentese, NÃO usar CI.
46
Como se faz a investigação de anemia fetal?
Escolha: doppler de artéria cerebral média.
| - Se Vmáx > 1,5 realizar cordocentese (padrão-ouro - diagnóstico + tratamento).
47
Quando dar Imunoglobulina para a gestante?
Após todo sangramento, exame invasivo fetal ou parto OU com 28 semanas (se CI negativo).
Como avaliar a imunoprofilaxia? CI + (efetivo) ou teste de Kleihauer negativo (efetivo).
48
Como se faz o diagnóstico de Descolamento Prematuro de Placenta?
Clínico.
| Não pedir USG.
49
O que sempre se deve fazer no DPP?
Amniotomia.
50
Útero de Couvelaire, conduta
Apoplexia uteroplacentária.
1º) Massagem uterina + ocitócito.
2º) Sutura B-lynch (cesária ou laparotomia).
3º) Ligadura de A. hipogástrica/uterina.
4º) Histerectomia.
51
Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária com amenorreia, pós-hemorragia periparto.
52
A partir de que IG posso dizer que tem placenta prévia?
Após 28 semanas.
53
Conduta na placenta prévia.
- Se >37 semanas, interromper mesmo se sangramento escasso.
- Se prematuro, depende do sangramento:
* Intenso: interromper após estabilização hemodinâmica (se melhora após EH dar corticoide).
* Escasso: expectante (dar corticoide, observar).
54
Classificação e conduta no acretismo placentário.
- Acreta: até camada esponjosa. Pode tentar extração manual com sedação.
- Increta: até miométrio. Histerectomia.
- Percreta: até camada serosa. Histerectomia.
55
Rotura de seio marginal x rotura de vasa prévia.
- Seio marginal: sangramento auto-limitado, indolor, ausência de sofrimento fetal. USG normal.
- Vasa prévia: rotura de vasos UMBILICAIS, sangramento súbito e indolor após aminiorrexe COM sofrimento fetal agudo! Cond: cesariana de emergência.
Obs: fatores de risco são placenta bilobada, suscenturiada, e INSERÇÃO VILAMENTOSA DE CORDÃO.
56
Síndrome de Bandl-Frommel
Iminência de rotura. MUITA dor.
57
Sinal de Riasens e sinal de Clark
Sinais de rotura uterina!
Riasens: subida da apresentação fetal.
Clark: crepitação à palpação do abdome.
58
Definição de pré-eclâmpsia
Surgimento, após a 20ª semana de gestação, de PA ≥ 140/90mmHg + proteinúria ≥300mg/dia OU proteina/creatinina na urina ≥ 0,3 ou ≥ + na fita.
59
Quando pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?
Apenas se: hipertensão >20 semanas + plaquetopenia (<100.000), creat > 1,1, EAP, aumento em 2x das transaminases, sintomas cerebrais ou visuais.
60
Síndrome HELPP
LDH > 600
Esquizócitos ou BT ≥ 1,2
AST ≥ 70
Plaquetas < 100.000
Obs: pode haver helpp sem pré-eclâmpsia!
61
Quando a pré-eclâmpsia é grave:
- PA ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110mmHg
- Proteinúria ≥5g/urina 24h ou ++ ou mais na fita.
- EAP, oligúria, creat ≥ 1,3
- Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, aumento dos reflexos...
- Sd HELPP.
62
Medicamentos na crise e para manutenção, na pré-eclâmpsia.
Crise: hidralazina IV, labetolol IV, nifedipina VO.
Manutenção: metildopa VO, hidralazina VO (após chegar na dose máxima da metildopa), pindolol VO.
Evitar: diurético, IECA, propanolol pelo risco de CIUR. Mas no EAP usa-se diurético/nitrato.
63
Clínica da Esteatose hepática Aguda na gestação
Ocorre no 3º tri, náuseas, dor no hipocôdrio D, icterícia, vômitos.
Labs: elevação bili direta, de TGO e TGP, leucocitose, HIPOGLICEMIA, HIPOFIBROGENEMIA, HIPERURICEMIA.
Plaquetas normais sem hemólise (afasta HELPP).
64
Diagnóstico DMG pelo estudo HAPO (protocolo ADA))
1ª consulta no 1º tri:
- GJ < 92: normal -> realizar TTOG 75mg entre 24-28 semanas.
- GJ ≥ 92 e < 126: DMG
- GJ ≥ 126: DM prévio.
Obs: glicemia jejum ≥200 com sintomas e Hb glicada ≥ 6,5 = DM prévio.
TTOG 75mg:
- GJ ≥ 92 | após 1h: ≥ 180 | após 2h ≥ 153 (basta um valor alterado!
Obs: TTOG 75mg 4-12 semanas pós-parto e rastreio DM 3/3 anos após.
65
Síndrome da regressão caudal
Ocorre apenas em fetos de mulheres com DM prévio!
66
Tratamento DMG
Exercício físico + dieta fracionada
| - Reavaliar em 2 semanas. Se não for suficiente, iniciar insulina.
67
Manobras na distócia de espáduas
1ª manobra: McRoberts (flete pernas e abduz as coxas)
2ª manobra: McRoberts associada à pressão suprapúbica.
3ª manobra: jacquemier (tira o braço de baixo) OU Wodd ("saca-rolha" - gira bebê 180º graus, pega ombro de baixo e trás para cima).
68
Na gemelaridade, qual a que mais complica?
Monocoriônica e monoamniótica (ocorre quando divisão acontece >8d)
<4d: di/di
4-8d: monocoriônica/diamniótica
69
Qual o fator de risco para gêmeos monozigóticos?
Técnica de reprodução assistida apenas...
História familiar só é FR para gêmeos dizigóticos!
70
Sinal do lamda e sinal do T na USG?
Sinal lambda ou Y: dicoriônica.
| Sinal do T: monocoriônica.
71
Síndrome da transfusão feto-fetal
Monocoriônica e diamniótica.
- doador: pálido, oligodramnia, CIUR.
- Receptor: polidramnia, hidropsia (morre primeiro por IC).
Sinal mais característico: discordância entre bolsas amnióticas.
Tto:
- Leve: amniocenteses seriadas.
- Grave: fotocoagulação a laser.
72
Quando usar ATB profilático para ITU na gestação?
Duas ou mais infecções urinárias, ou 1 episódio de pielonefrite.
73
Drogas utilizadas na gestação para ITU?
- BA ou cistite: amoxacilina 7 dias, nitrofurantoína (microdantina), fosfomicina dose única...
- Pielonefrite: ceftriaxone IV.
74
Parâmetro mais sensível de CIUR na USG?
Circunferência abdominal.
75
Quando se considera menopausa precoce?
Última menstruação natural antes dos 40 anos.
76
Defina o período perimenopausa e o período pós-menopausa.
- perimenopausa: início antes da menopausa, com ciclos menstruais irregulares e vai até 12 meses após a menopausa.
- menopausa: se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos de idade.
77
De que forma o GnRH é liberado?
Pulsátil.
78
Como é a pulsação do GnRH nas fases folicular e lútea?
- Folicular: pulsos frequentes e de pequena amplitude.
* folicular tardia: aumento da frequência e amplitude dos pulsos.
- Lútea: diminuição progressiva da frequência dos pulsos, com amplitude maior que na fase folicular.
79
O LH e TSH agem sobre quais células nos ovários?
- LH: células da Teca, que convertem colesterol em androgênios (testosterona e androstenediona).
- TSH: células da granulosa, que convertem (sob ação da aromatase) androgênios em estrogênios (estradiol e estrona).
80
Qual o principal produto do corpo lúteo? Que hormônios caem com sua regressão, e qual a consequência disso?
Progesterona.
- A regressão do corpo lúteo ocorre no final da fase lútea e leva à queda dos níveis circulantes de estradiol, progesterona e inibina A.
* Queda da inibina A leva ao aumento do FSH, sinal para início do recrutamento folicular.
81
Como estão o FSH, LH, estradiol e progesterona ao longo do ciclo ovariano?
- FSH: aumenta no final do período menstrual anterior e tem elevação progressiva na fase folicular inicial mantida até o pico de estradiol no meio do ciclo, com diminuição na fase lútea.
- LH: níveis basais na fase folicular, com pico no meio do ciclo estimulando ovulação; mantém concentração alta na fase lútea.
- Estradiol: níveis baixos na fase folicular inicial com rápida elevação na folicular tardia, até um pico no meio do ciclo (24h antes do pico de LH). Queda abrupta após, com pequena recuperação na fase lútea.
- Progesterona: níveis baixos na fase folicular com aumento no dia do pico do LH, e elevação importante na fase lútea.
82
De acordo com a FIGO, qual a frequência normal dos ciclos, e qual a duração do fluxo menstrual?
- Frequência dos ciclos: entre 24 a 38 dias.
| - Duração do fluxo: 3 a 8 dias.
83
O nível de Hormônio Anti-Mulleriano no sangue se correlaciona a quê?
À reserva funcional ovariana.
| A concentração de HAM declina com o avançar da idade e torna-se indetectável na pós-menopausa.
84
A ovulação acontece quanto tempo depois do pico de LH?
- Ovulação: 32 - 36 horas após o início da elevação dos níveis de LH, e cerca de 10 - 12 horas após seu pico máximo.
85
Qual o período de tempo transcorrido entre o estado de um folículo primário até o pré-ovulatório?
85 dias.
86
Como é o muco cervical sob efeito de cada hormônio?
- Sob efeito do estrogênio:
* Filância (fluido, comparável a clara de ovo, elástico)
* Cristalização: começa a aparecer em torno do 8º dia do ciclo menstrual, típica no período periovulatório, e deixa de ocorrer quando inicia-se a produção de progesterona.
Sob efeito da progesterona:
* Muco espesso, turvo, sem distensibilidade e viscosidade.
87
Tratamento do prolapso uterino conforme estágios?
- I e II: cirurgia de Manchester.
- III e IV: histerectomia.
Risco cirúrgico muito elevado e ausência de vida sexual: colpocleise.
88
Quais os componentes do aparelho de suspensão e sustentação do assolho pélvico?
- Suspensão: ligamentos pubovesicouterinos, ligamentos de Mackenrodt (cardinais ou paramétrios laterais), ligamentos uterossacros.
- Sustentação: diafragma pélvico [músculo elevador do ânus, composto pelas porções ileococcígea, pubococcígea e puborretal + músculo isquiococcígeo e suas respectivas fáscias] e diafragma urogenital (transverso profundo do períneo + esfíncter uretral externo).
89
Qual o principal fator de risco associado com a quebra de equilíbrio da estática pélvica?
Multiparidade.
90
Estadiamento da ICS (prolapso)
- O: ausência de prolapso.
- I: ponto de maior prolapso está localizado 1cm acima do hímen (acima posição -1).
- II: porção mais distal do prolapso está entre 1cm acima e 1cm abaixo do hímen (entre -1 e +1).
- III: a posição mais distal do prolapso está mais que 1cm abaixo do hímen (acima da posição +1 e no máximo 2cm a menos que o CVT).
- IV: eversão completa, a porção mais distal do prolapso encontra-se, no mínimo, no CVT -2cm.
91
Graus da rotura perineal.
- 1º grau: laceração da pele e mucosa vaginal posterior.
- 2º grau: laceração comprometendo fáscia e musculatura.
- 3º grau: atinge esfíncter anal.
- 4º grau: lesa mucosa retal, expondo a luz do reto.
92
Qual a primeira manobra a ser tentada na inversão uterina aguda? E se falhar?
Manobra de Taxe (correção manual através da vagina).
* Se falha: indicada laparotomia e correção da inversão através da técnica de Huntington.
93
A musculatura do detrusor é inervada por quem? Qual o neurotransmissor?
Parassimpático.
| Acetilcolina.
94
Quem controla o enchimento/esvaziamento vesical?
- Enchimento: simpático (contrai uretra e trígono vesical, relaxa m. detrusor).
- Esvaziamento: parassimpático (receptores muscarínicos M2 e M3 - acetilcolina -> contração m. detrusor).
* Receptores do colo vesical e da uretra = alfa-adrenérgicos = ação alfa-adrenérgica predominante na uretra = contração esfincteriana.
* Receptores do corpo vesical = beta-adrenérgicos = ação beta-adrenérgica no músculo detrusor = relaxamento do m. detrusor.
95
Qual o fluxo urinário normal? O que significa se diminuído?
> 15mL/s.
| - diminuído: obstrução intravesical, ou hipofunção do detrusor.
96
Como avaliar a função de perda no estudo urodinâmico?
- <60 cmH2O: defeito esfincteriano intrínseco (ou IU tipo III)
- >90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical.
97
Qual o exame padrão-ouro na propedêutica da incontinência urinária aos esforços?
Videourodinâmica.
98
Quais os valores considerados normais e que devem ser registrados numa cistometria segundo a ICS?
- Urina residual: <50mL.
- Primeiro desejo miccional: em torno de 150-200mL.
- Forte desejo miccional: 300-400mL.
- Capacidade cistométrica máxima: 400-600mL.
- Complacência vesical: relação da variação de volume com a variação de pressão > 10-100 mL/H2O.
Não pode haver dor, urgência, incontinência.
Não pode ocorrer contrações involuntárias do detrusor.
99
Qual o tipo mais comum de incontinência urinária em mulheres?
Esforço.
* Obs: idosas é IU urgência.
100
Na incontinência mista, o que tratar primeiro?
O componente de hiperatividade (contrações não inibidas do detrusor).
101
Tratamento IUE?
Sling.
102
Tratamento Bexiga Hiperativa?
- Drogas anticolinérgicas (bloqueiam receptores muscarínicos na bexiga).
* Contraindicadas em: glaucoma de ângulo fechado, arritmias cardíacas, lactação, colite ulcerativa, doença obstrutiva intestinal ou urinária.
- Oxibutinina (antagonista seletivo), tolterodina (não-seletivo > menores efeitos adversos).
- Outros: ADT (imipramina).
- Trospium, solifenacina, darifenacina.
- Neurogênica refratária: toxina botulínica.
103
Quais os sintomas clássicos associados a cistite intersticial?
Urgência miccional, polaciúria e dor vesical.
| *também chamada de Sd. bexiga dolorosa.
104
Qual a causa mais comum de doença hepática e de icterícia na gestação?
Hepatite viral
105
Doppler na avaliação do feto.
- A. uterina.
- A. umbilical.
- ACM.
- Ducto venoso.
- A. uterina: avalia circulação materna (incisura lateral presente em feto > 26 semanas = risco de CIUR e PE). Não é diagnóstico!
* Primeiro tri normal ter incisura lateral.
- A. umbilical: avalia circulação PLACENTÁRIA.
* normal: baixa resistência (maior fluxo) - diástole cada vez maior.
* alterada: aumento da resistência, diástole zero ou reversa.
* diástole reversa = interrupção imediata da gravidez!
- A. cerebral média: avaliada quando umbilical começa a se alterar.
* normal: vaso de alta resistência (baixo fluxo).
* Avalia CENTRALIZAÇÃO fetal (vasodilatação SNC com baixa resistência).
* Centralização -> s/d umbilical / s/d cerebral ≥ 1 ou IP ≥ 1.
- Ducto venoso: último a se alterar.
* indicado para fetos <32 semanas já centralizados (p/ver se dá tempo de fazer corticoide).
* normal: onda A positiva ("vale")
* alterado: onda A negativa = interrupção imediata da gravidez.
106
Tipos de CIUR.
Tipo I ou simétrico: 5-10% dos casos, agressão no INÍCIO da gravidez, relação CC/CA mantida.
Tipo II ou assimétrico: 80% dos casos, agressão 2º/3º tri, relação CC/CA aumentada. Ex: insuficiência placentária.
Tipo III ou misto: raro, "assimétrico precoce", algumas cromossomopatias.
107
Quando suspeitar de CIUR?
| Como confirmar suspeita?
1º passo: IG correta (USG 6-12 sem).
2º passo: medida de fundo uterino (concorda com IG entre 18-30 sem).
Suspeita: FU 3cm menor entre 18-30 sem.
Confirmação: USG com peso < p.10 para a IG.
108
Como se confirma oligodramnia?
ILA <5cm ou maior bolsão <2cm.
ILA normal: 8-18cm.
ILA 5-7cm: líquido amniótico diminuído.
109
Quais os parâmetros da cardiotocografia?
- Linha de base: BCF médio em 10 min.
* taquicardia: >160bpm.
* bradicardia <110bpm.
- Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF em relação à média.
* aumentada: >25bpm.
* moderada: 6-25bpm (melhor).
* mínima: ≤5bpm (sono, hipóxia, SFA...)
* ausente: prognóstico ruim.
* sinusoidal: rítmico, regular, monótono -> padrão de anemia grave ou hidrópico.
- Acelerações: >15bpm durante 10 segundos (melhor parâmetro para bem-estar).
* feto reativo: 2x/20min (bem-estar).
* feto reativo <32sem: 2x >10bpm por 10seg.
- Desacelerações.
* DIP I ou precoce ou cefálica: coincide com a contração = compressão cefálica.
* DIP II ou tardio: após contração = asfixia! SFA!
- DIP III ou variável ou umbilical: compressão de cordao.
110
Condutas DIPs do feto.
DIP I e III: manter acompanhamento, não é SFA.
DIP II e III desfavorável (padrão bifásico, ou em W): O2, DLE, suspender ocitocina, corrigir PA... e PARTO (via mais rápida).
Obs CTG:
* categoria I: ok.
* categoria II: dúvida.
* categoria III: SFA (DIP II de repetição ou DIP III desfavorável).
111
Quais os parâmetros do perfil biofísico fetal? Quando indicado realizar?
CTG + 4 parâmetros da USG.
* Líquido amniótico.
* movimentos fetais.
* movimentos respiratórios fetais.
* tônus fetal.
Indicações: alto risco e complementar CTG (quando categoria II, p.e).
- 1º a alterar: frequência cardíaca fetal (CTG).
- último a alterar: ILA (alteração crônica).
112
Quais os três tipos principais de fórcipes e suas indicações?
- Simpson: qualquer variedade (exceto transversa, roda apenas até 45º).
- Piper: pélvico e cabeça derradeira.
- Kielland: variedade transversa (faz rotação).
113
Quais as condições necessárias para aplicar o fórcipe?
Pegada ideal: biparietomalomentoniana.
1) ausência de colo.
2) pelve proporcional.
3) canal de parto livre.
4) insinuação de Lee O ou +.
5) conhecer variedade.
6) amniotomia.
7) reto e bexiga vazios.
114
Vácuo-extrator pode usar em prematuros?
Não.
| Melhor fórcipe.
115
Puerpério imediato e tardio.
Imediato: 1-10º dia.
Tardio: 11-45º dia.
116
Qual medicação inibe latogênese?
Carbegolina.
Obs:
- mamogênese: desenvolvimento da mama.
- lactogênese: início da lactação.
- lactopoiese: manutenção da lactação (dependente de estímulo).
117
Se puérpera não amamentar, em quanto tempo volta ovulação?
E em quanto tempo útero involui?
Em quanto tempo o colo uterino fecha?
- Ovulação: 6-8 semanas se não amamentar.
- Útero: na cicatriz umbilical ou 2 dedos acima após o parto; intrapélvico após 2 semanas (não palpa mais).
- Colo uterino: fechado em 1 semana.
118
Como é a evolução dos lóquios após o parto?
- Avermelhados: até 4º dia.
- Acastanhados: 4-10º dia.
- Esbranquiçados: >10º dia.
119
Definição de infecção puerperal.
Tax ≥ 38ºC por + de 48h, do 2º-10º dia após o parto.
120
Qual a etiologia da endometrite?
Quando pensar em clamídia?
O que é a Sd de Bumm?
Qual o tratamento?
Polimicrobiana.
Quando ocorre >10º dia pensar em clamídia.
Sd Bumm: útero amolecido, subinvoluído e doloroso.
TTo: clinda + genta IV até 72h afebril e assintomática.
121
No que pensar em caso de endometrite com ausência de melhora após 48h de ATB?
1ª hipótese: abscesso -> imagem.
| 2ª hipótese: tromboflebite pélvica séptica se ausência de abscesso -> fazer prova terapêutica com heparina.
122
Principal agente da mastite puerperal.
Principal causa.
Diagnóstico e tratamento.
S. aureus.
Pega incorreta e fissuras mamárias (FR: <25 anos, primípara, ingurgitamento).
Diag: mastalgia + sinais flogísticos + febre.
TTo: AINE's, ordenha (manter amamentação), ATB (cefa 1ªG) + correção da pega.
123
Tratamento abscesso mamário puerperal.
Pode amamentar, exceto se pus ou incisão na papila.
Tto: drenagem cirúrgica, ordenha, ATB, AINE.
Obs:
- DDx: abscesso subareolar recidivante -> tabagismo principal incriminado -> ressecar ducto e interromper tabagismo.
124
Profilaxia atonia uterina.
10 UI ocitocina pós expulsão fetal.
125
Conduta na inversão uterina aguda.
1º manobra de Taxe: "empurra para cima com a mão".
| 2º laparotomia com técnica de Huntington.
126
Sinais de presunção, probabilidade e certeza para gestação.
Presunção:
* Náuseas, polaciúria, mastalgia.
* Tubérculo de Montgomery - hipertrofia da glândula sebácea mamária.
* Rede de Haller: trama venosa mamária + proeminente.
* Sinal de Hunter - surgimento de aréola 2ª.
Probabilidade:
* Hegar: amolecimento do istmo.
* Piscacek: assimetria uterina.
* Nobile-Budan: preenchimento do fundo de saco por útero globoso.
* Jaquemier: meato e vulva roxos.
* Kluge: vagina roxa.
* Goodel: amolecimento cervical.
* Osiander: percepção do pulso da A. vaginal ao toque.
Certeza:
* Puzos: após 14ª sem, rechaço fetal.
* Movimentação fetal: após 18-20ª sem, pelo médico!
* Ausculta: sonar > 10-12 sem | Pinard > 18-20 sem.
127
Quando há pico de HCG na gravidez?
8-10ª semana!
HCG > 1000 confirma (95% dos casos).
Dobra a cada 48h.
128
V ou F: risco de trombose é maior no puerpério do que na gestação.
Verdadeiro.
129
Em qual semana da gestação há aumento máximo do débito cardíaco materno?
20-24ª semana.
130
Qual o hormônio que "relaxa" na gravidez?
Progesterona.
Relaxa EEI, estômago, intestino...
131
Quando suplementar ferro e ácido fólico na gestação?
- Ferro: 40-60mg Fe elementar 20ª semana até 3 meses pós-parto.
- Ácido fólico: profilático -> defeitos tubo neural e anemia megaloblástica.
* O,4mg/dia 3 meses antes de engravidar até final do 1º trimestre (pode usar até o final da gravidez).
132
Quais exames se solicita no pré-natal segundo o MS?
TS e Rh, EAS/UCA, hemograma, VDRL, HbsAg, HIV ou TR, Toxo IgG e IgM, glicemia de jejum.
Repetem: EAS/UCA, sexuais (VDRL, HbsAg, anti-HIV), HMG e glicemia de jejum.
133
Quando pedir teste de avidez de IgG (toxoplasmose) e como interpretar?
Qual a conduta no RN?
IgG + e IgM +!
Se ≤ 16 semanas testar avidez!
- se >60% (alta) = infecção >4 meses (prévia à gestação)
- se <30% (baixa) = infecção aguda! <4 semanas.
Conduta infecção aguda:
- Espiramicina 1g TID + rastrear feto com amniocentese.
- Se infecção fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ác. folínico (alternado 3/3sem com espiramicina, até 37 semanas, após apenas espiramicina, devido ao risco de icterícia com os outros).
134
Quando fazer rastreio para GBS?
| Quem precisa de profilaxia intra-parto?
Entre 35-37 semanas: swab retal e vaginal.
* não precisa: bacteriúria atual p/GBS (mesmo que UCA negativo pós tto) | filho anterior com sepse por GBS (usarão profilaxia intraparto!).
Em quem profilaxia?
- Bacteriúria atual por GBS.
- Filho anterior com sepse por GBS.
- Swab + entre 35-37 semanas.
- Sem rastreio com fator de risco -> TP <37 semanas e/ou Tax materna ≥ 38ºC intraparto e/ou RMO > 18h.
Em que NÃO fazer profilaxia?
Cesariana eletiva (mesmo se swab+)
Swab - <5sem da coleta
Sem rastreio sem fator de risco
135
Métodos de rastreio (aconselhamento genético) na gestação.
Exame não invasivo, rastreio, oferecer a todas.
USG 1º trimestre com TN (<2,5mm), osso nasal e ducto venoso (onda A negativa sugere cardiopatia) entre 11-14 semanas.
Outros não invasivos:
- Teste duplo (11-13 sem): HCG + PAPP-A
- Teste triplo (>15 sem): HCG + AFP + estriol
- Teste quádruplo (>15 sem): HCG + AFP + estriol + inibina.
Invasivo: diagnóstico, rastreio+ OU fator de risco (>35 anos, anomalia congênita em feto/pais, perda de repetição, consanguinidade).
* biópsia de vilo (10-13 semanas).
* Amniocentese (14-16 semanas)
* Cordocentese (>18 semanas).
136
Qual a ordem diagnóstica na amenorreia secundária?
1º) BHCG para excluir gestação.
2º) TSH e prolactina.
3º) Teste da progesterona: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída pérvio.
* sangrou: falta de progesterona = anovulação.
* não sangrou: estrogênio baixo x lesão endométrio x obstrução do fluxo.
4º) Estrogênio + progesterona: avalia endométrio e trato de saída.
* sangrou: falta de estrogênio (causa ovariana ou central).
* não sangrou: problema anatômico útero-vaginal (p.e, Sd Asherman).
5º) Dosagem de FSH: ovariano x central.
* FSH alto (>20): ovariano.
* FSH baixo (<5): hipófise ou hipotálamo.
6º) Teste do GnRH: administra GnRH.
* Aumento LH e/ou FSH: hipotalâmico (estresse, anorexia, exercícios extenuantes, craniofaringioma, Sd Kallman - anosmia, cegueira p/cores, amenorreia primária!).
* FSH/LH não aumentam: hipófise (prolactinoma, Sd Sheehan...)
137
Principal causa de genitália ambígua na mulher.
Hiperplasia adrenal congênita.
Maior causa: deficiência de 21-hidroxilase.
Há aumento de 17-hidroxi-progesterona e androgênios!
É um pseudo-hemafroditismo feminino.
138
As duas principais causas de amenorreia secundária de causa ovariana.
1) Falência ovariana precoce: <40 anos, esgotamento folicular. Tto: TRH.
2) Sd de Savage: resistência às gonadotrofinas (pode ser causa de amenorreia 1ª ou 2ª!). Tto: TRH.
Diferenciação: biópsia (desnecessária).
139
Causas de hiperprolactinemia.
Prolactinoma - prolactina >100, cefaleia, diplopia, diagnóstico por RNM, Tto cabergolina (escolha) ou bromocriptina.
Medicamentosa - plasil, ACO, neurolépticos, ranitidina, ADT.
Outros: gestação, lactação, lesão torácica, insuficiência renal, estimulação....
140
Investigação amenorreia primária.
| O que é Sd Rokitansky e Sd Morris?
1º) exame físico (estigmas Tanner, hímen imperfurado).
Caracteres sexuais 2º presentes?
* NÃO: dosar FSH e LH.
- Alto: pedir cariótipo -> disgenesia gonadal, principal causa de amenorreia 1ª sem carácter sexual 2º!
Sd Turner 45X0 mais comum | Sd Swyer: disgenesia 46XY (genitália interna e externa feminina com testículo necrosado) -> retirar testículo!
- Baixo: teste GnRH para diferenciar hipófise de hipotálamo.
* SIM: avaliação útero-vaginal (causa anatômica).
1) Sd Rokitansky: agenesia mulleriana, 46XX, sem útero, vagina curta, presença de pelo pubiano, tem ovários NORMAIS.
2) Sd Morris (Sd insensibilidade androgênica | Pseudo-hemafroditismo masculino): defeito no receptor androgênico, 46XY, mama pequena, sem útero, vagina pequena, SEM PELOS! Tem testículos (podem gerar hérnia inguinal bilateral) -> retirar testículos. Dar hormônios.
141
O que diminui na SOP? O que aumenta?
SHBG diminuída.
FSH diminuído ou normal.
O resto SOBE!
Exceto SDHEA (exclusiva de adrenal, se >700 pedir TC/RNM - neoplasia?)
Obs: 17OHprogesterona <200 praticamente exclui HAC.
142
Quais os critérios diagnósticos para SOP?
| Cite opções de tto.
2 dos 3 critérios abaixo:
1) Ovário policístico à USG (≥ 12 folículos de 2-9mm ou ≥ 10cm3 ovário).
2) Oligo ou anovulação.
3) Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial.
Obs: escala de Ferriman ≥ 8.
TTo:
Dieta + atividade física + perda de peso.
* controle insulina: metformina.
* hirsutismo: estético, ciproterona.
* controle ciclo: ACO ou progesterona.
* gestação: indutor de ovulação (clomifeno).
143
Principais causas de infertilidade.
1) 35% fator masculino.
2) 35% fator tuboperitoneal.
3) 15% anovulação.
144
Quando investigar infertilidade?
Mulher:
- <35 anos: aguardar 1 ano.
- >35 anos: imediato ou após 6m.
Frequência das relações 2-3/semana.
145
Qual a avaliação básica para infertilidade? E avançada?
Básica:
- Hormônio (FSH, progesterona, TSH, prolactina).
- USG TV.
- Histerossalpingografia.
- Espermograma (se anormal repetir em 3 meses).
Avançada:
- Vídeo (laparoscopia | histeroscopia).
146
Como avaliar fator ovariano, tuboperitonial, uterino e cervical de infertilidade?
Fator ovariano:
- Biópsia de endométrio (em desuso).
- Dosagem de progesterona (fase lútea - 21-24ºd).
- Dosagem FSH: avalia reserva ovariana (boa se no 3ºd ciclo FSH <10).
- USG TV seriada: documenta ovulação -> programar coito ou intervenções (FIV); contagem de folículos (prognóstico na reprodução assistida).
Fator tuboperitonial:
- Histerossalpingografia: exame INICIAL p/trompa. Prova de cotte + = trompa pérvia (extravasa contraste p/peritônio).
- Padrão-ouro: videolaparoscopia.
Fator uterino:
- USG TV e histerossalpingografia
- Histeroscopia: padrão-ouro para cavidade endometrial.
Fator cervical:
- Teste pós-coito ou teste de sims: não é mais feito...
147
Principais causas de sangramento na menopausa.
1) Atrofia
2) Terapia hormonal
3) Ca endométrio (USG TV endométrio >4-5mm sem TRH ou >8mm com TRH --> histeroscopia com biópsia).
148
Tto sangramento uterino disfuncional.
- Intenso: ACO TID por 7 dias, pausa 7 dias, e após 1x/dia.
| - Leve/mod: AINE's, anti-fibrinolíticos, ACO ou progesterona.
149
Diagnóstico pólipo endometrial.
USG TV -> não dá para afirmar.
Padrão-ouro: histeroscopia -> polipectomia histeroscópica.
Maioria assintomáticos!
150
Tratamento miomas.
Maioria assintomático, mais comum em mulheres negras.
* Subseroso: não causa SUA.
* Intramural e submucoso: pode causar SUA.
```
Assintomáticas: não tratar.
Sintomática:
1) leve/moderado e pequeno -> clínico (ACO...), regride após menopausa.
2) intenso e nulípara: miomectomia.
3) intenso e multípara: histerectomia.
```
Embolização: miomas múltiplos, não pediculados, desejo de gestar.
Análogo GnRH: diminui tumor e anemia antes de operar.
151
Qual a degeneração mais comum dos miomas? E a maligna?
Mais comum: hialina.
Maligna: sarcomatosa.
Dor na gestação: rubra/vermelha/asséptica.
152
Clínica adenomiose, diagnóstico e tratamento.
Tecido endometrial no miométrio.
Clínica: SUA, dismenorreia secundária, aumento do útero.
Diag.: USG (miométrio heterogêneo) e RNM (espessamento da zona juncional mioendometrial >12mm). Padrão-ouro: biópsia.
TTo: histerectomia (definitivo).
153
Endometriose causa SUA?
Não!
| Causa dismenorreia secundária, dispareunia, infertilidade.
154
Padrão-ouro diagnóstico endometriose.
Laparoscopia.
| Atividade das lesões: vermelho > preto > branco.
155
Tratamento endometriose.
Inicialmente clínico em caso de dor: ACO contínuo, progesterona, análogo de GnRH, inibidores de aromatase.
Endometrioma: melhor é cistectomia.
Infertilidade: endometriose mínima/leve = laparoscopia | severa = FIV.
156
Fatores de risco endometriose.
Brancas, menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, HF+, mal-formações uterinas, excesso de café e álcool...
157
Condom protege parcialmente contra quais DSTs?
Herpes e HPV.
158
Mecanismo de ação DIU.
| Contraindicações.
- DIU:
* cobre = duração 10 anos, ação irritativa, inflamatória e espermicida (aumento sangramento e cólica).
* progesterona = duração 5 anos, atrofia endométrio e muco cervical hostil.
NÃO SÃO ANOVULATÓRIOS!
- Contraindicações: alterações uterinas (mioma, endometrite...), gravidez, SUA inexplicado, câncer ginecológico, ENTRE 48H E 4 SEMANAS PÓS-PARTO.
159
Mecanismo de ação mini-pílula (P)
Altera muco cervical e atrofia endométrio.
Não é anovulatório!
Usar apenas durante amamentação e peri-menopausa.
Contraindicações: gravidez, tu hepático, HAS grave, AVE/TVP/TEP aguda (categoria 3), e ca mama atual (cat. 4).
160
Mecanismo de ação injetável trimestral (P) e implante subdérmico (P).
Altera muco e endométrio.
Anovulatórios!
Contraindicações: gravidez, tu hepático, HAS grave, AVE/TVP/TEP aguda (categoria 3), e ca mama atual (cat. 4).
161
Como fazer anticoncepção pós-parto?
<6 semanas após o parto e amamentando?
- Sim: minipílula e implante categoria 2.
- Não: toda progesterona é categoria 1.
162
Mecanismo de ação de anticoncepcionais combinados (E+P).
ACO, adesivo, anel vaginal, injeção mensal.
- anovulação, altera muco cervical, endométrio e motilidade tubária.
Estrogênio - inibe FSH.
Progesterona - inibe LH, protege endométrio.
Categoria 4: amamentação <6semanas pós-parto, ca mama atual, tabagismo (15 ou mais/dia) após 35 anos, IAM/TVP/TEP/AVE atuais ou prévios, enxaqueca com aura.
163
Drogas que diminuem eficácia do ACO.
Rifampicina, anticonvulsivantes, alguns antirretrovirais...
164
Quem pode fazer laqueadura?
>25 anos ou 2 ou mais filhos + capacidade cível plena, fora do parto, consentimento do casal, >60dias entre vontade e cirurgia.
Só pode durante o parto se: alto risco materno ou cesariana de repetição.
165
Qual o período do climatério e como diagnosticar?
1ºs indícios de falência ovariana até 65 anos.
Diagnóstico clínico: sintomas típicos + >1 ano sem menstruar.
Menopausa: interrupção definitiva da ovulação.
166
Indicações e contraindicações TRH.
- Indicação: fogacho mod/intenso.
c/útero: E+P.
s/útero: E.
Via:
- oral: se colesterol alto (diminui LDL)
- parenteral: se patologia sistêmica | hipertrigliceridemia.
Contraindicações: ca de mama e endométrio atual ou prévios, SUA indeterminado, AVE/IAM/TEP/TVP, dç hepática descompensada, porfiria.
167
Opções não hormonais para fogachos.
Clonidina, metildopa, paroxetina/sertralina/fluoxetina.
