Cirurgia Flashcards
Indicações para tratamento cirúrgico em obesos.
1) Obesos mórbidos (IMC ≥ 40)
2) IMC ≥ 35 com comorbidades agravadas ou causadas pela obesidade, estigmatização social e depressão.
Deve-se preencher alguns critérios:
1) Falha terapêutica dietética (por pelo menos 2 anos).
2) Estabilidade psiquiátrica.
3) Ausência de dependências químicas.
4) Conhecimento da cirurgia e suas sequelas por parte do paciente e familiares.
5) Motivação individual.
6) Ausência de problemas clínicos que se sobreponham à sobrevida da cirurgia.
7) Idade > 18 anos.
Principais cirurgias para obesidade.
Restritivas:
- Banda gástrica ajustável: perda de peso moderada. Baixa taxa de complicações (principal: deslocamento do anel da posição original), perda de 34-39kg.
- Gastrectomia em manga: complicação mais temido é a fístula, perda de peso esperada de 60% em dois anos. Simples, preservação do piloro, redução níveis de grelina, menor incidência de hérnias e disabsorção.
Predominantemente disabsortivas:
- Derivação biliodigestiva: gastrectomia distal. Absorção apenas nos últimos 50cm de íleo.
- Swith duodenal: reduz incidência de úlceras anastomóticas (gastrectomia em luva). Cirurgia com maiores médias de perda de peso. Complicações comuns: deiscência anastomose, desnutrição.
Predominantemente restritivas:
- By-pass gástrico em Y de Roux (Capella e Wittgrove): perda ponderal 41-45,5kg, melhora da DM e hipertensão. Principais complicações: hérnias incisionais e internas, hematoma/seroma, deiscência de anastomose (gastrojejunostomia), Sd dumping, deficiência ferro e Vit B12.
Parede posterior do canal inguinal é formada por…
Fáscia transversalis, músculo oblíquo interno e músculo transverso.
Parede anterior do canal inguinal é formada por…
Aponeurose do músculo oblíquo externo.
O que marca o início e o final do canal inguinal?
Início: anel inguinal interno.
Final: anel inguinal externo.
O que passa por dentro do funículo espermático?
- Plexo venoso pampiniforme (anterior).
- Plexo venoso posterior.
- Músculo cremáster.
- A. testicular, A. ducto deferente, A. cremastérica.
- Vasos linfáticos.
- Ducto deferente.
- Conduto peritônio-vaginal obliterado.
- Ramo genital do nervo gênito-femoral.
Hérnia inguinal INDIRETA x DIREITA.
- Indireta: MAIS COMUM entre todas em qualquer faixa etária, tanto em homem quanto mulher. Se anuncia pelo anel inguinal INTERNO (EF: toca na PONTA do dedo). Causa: patência do conduto peritoneovaginal (defeito congênito), típica da infância. É a que mais encarcera dentre as inguinais. Encontra-se LATERAL aos vasos epigástricos inferiores.
- Direta: ocorre pelo enfraquecimento da parede posterior (EF: toca na POLPA do dedo), na fáscia transversalis (triângulo de Hasselbach > limites: ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores, borda lateral do m. reto abdominal). Encontra-se MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores.
Hérnia femoral.
Mais comum em mulheres e à direita. Se anuncia ABAIXO da canal inguinal. Maior risco de encarceramento dentre todas as hérnias.
Conduta em hérnia redutível x encarcerada x estrangulada.
- Redutível: cx eletiva.
- Encarcerada: 1º tentativa de redução manual (evitar se >6-8h de evolução). 2º cx urgência se refratária ou obstrução intestinal.
- Estrangulada: cx emergência (inguinotomia).
Obs: se reduzir com anestesia -> laparotomia xifopubiana para avaliar conteúdo reduzido.
Técnicas cirúrgicas para hérnias > Abordagem anterior x Lichienstein x Shouldice x Mcvay.
- Abordagem anterior: herniorragia anterior + reforço posterior.
- Shouldice: imbricação de músculos, técnica difícil, maior risco de dor crônica.
- Lichienstein: tela livre de tensão (ESCOLHA!), técnica fácil e de baixos índices de recidiva.
- McVay: boa para hérnia femoral, usa o ligamento de Cooper.
Hérnia Richter x Littré x Amyand x Garangeot x Pantalona x por deslizamento x Spiegel.
- Richter: pinça borda antimesentérica (isquemia sem obstrução, mais comum na hérnia femoral).
- Littré: contém o divertículo de Meckel.
- Amyand: contém o apêndice cecal.
- Garangeot: hérnia femoral que contém o apêncice.
- Pantalona: mista (direta + indireta).
- Por deslizamento: parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa.
- Spiegel: hérnia entre borda lateral do m. reto abdominal e linha semilunar.
Conduta na criança com hérnia indireta e hérnia umbilical.
- Umbilical: expectante. Em geral fecha até os 2 anos. Quando operar? 1) Não fechou até 4-6 anos, 2) >2 cm, 3) associada à DVP, 4) Concomitante à H. inguinal.
- Inguinal indireta: correção cirúrgica obrigatória (não faz reforço de parede posterior) + exploração cirúrgica contralateral, devido ao alto risco de encarceramento.
Íleo paralítico x Sd Ogilvie.
- Íleo paralítico: pós-operatório/drogas/DHE/processos inflamatórios, todo o intestino. Distensão, dor, vômitos. Tto: dieta zero, SNG, HV+correção DHE, suspender drogas (ex: opioides) e EXCLUIR causa mecânica.
- Ogilvie: somente cólon, pacientes graves/traumas/sepse/processos inflamatórios/drogas (opioides). Distensão, peristalse presente. Tto: suporte + neostigmina. Colonoscopia se ceco > 11-13cm diâmetro.
Principais causas de obstrução intestinal.
Intestino delgado:
- Adultos: BRIDAS (30-70%), neoplasia (20%), hérnias (10%).
Intestino grosso:
- Câncer (principal), volvo (+ comum sigmoide), divertículo.
- Obs: infância -> intussuscepção (principal), áscaris, bezoar, hérnia.
Principal causa de obstrução em alça fechada.
Obstrução colônica com VIC competente.
Qual o primeiro e segundo exame na investigação de obstrução intestinal?
1) Toque retal.
2) Rx rotina de abdome agudo (tórax+abdome ortostase e deitado).
Tríade de Riegler e Sd Bouveret.
- Tríade de Riegler: aerobilia + distensão do delgado + cálculo ectópico (impactado no íleo distal) -> íleo biliar.
- Sd Bouveret: cálculo impactado no piloro/duodeno também consequente de fístula entre vesícula e intestino.
Tratamento de volvo de sigmoide.
- Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva.
- Complicado: cirurgia imediata -> sigmoidectomia a hartmann.
Onde câncer de cólon mais obstrui? E onde mais sangra?
- Obstrui mais à esquerda.
- Sangra mais à direita.
Qual a principal causa de obstrução intestinal entre 6 meses e 6 anos?
Intussuscepção intestinal.
- Clássico: fazes em framboesa, massa palpável em formato de salsicha, USG com sinal do pseudo-rim/arcos concêntricos.
Tratamento intussuscepção intestinal? E qual o local mais comum de ocorrência?
Redução com enema com bário ou ar (pode até 3 tentativas). Se refratário ou neoplasia: cirurgia.
Local mais comum: VIC.
Quais os fatores de risco para brida pós-operatória?
Infecção abdominal, isquemia de alças, presença de corpo estranho.
Qual a atresia intestinal mais comum?
Jejunoileal.
Vômitos biliosos após nascimento + sinal da dupla-bolha. No que pensar? Como tratar?
Atresia duodenal.
Tratamento: bypass ou duodenoduodenostomia com anastomose em diamante.