Cirurgia Flashcards
Indicações para tratamento cirúrgico em obesos.
1) Obesos mórbidos (IMC ≥ 40)
2) IMC ≥ 35 com comorbidades agravadas ou causadas pela obesidade, estigmatização social e depressão.
Deve-se preencher alguns critérios:
1) Falha terapêutica dietética (por pelo menos 2 anos).
2) Estabilidade psiquiátrica.
3) Ausência de dependências químicas.
4) Conhecimento da cirurgia e suas sequelas por parte do paciente e familiares.
5) Motivação individual.
6) Ausência de problemas clínicos que se sobreponham à sobrevida da cirurgia.
7) Idade > 18 anos.
Principais cirurgias para obesidade.
Restritivas:
- Banda gástrica ajustável: perda de peso moderada. Baixa taxa de complicações (principal: deslocamento do anel da posição original), perda de 34-39kg.
- Gastrectomia em manga: complicação mais temido é a fístula, perda de peso esperada de 60% em dois anos. Simples, preservação do piloro, redução níveis de grelina, menor incidência de hérnias e disabsorção.
Predominantemente disabsortivas:
- Derivação biliodigestiva: gastrectomia distal. Absorção apenas nos últimos 50cm de íleo.
- Swith duodenal: reduz incidência de úlceras anastomóticas (gastrectomia em luva). Cirurgia com maiores médias de perda de peso. Complicações comuns: deiscência anastomose, desnutrição.
Predominantemente restritivas:
- By-pass gástrico em Y de Roux (Capella e Wittgrove): perda ponderal 41-45,5kg, melhora da DM e hipertensão. Principais complicações: hérnias incisionais e internas, hematoma/seroma, deiscência de anastomose (gastrojejunostomia), Sd dumping, deficiência ferro e Vit B12.
Parede posterior do canal inguinal é formada por…
Fáscia transversalis, músculo oblíquo interno e músculo transverso.
Parede anterior do canal inguinal é formada por…
Aponeurose do músculo oblíquo externo.
O que marca o início e o final do canal inguinal?
Início: anel inguinal interno.
Final: anel inguinal externo.
O que passa por dentro do funículo espermático?
- Plexo venoso pampiniforme (anterior).
- Plexo venoso posterior.
- Músculo cremáster.
- A. testicular, A. ducto deferente, A. cremastérica.
- Vasos linfáticos.
- Ducto deferente.
- Conduto peritônio-vaginal obliterado.
- Ramo genital do nervo gênito-femoral.
Hérnia inguinal INDIRETA x DIREITA.
- Indireta: MAIS COMUM entre todas em qualquer faixa etária, tanto em homem quanto mulher. Se anuncia pelo anel inguinal INTERNO (EF: toca na PONTA do dedo). Causa: patência do conduto peritoneovaginal (defeito congênito), típica da infância. É a que mais encarcera dentre as inguinais. Encontra-se LATERAL aos vasos epigástricos inferiores.
- Direta: ocorre pelo enfraquecimento da parede posterior (EF: toca na POLPA do dedo), na fáscia transversalis (triângulo de Hasselbach > limites: ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores, borda lateral do m. reto abdominal). Encontra-se MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores.
Hérnia femoral.
Mais comum em mulheres e à direita. Se anuncia ABAIXO da canal inguinal. Maior risco de encarceramento dentre todas as hérnias.
Conduta em hérnia redutível x encarcerada x estrangulada.
- Redutível: cx eletiva.
- Encarcerada: 1º tentativa de redução manual (evitar se >6-8h de evolução). 2º cx urgência se refratária ou obstrução intestinal.
- Estrangulada: cx emergência (inguinotomia).
Obs: se reduzir com anestesia -> laparotomia xifopubiana para avaliar conteúdo reduzido.
Técnicas cirúrgicas para hérnias > Abordagem anterior x Lichienstein x Shouldice x Mcvay.
- Abordagem anterior: herniorragia anterior + reforço posterior.
- Shouldice: imbricação de músculos, técnica difícil, maior risco de dor crônica.
- Lichienstein: tela livre de tensão (ESCOLHA!), técnica fácil e de baixos índices de recidiva.
- McVay: boa para hérnia femoral, usa o ligamento de Cooper.
Hérnia Richter x Littré x Amyand x Garangeot x Pantalona x por deslizamento x Spiegel.
- Richter: pinça borda antimesentérica (isquemia sem obstrução, mais comum na hérnia femoral).
- Littré: contém o divertículo de Meckel.
- Amyand: contém o apêndice cecal.
- Garangeot: hérnia femoral que contém o apêncice.
- Pantalona: mista (direta + indireta).
- Por deslizamento: parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa.
- Spiegel: hérnia entre borda lateral do m. reto abdominal e linha semilunar.
Conduta na criança com hérnia indireta e hérnia umbilical.
- Umbilical: expectante. Em geral fecha até os 2 anos. Quando operar? 1) Não fechou até 4-6 anos, 2) >2 cm, 3) associada à DVP, 4) Concomitante à H. inguinal.
- Inguinal indireta: correção cirúrgica obrigatória (não faz reforço de parede posterior) + exploração cirúrgica contralateral, devido ao alto risco de encarceramento.
Íleo paralítico x Sd Ogilvie.
- Íleo paralítico: pós-operatório/drogas/DHE/processos inflamatórios, todo o intestino. Distensão, dor, vômitos. Tto: dieta zero, SNG, HV+correção DHE, suspender drogas (ex: opioides) e EXCLUIR causa mecânica.
- Ogilvie: somente cólon, pacientes graves/traumas/sepse/processos inflamatórios/drogas (opioides). Distensão, peristalse presente. Tto: suporte + neostigmina. Colonoscopia se ceco > 11-13cm diâmetro.
Principais causas de obstrução intestinal.
Intestino delgado:
- Adultos: BRIDAS (30-70%), neoplasia (20%), hérnias (10%).
Intestino grosso:
- Câncer (principal), volvo (+ comum sigmoide), divertículo.
- Obs: infância -> intussuscepção (principal), áscaris, bezoar, hérnia.
Principal causa de obstrução em alça fechada.
Obstrução colônica com VIC competente.
Qual o primeiro e segundo exame na investigação de obstrução intestinal?
1) Toque retal.
2) Rx rotina de abdome agudo (tórax+abdome ortostase e deitado).
Tríade de Riegler e Sd Bouveret.
- Tríade de Riegler: aerobilia + distensão do delgado + cálculo ectópico (impactado no íleo distal) -> íleo biliar.
- Sd Bouveret: cálculo impactado no piloro/duodeno também consequente de fístula entre vesícula e intestino.
Tratamento de volvo de sigmoide.
- Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva.
- Complicado: cirurgia imediata -> sigmoidectomia a hartmann.
Onde câncer de cólon mais obstrui? E onde mais sangra?
- Obstrui mais à esquerda.
- Sangra mais à direita.
Qual a principal causa de obstrução intestinal entre 6 meses e 6 anos?
Intussuscepção intestinal.
- Clássico: fazes em framboesa, massa palpável em formato de salsicha, USG com sinal do pseudo-rim/arcos concêntricos.
Tratamento intussuscepção intestinal? E qual o local mais comum de ocorrência?
Redução com enema com bário ou ar (pode até 3 tentativas). Se refratário ou neoplasia: cirurgia.
Local mais comum: VIC.
Quais os fatores de risco para brida pós-operatória?
Infecção abdominal, isquemia de alças, presença de corpo estranho.
Qual a atresia intestinal mais comum?
Jejunoileal.
Vômitos biliosos após nascimento + sinal da dupla-bolha. No que pensar? Como tratar?
Atresia duodenal.
Tratamento: bypass ou duodenoduodenostomia com anastomose em diamante.
Qual o local do cólon mais sujeito à ruptura?
Ceco.
Doença de Hirschsprung. Clínica, diagnóstico e tratamento.
Meninos > meninas.
Distensão abdominal, vômitos, falência na expulsão do mecônico, toque retal com saída explosiva de gazes e fezes, ampola retal vazia. Constipação crônica+déficit de crescimento.
Diagnóstico: biópsia retal (padrão ouro) -> ausência de células ganglionares.
Tratamento: cirurgia.
Sinal de Cullen e Gray-Turner.
Pancreatite aguda.
Cullen: equimose periumbilical.
Gray-Turner: flancos.
Diagnóstico de Pancreatite Aguda.
2 dos 3:
- Dor abdominal em barra, náuseas/vômitos.
- Amilase e lipase ≥ 3x LSN (NÃO têm relação com gravidade/prognóstico).
- Imagem compatível (TC/USG).
Dentre lipase e amilase, qual declina primeiro? Qual a mais específica?
- Amilase eleva 2-12 horas e declina antes 3-6 dias.
- Lipase é mais específica.
Quais os passos de tratamento na pancreatite aguda?
- 1º passo: definir causa e gravidade (critérios de Atlanta)
De uma forma geral, grave quando: disfunção orgânica (choque, IRA, IRpa), complicação local (necrose, abscesso), complicação sistêmica (CIVD, Ca < 7,5) etc… - 2º passo: definir tratamento.
LEVE: repouso + dieta zero + analgesia + HV + correção eletrólitos + suporte.
GRAVE: leve+UTI.
Suporte enteral em ambas, se não conseguir: NPT.
CPRE com papilotomia: se colangite ou obstrução.
HV: objetivo de diurese 0,5mL/Kg/h. - 3º passo: acompanhar complicações.
- 4º passo: antes da alta…
- dor controlada e alimentação normal.
- colecistectomia se p. biliar (leve: mesma internação | grave: após 6 semanas)
Complicações da pancreatite aguda. Quais as principais e a conduta de cada uma delas?
- Coleção fluida aguda (30-50%): conduta expectante. Se infectar fazer punção + ATB (imipenem).
- Necrose pancreática: conduta expectante se estéril. Se infectar: punção + necrosectomia + ATB (imipenem), mas se paciente estável com ATB protelar necrosectomia o máximo possível.
- pode infectar principalmente a partir da segunda semana.
- Pseudocisto: >4-6 semanas. Tratamento se sintomático, aumento progressivo ou complicação (abscesso) -> EDA com drenagem endoscópica transgástrica.
- abscesso = pseudocisto infectado.
Qual a isquemia intestinal mais comum?
Isquemia colônica.
Áreas mais propensas à isquemia em casos de isquemia colônica? Qual o achado típico no clister opaco?
Flexura esplênica e junção retossigmoide.
Sinal das impressões digitais (thumbprinting).
Quais os fatores de risco para isquemia colônica? Tratamento?
Idoso com FR para aterosclerose, hipoperfusão intestinal, CIRURGIA DE AORTA.
Tratamento: suporte.
Colectomia se hemorragia maciça, peritonite, colite fulminante, estenose, refratária ao tratamento clínico, colopatia perdedora de proteínas.
Principal causa de isquemia mesentérica aguda?
Embolia (50%) => cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente).
Tratamento isquemia mesentérica aguda.
- Êmbolo/trombo arterial: heparinização + laparotomia + embolectomia/trombectomia + avaliar alça. Pós operatório: papaverina.
- Trombose venosa: apenas heparinização.
- Vasoconstricção (não oclusivo): papaverina intra-arterial. Laparotomia em refratários ou irritação peritoneal.
Paciente mais velho, com dor abdominal pós alimentar, perda de peso, “medo de comer”… O que pensar?
Angina mesentérica, principalmente se outros sinais sistêmicos de aterosclerose.
Onde os divertículos são mais comuns no cólon?
Sigmoide.
Quais as complicações mais comuns da diverticulose, e onde ocorrem?
- Diverticulite (25%), cólon E.
- Sangramento (15%), cólon D.
O diagnóstico de diverticulite aguda é clínico. Quando solicitar exame? Qual?
TC = padrão outro para diagnóstico. EVITAR colono e enema no quadro agudo!
TC solicitada em casos de dúvida diagnóstica.
Tratamento da diverticulite aguda.
SEM complicações:
- e sintomas mínimos: ATB (cipro+metro) VO + dieta líquida.
- e sintomas exuberantes: ATB IV (cefa 3ªG + metro) + HV + dieta zero (internar!).
COM complicações:
- Abscesso ≥ 4cm: drenagem + ATB IV + colono 4/6 semanas (afastar neoplasia) + cx eletiva (sigmoidectomia com anastomose primária) 6-8 semanas.
- Peritonite/obstrução: cx urgência (colectomia a Hartmann) *lavagem laparoscópica como alternativa se pcte estável hemodinamicamente e hinchey III (purulenta).
Quando indicar cirurgia eletiva na diverticulite aguda não complicada?
- Imunodeprimidos.
- Incapacidade de excluir câncer colorretal.
- Após 2-3º episódio.
- Fístula (mais comum: colovesical em homens).
- < 50 anos (controverso).
Sinais clássicos da apendicite aguda?
- Blumberg: dor à descompressão súbita em McBurney.
- Rovsing: compressao em FID gera dor em FIE; obturador (flexão da coxa + rotação interna do quadril), Dumphy (dor FID que piora com a tosse), Lenander (T retal > T. axilar ≥ 1ºC).
Quando solicitar exame de imagem para diagnóstico de apendicite aguda?
Probabilidade intermediária (criança <10 anos, idoso, mulher, gestante), ou dúvida, suspeita de complicação, ou >48h início do quadro.
Qual? TC abdome é escolha!
Gestante: USG ou RNM.
Achados apendicite aguda à USG?
Espessamento parede >7mm, gordura borrada, sinal do alvo (distorção/irregularidade da luz), sinal da roda de fogo (hipervascularização da parede)
Tratamento apendicite aguda.
- Simples (sem complicação e <48 horas): HV + ATB profilático + apendicectomia.
- Suspeito de complicação ou >48h: IMAGEM
- normal: idem simples.
- fleimão (<4cm): ATBterapia + colonoscopia (4-6 semanas) +- apendicectomia tardia.
- abscesso (>4-6cm): drenagem + ATBterapia + colonoscopia (4-6 semanas) +- apendicectomia tardia.
Conduta hemorragia digestiva alta e baixa.
1º) SEMPRE estabilizar hemodinamicamente.
- Alta: EDA nas primeiras 24 horas.
- Baixa: colonoscopia.
Quais as principais causas de hemorragia digestiva alta?
1º lugar: úlcera péptica.
2º: varizes esofágicas.
3º: laceração (Mallory-Weiss).
Quando indicar cirurgia em caso de úlcera péptica sangrante?
- Falha terapia endoscópica (2 tentativas)
- Choque refratário (>6UI sangue ou hemorragia recorrente).
- Hemorragia contínua: >3UI/dia de sangue.
Tríade de Sandblow
Hemobilia (por cx VB, trauma…)
- hemorragia digestiva + dor em HD + icterícia.
- Tto: arteriografia.
Estômago em melancia.
Estasia vascular do estômago que pode gerar sangramento de pequena monta (mulher>homem, cirrose, colagenoses…). Tratamento suporte.
Dieulafoy.
Artéria dilatada na submucosa, mais comum no estômago (peq curvatura).
Sangramento maciço.
Tto: EDA.
Quais as principais causas de hemorragia digestiva baixa?
Obs: sempre excluir HDA (20% dos casos).
Divertículo > angiodisplasia > adenocarcinoma.
Obs: crianças e jovens a principal causa é o divertículo de Meckel!
O que fazer em casos de hemorragia digestiva baixa que a colonoscopia nem a EDA identificaram sangramento?
1) cintilografia com hemácias marcadas -> detecta fluxo 0,1mL/min.
2) Arteriografia -> fluxo 0,5mL/min. Trata com embolização do vaso.
3) Colectomia total/subtotal no “desespero”.
Conduta no “sangue oculto nas fezes”.
Avaliar se há câncer de cólon (colonoscopia com biópsia).
Conduta no sangramento digestivo obscuro e qual sua principal causa.
1º) Repetir EDA e colonoscopia.
2º) Investigar delgado => cápsula endoscópica/cintilografia/angioTC/arteriografia.
Principal causa: angiodisplasia.
Úlcera duodenal sangrante. Conduta.
Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia.
Padrão-ouro diagnóstico colelitíase.
USG abdominal.
Como tratar colelitíase sintomática clinicamente? E quando?
Para pacientes com alto risco cirúrgico ou que não querem operar:
- Ácido ursodesóxicólico SE cálculo de colesterol < 1cm que “flutua” no colecistograma oral ou cintilografia biliar, por período mínimo de 2 anos.
- Pré-requisito: vesícula funcionante avaliada por cintilografia biliar ou colecistograma oral.
Quando operar colelitíase mesmo se assintomática?
- Vesícula em porcelana.
- Cálculo >2,5-3,0cm
- Cálculo associado com pólipo.
- Anemia hemolítica.
- Pré cirurgia bariátrica.
- Tx de órgãos sólidos.
- Vesícula com anomalia congênita…
Por quem é formato o Triângulo de Callot e quem passa por ele?
- Ducto cístico, ducto hepático comum, borda inferior do fígado.
- Quem passa: artéria cística.
Padrão ouro no diagnóstico de colecistite?
Cintilografia biliar.
MAS primeiro exame é a USG abdominal.
Tratamento colecistite?
- Colecistectomia VLP precoce (primeiras 24-72 horas).
- Casos graves sem condição cirúrgica: colecistostomia percutânea.
- Se empiema: colecistectomia imediata! ATB + HMC.
O que colecistite enfisematosa? Quais os fatores de risco?
- Infecção da vesícula biliar pelo clostridium > ar no interior e na parede da vesícula.
- FR: homens diabéticos.
- Conduta: colecistectomia.
Padrão ouro diagnóstico de coledocolitíase?
CPRE.
Primeiro exame: USG abdominal.
Quais as complicações de uma CPRE?
Pancreatite, colangite, sangramento, perfuração…
Quais os preditores de risco para coledocolitíase e qual a conduta de acordo com o risco?
- Alto risco: icterícia, bilirrubina > 4,0, colangite, USG com cálculo > CPRE antes da colecistectomia.
- Médio risco: colédoco >6mm, bilirrubina 1,8-4,0, testes hepáticos anormais, pancreatite biliar > vai operar: colangiorafia ou USG endoscópica intra-op | não vai ou já operou: USG endoscópica ou colangioRNM, se +: CPRE.
- Baixo risco: sem preditores > apenas colecistectomia.
Quando está indicada a derivação biliodigestiva?
- Colédoco >1,5-2,0cm de diâmetro.
- Múltiplos cálculos (>6).
- Cálculos intra-hepáticos residuais.
- Coledocolitíase primária.
- Divertículo duodenal.
- Estenose de colédoco.
- Estenose de esfíncter de Oddi.
Coledocolitíase residual x estenose cicatricial.
- C. residual: até 2 anos da colecistectomia. Icterícia flutuante episódica. Tto: papilotomia endoscópica.
- Estenose cicatricial: manifesta-se nos primeiros meses com icterícia contínua e PROGRESSIVA. Tto: colocação de endoprótese ou derivação biliodigestiva.
Tratamento colangite.
- Não supurativa / não grave: ATB + drenagem biliar ELETIVA (em 24-48 horas) > CPRE com papilotomia ou colecistectomia com colangiografia intra-op.
- Supurativa / grave (pus na via biliar sob pressão - penta de Reynolds): ATB + drenagem de via biliar IMEDIATA.
Obstrução baixa: CPRE.
Obstrução alta: drenagem por colangiografia trans-hepática percutânea.
- Colecistectomia pode ser realizada 7-10 dias após melhora clínica total do paciente.
Quando realizar colecistectomia por presença de pólipos?
- Sintomáticos.
- Assintomáticos se: associado a colelitíase | idade > 60 anos | diâmetro > 1cm | crescimento documentado na USG.
Quais veias formam a veia porta?
Veia mesentérica superior, veia esplênica e veia gástrica E.
Qual a abordagem inicial em casos de disfagia?
Esofagografia baritada.
Divertículo de Zenker é formado em que local? Como diagnosticar e tratar?
- Divertículo falso de pulsão, formado no triângulo de KILIAN, por hipertonia do EES (músculo cricofaríngeo).
- Diagnóstico: esofagografia baritada (padrão ouro).
- Tratamento:
- < 2cm: faringomiotomia.
- ≥ 2cm: faringomiotomia + diverticulopexia (até 5cm) ou diverticulectomia.
- > 3cm: faringomiotomia + diverticulotomia por EDA.
Como fazer diagnóstico de acalásia? Qual o padrão ouro?
- Esofagografia baritada: sinal do “bico de papagaio” ou “chama de vela”.
- EDA: afastar câncer, presença de pregas convergentes.
- Padrão ouro: manometria esofágica.
Esôfago em saca-rolhas ou contas de rosário na fluoroscopia baritada. Em que pensar?
Espasmo esofagiano difuso.
Qual o distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago?
Esôfago em quebra-nozes.
Qual o tratamento do Anel de Schatski?
Dilatação endoscópica do anel.
Indicações cirúrgicas na DRGE?
- Refratariedade ao tratamento clínico.
- Alternativa ao uso crônico de IBP.
- Complicações (estenose/úlcera).
Fazer antes: PHmetria 24h (padrão ouro) + esofagomanometria (escolher técnica).
Quais os tipos de cirurgia para DRGE?
- Fundoplicatura de Nissen (360º - total): é a melhor! Mas evitar se esofagomanometria <30mmHg no esôfago distal ou <60% atividade peristáltica.
- Fundoplicatura parcial:
- Anterior (Dor/Thal)
- Posterior (Toupet/Lind)
Conduta no Esôfago de Barret?
- IBP dose plena QD.
- Metaplasia: EDA a cada 3-5 anos com biópsia.
- Displasia de baixo grau: ablação endoscópica ou EDA a cada 12 meses.
- Displasia de alto grau: ablação endoscópica.
Indicações cirúrgicas em casos de úlcera péptica.
- Refratariedade / recidiva
- Perfuração
- Hemorragia refratária
- Obstrução
Classificação de úlceras gástricas.
- Com hipercloridria:
- duodenal
- gástrica II (corpo)
- gástrica III (pré-pilórica)
- Com hipocloridria:
- tipo I (pequena curvatura baixa)
- tipo IV (pequena curvatura alta)
Como se fazem os tratamentos cirúrgicos das úlceras pépticas?
- Úlcera duodenal: três opções.
- vagotomia troncular + piloroplastia (intermediária)
- vagotomia troncular + antrectomia com reconstrução de trânsito (mais complicações, menor recidiva)
- vagotomia supersseletiva/gástrica proximal (maior recidiva, menos complicações)
Obs:
- Billroth I: gastroduodenoanastomose.
- Billroth II: gastrojejunoanastomose + alça aferente.
- Úlcera gástrica tipo I: antrectomia + reconstrução a billroth I.
- Tipo II e III: vagotomia troncular + antrectomia com reconstrução a Billroth II (ou I).
- Tipo IV: gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de roux.
CIRURGIA NA URGÊNCIA: rafia da úlcera + patch com omento.
Sd de Dumping x Gastrite alcalina x Sd alça aferente.
- Sd dumping
- precoce: dor náusea, diarreia, taquicardia, palpitação, rubor.
- tardio (2-3h após alimentação): hipoglicemia.
tto: dieta fracionada. - Gastrite alcalina
- Billroth II > I
- vômito bilioso SEM melhora da dor.
- tto: reconstrução do trânsito em Y-roux.
Colestiramina atenua mais não resolve. - Sd Alça aferente
- apenas Billroth II
- dor que piora no período pós-prandial e melhora após vômito bilioso em jato.
- tto: reconstrução do trânsito em Y-roux.
