Trabeculectomia. Flashcards
Qual a cirurgia mais usada para o controle do glaucoma?
Trabeculectomia
Qual o objetivo da realização da trabeculectomia (TREC) cirúrgica?
- O objetivo consiste na criação de uma fístula entre o ângulo camerular e o espaço subconjuntival/subtenoniano, facilitando o escoamento do humor aquoso e redução da PIO.* No espaço subconjuntival, o humor aquoso é drenado pelo sistema venoso e linfático.
Quais os passos da trabeculectomia (TREC)? (10)
- Anestestia geral/peribulbar/retrobul- bar/subtenoniana + Iodopovidona 5% antes da cirurgia.
- Corneopexia com Vycryl ou Seda 6-0,7- 0 ou 8.
- Confecção do retalho conjuntival. A cirurgia deve ser realizada nas por-ções superiores: 12h, nasal superior ou temporal superior.
- Aplicação do antimetabólito: Mitomicina C ou 5-fluoracil.Lavar copiosamente após a aplicação.
- Preparodo Flap escleral.
- Paracentese de câmara anterior afastada do local do retalho escleral.
- Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) com punch ou lâmina de bisturi.
- Iridectomia periférica
- Sutura do retalho escleral com Nylon 10-0.
- Sutura do retalho conjuntival com Nylon 10-0 ou Vycril 8-0.
Quais cuidados devem ser considerados para a confecção do retalho conjuntival na TREC?
A cirurgia deve ser realizada nas porções superiores - 12h, nasal superior ou temporal superior.Cirurgia inferior está associada a risco aumentado de endoftalmite.Evitar trauma na conjuntiva e Tenon.* Base límbica - maior risco de ampolas restritas e avasculares.* Base fórnice - mais utilizado.
Quais cuidados devem ser considerados na realização do retalho escleral na TREC ?
Cuidado especial com a espessura do retalho:* Retalho espesso: risco de entrada inadvertida na câmara posterior e de drenagem insuficiente.* Retalho fino - risco de lesão à manipulação e de hiperfiltração.
Quais medidas podem ser adotadas no pré operatório da TREC para aumentar o sucesso cirúrgico ?
- O uso prolongado de colírios anti-glaucomatosos no pré-operatório está associado a menor sucesso cirúrgico.* Podemos realizar preparação do olho com o uso de corticóides como a fluormetolona no pré-operatório por 30 dias: seu uso está associado a menor necessidade de agulhamento da bolha e menores valores de PIO no pós-operatório.
Quais as indicações da trabeculectomia cirúrgica (TREC) ? (4)
- Progressão do dano glaucomatoso em vigência de terapia máxima tolerada.
- PIO acima do alvo na vigência de terapia máxima.
- Efeitos colaterais intoleráveis às medicações anti-glaucomatosas usuais.
- Baixa adesão ao tratamento clínico.
Quais as característica da mitomicina C, utilizada na TREC ?
- Mitomicina C: utilizamos de 0,2 a 0,5 mg/ml na TREC.* Agente derivado do Streptomyces capesitosus* Atividade antifibrótica e antibiótica, antifibrótica e antineoplásica.* A mitomicina é utilizada no intraoperatório e seu contato com a câmara anterior deve ser evitado, devido à sua alta toxicidade. Logo, lavar copiosamente após a aplicação.
Quais efeitos adversos podem ser causados pelo uso dos antimetabólitos na TREC ? (4)
- Endoftalmite.
- Bolhas avasculares.
- Aumento da incidência maculopatia hipotônica. (cuidado em pacientes jovens míopes)
- Risco de vazamento tardio pela bolha.
Quais as características do 5-fluoracil utilizado na TREC ?
- 5 FU - Fluoracil: concentração de 50mg/ml.* Trata-se de um análogo pirimidínico que pode ser utilizado no intra e no pós-operatório, de acordo com a resposta cicatricial do paciente.* Lembrar que a mitomicina é mais potente, logo precisamos de uma concentração maior de 5-FU.* Atividade antifibrótica, inibe fibroblastos (DNA).* Possui toxicidade epitelial corneana, logo pode causar desepitelização corneana por lesão das celulas limbares.
Qual antimetabólito mais potente usado na TREC?
Mitomicina C: 0,2 a 0,5 mg/ml.
Quais as características do passo cirúrgico da trabeculectomia na TREC?
- Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) utilizando punch ou lamina de bisturi, para a formação do óstio da TREC.Complicação cirurgica: -Lesionar algum vaso e provocar hifema.- A extensão posterior da incisão está associada a maior risco de sangramento de corpo ciliar e perda vítrea.
Qual o instrumento cirúrgico utilizado para confecção da trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) na TREC?
- Punch (atenção na imagem!) ou lâmina de bisturi
Qual o objetivo da realização de uma iridectomia periférica na TREC ?
- Prevenir a obstrução do óstio interno da fístula por tecido iriano e prevenir bloqueio pupilar no pós-operatório.* Cuidados: não deve se estender radialmente em direção à pupila para evitar diplopia e evitar lesão sobre os processos ciliares e zônulas (pode acarretar sangramento e perda vítrea).
Quais cuidados devem considerados na realização da sutura do retalho escleral na TREC ? Qual fio utilizado?
- Nylon 10-0* A partir da sutura do flap, conseguimos regular a drenagem do HA apertando mais ou menos esta sutura.* Suturas mais apertadas evitam hipotonia precoce e podem ser removidas com laser no pós-operatório.
Quais colírios costumam ser utilizados no pós operatório da TREC? E qual sua indicação ?
- Corticosteróides tópicos: reduzem inflamação e o risco de falência da cirurgia. Geralmente os corticóides são mantidos por pelo menos 2 meses com regressão lenta.* Cicloplégicos/midriáticos (atropina): Reduz o risco de glaucoma maligno.* Antibióticos tópicos: podem ser utilizados por curtos períodos no pós-operatório, mas seu uso prolongado profilá- tico não é indicado.
Quais condutas podem ser realizadas no pós-operatório precoce da TREC se a pressão intraocular estiver acima do alvo?
- Lise de suturas (pode ser realizado com laser de argônio)* Remoção de suturas removíveis* Aplique injeções subconjuntivais de 5-FU* Indique que o paciente faça massagem digital ocular
Quais complicações precoces da TREC estão relacionadas a hipotonia ?
- Hiperfiltração* Vazamento incisional (Seidel).
Quais complicações precoces na TREC estão relacionadas estão relacionadas ao aumento da PIO ?
- Câmara ampla: cisto de Tenon, bolha plana ou óstio obstruído.
- Câmara rasa: Bloqueio pupilar, descolamento hemorrágico de coróide, Glaucoma maligno.
Quais sinais clínicos caracterizam a maculopatia hipotônica ?
- Redução na acuidade visual* Dobras radiais na mácula* Edema de disco óptico e mácula
Quando suspeitar de hemorragia supracoroidal (descolamento hemorrágico da coróide) pós TREC?
- Câmara rasa.* PIO elevada.* Fundoscopia: descolamento hemorrágico da coróide* Tratamento: hipotensores + avaliar drenagem de coróide (10º-14º dia)
Quando suspeitar de Glaucoma Maligno ? Quais cirurgias são mais comuns de causar tal complicação ?
- Câmara rasa.* PIO elevada.* Ocorre desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> anteriorização do diafragma iridocristaliniano e rotação anterior dos processos ciliares.* Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.
Quando ocorre o Glaucoma Maligno ? Qual sua fisiopatologia ?
- O quadro pode iniciar ainda no intra-operatório, mas o mais frequente é que ocorra no pós-operatório recente, em especial após a suspensão dos cicloplégicos/midriáticos.* Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.* Rotação anterior dos processos ciliares, com anteriorização do diafragma iridocristaliniano -> causa desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> atalamia e bloqueio ciliar do ângulo da câmara anterior.
Quais os fatores de risco para Glaucoma Maligno ?
- Diâmetro anteroposterior reduzido.* Raio de curvatura corneano menor.* Câmara anterior mais rasa.* Portadores de glaucoma de ângulo fechado.
Qual o quadro clínico do paciente com Glaucoma Maligno ?
- Câmara rasa/atalamia.* Anteriorização do diafragma iridocristaliniano e fechamento angular.* Hiperemia conjuntival e edema de córnea epitelial.* Redução da acuidade visual e visualização de halos coloridos.LEMBRAR: A presença de iridectomia patente afasta o diagnóstico de bloqueio pupilar, reforçando o diagnóstico de glaucoma maligno.
Qual o tratamento do Glaucoma Maligno ?
- Cicloplégicos/midriáticos: relaxam o músculo ciliar, deslocam posteriormente o diafragma iridocristaliniano.* Hipotensores: qualquer classe pode ser utilzada, exceto os mióticos, que estão contra-indicados.* Hialoidectomia anterior com Yag laser: Quebra o mecanismo de bloqueio ciliar, permitindo o fluxo do humor aquoso e a formação da câmara anterior.* Tratamento cirúrgico: Vitrectomia posterior via pars plana; vitrectomia zônulo-hialóide.
Quais as indicações de realizar trabeculectomia e facoemulsificação combinadas?
- Catarata causando baixa visual + glaucoma controlado com 2 ou mais colírios e campo visual com defeito leve a moderado.
Em um paciente com glaucoma e catarata, quando realizar a trabeculectomia isolada ?
- Glaucoma avançado.* Defeito de campo visual grave ou ameaçando a zona de fixação.* Escavação >0,8* Glaucoma com controle pressórico inadequado com terapia máxima.*Prezados alunos, estas são as indicações que encontramos no livro do CBO. As indicações variam nas diferentes sociedades.
Em um paciente com glaucoma e catarata, qual a indicação de cirurgia de catarata isolada?
- Glaucoma com dano anatômico/funcional leve* Recuperação visual mais precoce.* Glaucoma com bom controle clínico obtido com 1 classe de medicação hipotensora.*Prezados alunos, estas são as indicações que encontramos no livro do CBO. As indicações variam nas diferentes sociedades.
Quais as desvantagens da cirurgia de trabeculectomia e facoemulsificação combinadas ?
- Maior risco de complicações pós-operatórias como: inflamação exacerbada, hifema, hipotonia, descolamento de coróide.* Menor chance de controle pressórico no longo prazo.
Quais as vantagens da cirurgia de trabeculectomia e facoemulsificação combinadas ?
- Reduzir o pico pressórico após a cirurgia de catarata em pacientes com glaucoma.* O paciente só é exposto ao risc anestésico/cirúrgico uma vez.* Recuperação visual mais precoce.
Quanto tempo após a TREC, deve ser realizada a cirurgia de catarata, quando indicada ?
A remoção da catarata deve ser realizada preferencialmente 6 meses após a trabeculectomia, para reduzir o risco de falência da fístula.
Quais as infecções mais comuns após trabeculectomia? Quais os principais agentes envolvidos ?
Blebite: Infecção localizada da bolha. Bolha fina e avascular, circundada por hiperemia intensa.Endoftalmite: Quadro generalizado e nao restrito a bolha. Pode ser gerado pela evolução de uma blebite.Agentes em geral: H. Influenza, Streptococos, Staphylococos
Quais os principais agentes causadores de infecção pós TREC?
Agentes em geral H. Influenza, Streptococos, Staphylococos.
Qual a clínica da blebite?
Infecção mais localizada, restrita a bolha de TREC.Bolha fina e avascular, circundada por hiperemia conjuntival intensa. Pode ter secreção purulenta no local da bolha.
Qual o tratamento da blebite ?
Antibiótico via oral + antibióticos tópicos de alto espectro
Quais os fatores de risco para blebite ?
- Blefarite* Conjuntivite* Obstrução de vias lacrimais* Trauma* Uso de lente de contato* Vazamento pela bolha* Sexo masculino* Idade mais jovem* Uso de Mitomicina-C ou 5-Fluoracil.
Qual o quadro clínico do vazamento tardio pela bolha de TREC ?
- Mais comum em bolhas isquêmicas/avasculares e afiladas* Redução da profundidade da câmara anterior* Formação de sinéquias anteriores* Catarata* Descompensação corneana.
Quais as opções terapêuticas em situaçoes de vazamento tardio pela bolha de TREC ?
- Injeção de sangue autólogo na bolha.* Uso de antibióticos tetraciclinas por via oral.* Ressecção da bolha e recobrimento com transplante de conjuntiva ou avanço conjuntival, com ou sem enxerto escleral.* Uso de uma lente de contato de grande diâmetro, supressores da produção do humor aquoso e aplicação de cola de fibrina.
Quando suspeitar de falência da fístula de TREC ?
- Redução da altura da bolha, aumento da espessura de suas paredes, vascularização e aumento da PIO.
Quais os fatores de risco para falência da fístula de TREC ?
- Neovascularização do segmento anterior* Raça negra* Afacia* Re-operação* Uveíte prévia* Cirurgia de catarata ou retina prévias* Pacientes jovens.
