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Glaucoma > Trabeculectomia. > Flashcards

Trabeculectomia. Flashcards

1
Q

Qual a cirurgia mais usada para o controle do glaucoma?

A

Trabeculectomia

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Q

Qual o objetivo da realização da trabeculectomia (TREC) cirúrgica?

A
  • O objetivo consiste na criação de uma fístula entre o ângulo camerular e o espaço subconjuntival/subtenoniano, facilitando o escoamento do humor aquoso e redução da PIO.* No espaço subconjuntival, o humor aquoso é drenado pelo sistema venoso e linfático.
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3
Q

Quais os passos da trabeculectomia (TREC)? (10)

A
  1. Anestestia geral/peribulbar/retrobul- bar/subtenoniana + Iodopovidona 5% antes da cirurgia.
  2. Corneopexia com Vycryl ou Seda 6-0,7- 0 ou 8.
  3. Confecção do retalho conjuntival. A cirurgia deve ser realizada nas por-ções superiores: 12h, nasal superior ou temporal superior.
  4. Aplicação do antimetabólito: Mitomicina C ou 5-fluoracil.Lavar copiosamente após a aplicação.
  5. Preparodo Flap escleral.
  6. Paracentese de câmara anterior afastada do local do retalho escleral.
  7. Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) com punch ou lâmina de bisturi.
  8. Iridectomia periférica
  9. Sutura do retalho escleral com Nylon 10-0.
  10. Sutura do retalho conjuntival com Nylon 10-0 ou Vycril 8-0.
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4
Q

Quais cuidados devem ser considerados para a confecção do retalho conjuntival na TREC?

A

A cirurgia deve ser realizada nas porções superiores - 12h, nasal superior ou temporal superior.Cirurgia inferior está associada a risco aumentado de endoftalmite.Evitar trauma na conjuntiva e Tenon.* Base límbica - maior risco de ampolas restritas e avasculares.* Base fórnice - mais utilizado.

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5
Q

Quais cuidados devem ser considerados na realização do retalho escleral na TREC ?

A

Cuidado especial com a espessura do retalho:* Retalho espesso: risco de entrada inadvertida na câmara posterior e de drenagem insuficiente.* Retalho fino - risco de lesão à manipulação e de hiperfiltração.

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6
Q

Quais medidas podem ser adotadas no pré operatório da TREC para aumentar o sucesso cirúrgico ?

A
  • O uso prolongado de colírios anti-glaucomatosos no pré-operatório está associado a menor sucesso cirúrgico.* Podemos realizar preparação do olho com o uso de corticóides como a fluormetolona no pré-operatório por 30 dias: seu uso está associado a menor necessidade de agulhamento da bolha e menores valores de PIO no pós-operatório.
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7
Q

Quais as indicações da trabeculectomia cirúrgica (TREC) ? (4)

A
  1. Progressão do dano glaucomatoso em vigência de terapia máxima tolerada.
  2. PIO acima do alvo na vigência de terapia máxima.
  3. Efeitos colaterais intoleráveis às medicações anti-glaucomatosas usuais.
  4. Baixa adesão ao tratamento clínico.
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8
Q

Quais as característica da mitomicina C, utilizada na TREC ?

A
  • Mitomicina C: utilizamos de 0,2 a 0,5 mg/ml na TREC.* Agente derivado do Streptomyces capesitosus* Atividade antifibrótica e antibiótica, antifibrótica e antineoplásica.* A mitomicina é utilizada no intraoperatório e seu contato com a câmara anterior deve ser evitado, devido à sua alta toxicidade. Logo, lavar copiosamente após a aplicação.
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9
Q

Quais efeitos adversos podem ser causados pelo uso dos antimetabólitos na TREC ? (4)

A
  1. Endoftalmite.
  2. Bolhas avasculares.
  3. Aumento da incidência maculopatia hipotônica. (cuidado em pacientes jovens míopes)
  4. Risco de vazamento tardio pela bolha.
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10
Q

Quais as características do 5-fluoracil utilizado na TREC ?

A
  • 5 FU - Fluoracil: concentração de 50mg/ml.* Trata-se de um análogo pirimidínico que pode ser utilizado no intra e no pós-operatório, de acordo com a resposta cicatricial do paciente.* Lembrar que a mitomicina é mais potente, logo precisamos de uma concentração maior de 5-FU.* Atividade antifibrótica, inibe fibroblastos (DNA).* Possui toxicidade epitelial corneana, logo pode causar desepitelização corneana por lesão das celulas limbares.
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11
Q

Qual antimetabólito mais potente usado na TREC?

A

Mitomicina C: 0,2 a 0,5 mg/ml.

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12
Q

Quais as características do passo cirúrgico da trabeculectomia na TREC?

A
  • Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) utilizando punch ou lamina de bisturi, para a formação do óstio da TREC.Complicação cirurgica: -Lesionar algum vaso e provocar hifema.- A extensão posterior da incisão está associada a maior risco de sangramento de corpo ciliar e perda vítrea.
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13
Q

Qual o instrumento cirúrgico utilizado para confecção da trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) na TREC?

A
  • Punch (atenção na imagem!) ou lâmina de bisturi
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14
Q

Qual o objetivo da realização de uma iridectomia periférica na TREC ?

A
  • Prevenir a obstrução do óstio interno da fístula por tecido iriano e prevenir bloqueio pupilar no pós-operatório.* Cuidados: não deve se estender radialmente em direção à pupila para evitar diplopia e evitar lesão sobre os processos ciliares e zônulas (pode acarretar sangramento e perda vítrea).
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15
Q

Quais cuidados devem considerados na realização da sutura do retalho escleral na TREC ? Qual fio utilizado?

A
  • Nylon 10-0* A partir da sutura do flap, conseguimos regular a drenagem do HA apertando mais ou menos esta sutura.* Suturas mais apertadas evitam hipotonia precoce e podem ser removidas com laser no pós-operatório.
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16
Q

Quais colírios costumam ser utilizados no pós operatório da TREC? E qual sua indicação ?

A
  • Corticosteróides tópicos: reduzem inflamação e o risco de falência da cirurgia. Geralmente os corticóides são mantidos por pelo menos 2 meses com regressão lenta.* Cicloplégicos/midriáticos (atropina): Reduz o risco de glaucoma maligno.* Antibióticos tópicos: podem ser utilizados por curtos períodos no pós-operatório, mas seu uso prolongado profilá- tico não é indicado.
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17
Q

Quais condutas podem ser realizadas no pós-operatório precoce da TREC se a pressão intraocular estiver acima do alvo?

A
  • Lise de suturas (pode ser realizado com laser de argônio)* Remoção de suturas removíveis* Aplique injeções subconjuntivais de 5-FU* Indique que o paciente faça massagem digital ocular
18
Q

Quais complicações precoces da TREC estão relacionadas a hipotonia ?

A
  • Hiperfiltração* Vazamento incisional (Seidel).
19
Q

Quais complicações precoces na TREC estão relacionadas estão relacionadas ao aumento da PIO ?

A
  1. Câmara ampla: cisto de Tenon, bolha plana ou óstio obstruído.
  2. Câmara rasa: Bloqueio pupilar, descolamento hemorrágico de coróide, Glaucoma maligno.
20
Q

Quais sinais clínicos caracterizam a maculopatia hipotônica ?

A
  • Redução na acuidade visual* Dobras radiais na mácula* Edema de disco óptico e mácula
21
Q

Quando suspeitar de hemorragia supracoroidal (descolamento hemorrágico da coróide) pós TREC?

A
  • Câmara rasa.* PIO elevada.* Fundoscopia: descolamento hemorrágico da coróide* Tratamento: hipotensores + avaliar drenagem de coróide (10º-14º dia)
22
Q

Quando suspeitar de Glaucoma Maligno ? Quais cirurgias são mais comuns de causar tal complicação ?

A
  • Câmara rasa.* PIO elevada.* Ocorre desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> anteriorização do diafragma iridocristaliniano e rotação anterior dos processos ciliares.* Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.
23
Q

Quando ocorre o Glaucoma Maligno ? Qual sua fisiopatologia ?

A
  • O quadro pode iniciar ainda no intra-operatório, mas o mais frequente é que ocorra no pós-operatório recente, em especial após a suspensão dos cicloplégicos/midriáticos.* Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.* Rotação anterior dos processos ciliares, com anteriorização do diafragma iridocristaliniano -> causa desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> atalamia e bloqueio ciliar do ângulo da câmara anterior.
24
Q

Quais os fatores de risco para Glaucoma Maligno ?

A
  • Diâmetro anteroposterior reduzido.* Raio de curvatura corneano menor.* Câmara anterior mais rasa.* Portadores de glaucoma de ângulo fechado.
25
Q

Qual o quadro clínico do paciente com Glaucoma Maligno ?

A
  • Câmara rasa/atalamia.* Anteriorização do diafragma iridocristaliniano e fechamento angular.* Hiperemia conjuntival e edema de córnea epitelial.* Redução da acuidade visual e visualização de halos coloridos.LEMBRAR: A presença de iridectomia patente afasta o diagnóstico de bloqueio pupilar, reforçando o diagnóstico de glaucoma maligno.
26
Q

Qual o tratamento do Glaucoma Maligno ?

A
  • Cicloplégicos/midriáticos: relaxam o músculo ciliar, deslocam posteriormente o diafragma iridocristaliniano.* Hipotensores: qualquer classe pode ser utilzada, exceto os mióticos, que estão contra-indicados.* Hialoidectomia anterior com Yag laser: Quebra o mecanismo de bloqueio ciliar, permitindo o fluxo do humor aquoso e a formação da câmara anterior.* Tratamento cirúrgico: Vitrectomia posterior via pars plana; vitrectomia zônulo-hialóide.
27
Q

Quais as indicações de realizar trabeculectomia e facoemulsificação combinadas?

A
  • Catarata causando baixa visual + glaucoma controlado com 2 ou mais colírios e campo visual com defeito leve a moderado.
28
Q

Em um paciente com glaucoma e catarata, quando realizar a trabeculectomia isolada ?

A
  • Glaucoma avançado.* Defeito de campo visual grave ou ameaçando a zona de fixação.* Escavação >0,8* Glaucoma com controle pressórico inadequado com terapia máxima.*Prezados alunos, estas são as indicações que encontramos no livro do CBO. As indicações variam nas diferentes sociedades.
29
Q

Em um paciente com glaucoma e catarata, qual a indicação de cirurgia de catarata isolada?

A
  • Glaucoma com dano anatômico/funcional leve* Recuperação visual mais precoce.* Glaucoma com bom controle clínico obtido com 1 classe de medicação hipotensora.*Prezados alunos, estas são as indicações que encontramos no livro do CBO. As indicações variam nas diferentes sociedades.
30
Q

Quais as desvantagens da cirurgia de trabeculectomia e facoemulsificação combinadas ?

A
  • Maior risco de complicações pós-operatórias como: inflamação exacerbada, hifema, hipotonia, descolamento de coróide.* Menor chance de controle pressórico no longo prazo.
31
Q

Quais as vantagens da cirurgia de trabeculectomia e facoemulsificação combinadas ?

A
  • Reduzir o pico pressórico após a cirurgia de catarata em pacientes com glaucoma.* O paciente só é exposto ao risc anestésico/cirúrgico uma vez.* Recuperação visual mais precoce.
32
Q

Quanto tempo após a TREC, deve ser realizada a cirurgia de catarata, quando indicada ?

A

A remoção da catarata deve ser realizada preferencialmente 6 meses após a trabeculectomia, para reduzir o risco de falência da fístula.

33
Q

Quais as infecções mais comuns após trabeculectomia? Quais os principais agentes envolvidos ?

A

Blebite: Infecção localizada da bolha. Bolha fina e avascular, circundada por hiperemia intensa.Endoftalmite: Quadro generalizado e nao restrito a bolha. Pode ser gerado pela evolução de uma blebite.Agentes em geral: H. Influenza, Streptococos, Staphylococos

34
Q

Quais os principais agentes causadores de infecção pós TREC?

A

Agentes em geral H. Influenza, Streptococos, Staphylococos.

35
Q

Qual a clínica da blebite?

A

Infecção mais localizada, restrita a bolha de TREC.Bolha fina e avascular, circundada por hiperemia conjuntival intensa. Pode ter secreção purulenta no local da bolha.

36
Q

Qual o tratamento da blebite ?

A

Antibiótico via oral + antibióticos tópicos de alto espectro

37
Q

Quais os fatores de risco para blebite ?

A
  • Blefarite* Conjuntivite* Obstrução de vias lacrimais* Trauma* Uso de lente de contato* Vazamento pela bolha* Sexo masculino* Idade mais jovem* Uso de Mitomicina-C ou 5-Fluoracil.
38
Q

Qual o quadro clínico do vazamento tardio pela bolha de TREC ?

A
  • Mais comum em bolhas isquêmicas/avasculares e afiladas* Redução da profundidade da câmara anterior* Formação de sinéquias anteriores* Catarata* Descompensação corneana.
39
Q

Quais as opções terapêuticas em situaçoes de vazamento tardio pela bolha de TREC ?

A
  • Injeção de sangue autólogo na bolha.* Uso de antibióticos tetraciclinas por via oral.* Ressecção da bolha e recobrimento com transplante de conjuntiva ou avanço conjuntival, com ou sem enxerto escleral.* Uso de uma lente de contato de grande diâmetro, supressores da produção do humor aquoso e aplicação de cola de fibrina.
40
Q

Quando suspeitar de falência da fístula de TREC ?

A
  • Redução da altura da bolha, aumento da espessura de suas paredes, vascularização e aumento da PIO.
41
Q

Quais os fatores de risco para falência da fístula de TREC ?

A
  • Neovascularização do segmento anterior* Raça negra* Afacia* Re-operação* Uveíte prévia* Cirurgia de catarata ou retina prévias* Pacientes jovens.

Glaucoma (13 decks)

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