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OFT REVIEW GLAUCOMA > Trabeculectomia > Flashcards

Trabeculectomia Flashcards

1
Q

Qual a cirurgia mais usada para o controle do glaucoma?

A

Trabeculectomia

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Q

Qual o objetivo da realização da trabeculectomia (TREC) cirúrgica?

A
  • O objetivo consiste na criação de uma fístula entre o ângulo camerular e o espaço subconjuntival/subtenoniano, facilitando o escoamento do humor aquoso e redução da PIO.
  • No espaço subconjuntival, o humor aquoso é drenado pelo sistema venoso e linfático.
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3
Q

Quais os passos da trabeculectomia (TREC) ?

A

1- Anestestia geral/peribulbar/retrobul- bar/subtenoniana + Iodopovidona 5% antes da cirurgia.

2- Corneopexia com Vycryl ou Seda 6-0,7- 0 ou 8-0

3- Confecção do retalho conjuntival. A cirurgia deve ser realizada nas por- ções superiores: 12h, nasal superior ou temporal superior.

4- Aplicação do antimetabólito: Mitomicina C ou 5-fluoracil.

5- Lavar copiosamente após a aplicação.

6- Paracentese de câmara anterior afastada do local do retalho escleral.

7- Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) com punch ou lâmina de bisturi.

8- Iridectomia periférica

9- Sutura do retalho escleral com Nylon 10-0

10- Sutura do retalho conjuntival com Nylon 10-0 ou Vycril 8-0.

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4
Q

Quais cuidados devem ser considerados para a confecção do retalho conjuntival na TREC?

A

A cirurgia deve ser realizada nas porções superiores - 12h, nasal superior ou temporal superior.

Cirurgia inferior está associada a risco aumentado de endoftalmite.

Evitar trauma na conjuntiva e Tenon.

  • Base límbica - maior risco de ampolas restritas e avasculares.
  • Base fórnice - mais utilizado.
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5
Q

Quais cuidados devem ser considerados na realização do retalho escleral na TREC ?

A

Cuidado especial com a espessura do retalho:

  • Retalho espesso: risco de entrada inadvertida na câmara posterior e de drenagem insuficiente.
  • Retalho fino - risco de lesão à manipulação e de hiperfiltração.
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6
Q

Quais medidas podem ser adotadas no pré operatório da TREC para aumentar o sucesso cirúrgico ?

A
  • O uso prolongado de colírios anti-glaucomatosos no pré-operatório está associado a menor sucesso cirúrgico.
  • Podemos realizar preparação do olho com o uso de corticóides como a fluormetolona no pré-operatório por 30 dias: seu uso está associado a menor necessidade de agulhamento da bolha e menores valores de PIO no pós-operatório.
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7
Q

Quais as indicações da trabeculectomia cirúrgica (TREC) ?

A
  • Progressão do dano glaucomatoso em vigência de terapia máxima tolerada.
  • PIO acima do alvo na vigência de terapia máxima.
  • Efeitos colaterais intoleráveis às medicações anti-glaucomatosas usuais ou baixa adesão ao tratamento clínico.
  • Avaliar diversos fatores na hora de indicar a cirurgia, como: idade do paciente e expectativa de vida, comorbidades, gravidade do glaucoma, taxa de progressão, etc.
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8
Q

Quais as característica da mitomicina C, utilizada na TREC ?

A
  • Mitomicina C: utilizamos de 0,2 a 0,5 mg/ml na TREC.
  • Agente derivado do Streptomyces capesitosus
  • Atividade antifibrótica e antibiótica, antifibrótica e antineoplásica.
  • A mitomicina é utilizada no intraoperatório e seu contato com a câmara anterior deve ser evitado, devido à sua alta toxicidade. Logo, lavar copiosamente após a aplicação.
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9
Q

Quais efeitos adversos podem ser causados pelo uso dos antimetabólitos na TREC ?

A
  • Endoftalmite
  • Bolhas avasculares
  • Aumento da incidência maculopatia hipotônica, devendo ser utilizados com cuidado em pacientes jovens míopes.
  • Risco de vazamento tardio pela bolha também é maior com o uso de antimetabólitos.
  • Lembrando: A mitomicina é mais potente que o 5-FU.
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10
Q

Quais as características do 5-fluoracil utilizado na TREC ?

A
  • 5 FU - Fluoracil: concentração de 50mg/ml.
  • Trata-se de um análogo pirimidínico que pode ser utilizado no intra e no pós-operatório, de acordo com a resposta cicatricial do paciente.
  • Lembrar que a mitomicina é mais potente, logo precisamos de uma concentração maior de 5-FU.
  • Atividade antifibrótica, inibe fibroblastos (DNA).
  • Possui toxicidade epitelial corneana, logo pode causar desepitelização corneana por lesão das celulas limbares.
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11
Q

Qual antimetabólito mais potente usado na TREC?

A

Mitomicina C: 0,2 a 0,5 mg/ml.

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12
Q

Quais as características do passo cirúrgico da trabeculectomia na TREC?

A
  • Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) utilizando punch ou lamina de bisturi, para a formação do óstio da TREC.

Complicação cirurgica: -Lesionar algum vaso e provocar hifema.

  • A extensão posterior da incisão está associada a maior risco de sangramento de corpo ciliar e perda vítrea.
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13
Q

Qual o instrumento cirúrgico utilizado para confecção da trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) na TREC?

A
  • Punch (atenção na imagem!) ou lâmina de bisturi
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14
Q

Qual o objetivo da realização de uma iridectomia periférica na TREC ?

A
  • Prevenir a obstrução do óstio interno da fístula por tecido iriano e prevenir bloqueio pupilar no pós-operatório.
  • Cuidados: não deve se estender radialmente em direção à pupila para evitar diplopia e evitar lesão sobre os processos ciliares e zônulas (pode acarretar sangramento e perda vítrea).
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15
Q

Quais cuidados devem considerados na realização da sutura do retalho escleral na TREC ? Qual fio utilizado?

A
  • Nylon 10-0
  • A partir da sutura do flap, conseguimos regular a drenagem do HA apertando mais ou menos esta sutura.
  • Suturas mais apertadas evitam hipotonia precoce e podem ser removidas com laser no pós-operatório.
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16
Q

Quais colírios costumam ser utilizados no pós operatório da TREC? E qual sua indicação ?

A
  • Corticosteróides tópicos: reduzem inflamação e o risco de falência da cirurgia. Geralmente os corticóides são mantidos por pelo menos 2 meses com regressão lenta.
  • Cicloplégicos/midriáticos (atropina): Reduz o risco de glaucoma maligno.
  • Antibióticos tópicos: podem ser utilizados por curtos períodos no pós-operatório, mas seu uso prolongado profilá- tico não é indicado.
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17
Q

Quais condutas podem ser realizadas no pós-operatório precoce da TREC se a pressão intraocular estiver acima do alvo?

A
  • Lise de suturas (pode ser realizado com laser de argônio)
  • Remoção de suturas removíveis
  • Aplique injeções subconjuntivais de 5-FU
  • Indique que o paciente faça massagem digital ocular
18
Q

Quais complicações precoces da TREC estão relacionadas a hipotonia ?

A
  • Hiperfiltração
  • Vazamento incisional (Seidel).
19
Q

Quais complicações precoces na TREC estão relacionadas estão relacionadas ao aumento da PIO ?

A
  • Câmara ampla -> Filtração reduzida? Pode ser devido a formação de cisto de Tenon, bolha plana ou óstio obstruído.
  • Câmara rasa -> Bloqueio pupilar, descolamento hemorrágico de coróide, Glaucoma maligno.
20
Q

Quais sinais clínicos caracterizam a maculopatia hipotônica ?

A
  • Redução na acuidade visual
  • Dobras radiais na mácula
  • Edema de disco óptico e mácula
21
Q

Quando suspeitar de hemorragia supracoroidal (descolamento hemorrágico da coróide) pós TREC?

A
  • Câmara rasa.
  • PIO elevada.
  • Fundoscopia: descolamento hemorrágico da coróide
  • Tratamento: hipotensores + avaliar drenagem de coróide (10º-14º dia)
22
Q

Quando suspeitar de Glaucoma Maligno ? Quais cirurgias são mais comuns de causar tal complicação ?

A
  • Câmara rasa.
  • PIO elevada.
  • Ocorre desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> anteriorização do diafragma iridocristaliniano e rotação anterior dos processos ciliares.
  • Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.
23
Q

Quando ocorre o Glaucoma Maligno ? Qual sua fisiopatologia ?

A
  • O quadro pode iniciar ainda no intra-operatório, mas o mais frequente é que ocorra no pós-operatório recente, em especial após a suspensão dos cicloplégicos/midriáticos.
  • Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.
  • Rotação anterior dos processos ciliares, com anteriorização do diafragma iridocristaliniano -> causa desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> atalamia e bloqueio ciliar do ângulo da câmara anterior.
24
Q

Quais os fatores de risco para Glaucoma Maligno ?

A
  • Diâmetro anteroposterior reduzido.
  • Raio de curvatura corneano menor.
  • Câmara anterior mais rasa.
  • Portadores de glaucoma de ângulo fechado.
25
Q

Qual o quadro clínico do paciente com Glaucoma Maligno ?

A
  • Câmara rasa/atalamia.
  • Anteriorização do diafragma iridocristaliniano e fechamento angular.
  • Hiperemia conjuntival e edema de córnea epitelial.
  • Redução da acuidade visual e visualização de halos coloridos.

LEMBRAR: A presença de iridectomia patente afasta o diagnóstico de bloqueio pupilar, reforçando o diagnóstico de glaucoma maligno.

26
Q

Qual o tratamento do Glaucoma Maligno ?

A
  • Cicloplégicos/midriáticos: relaxam o músculo ciliar, deslocam posteriormente o diafragma iridocristaliniano.
  • Hipotensores: qualquer classe pode ser utilzada, exceto os mióticos, que estão contra-indicados.
  • Hialoidectomia anterior com Yag laser: Quebra o mecanismo de bloqueio ciliar, permitindo o fluxo do humor aquoso e a formação da câmara anterior.
  • Tratamento cirúrgico: Vitrectomia posterior via pars plana; vitrectomia zônulo-hialóide.
27
Q

Quais as indicações de realizar trabeculectomia e facoemulsificação combinadas?

A
  • Catarata causando baixa visual + glaucoma controlado com 2 ou mais colírios e campo visual com defeito leve a moderado.
28
Q

Em um paciente com glaucoma e catarata, quando realizar a trabeculectomia isolada ?

A
  • Glaucoma avançado.
  • Defeito de campo visual grave ou ameaçando a zona de fixação.
  • Escavação >0,8
  • Glaucoma com controle pressórico inadequado com terapia máxima.

*Prezados alunos, estas são as indicações que encontramos no livro do CBO. As indicações variam nas diferentes sociedades.

29
Q

Em um paciente com glaucoma e catarata, qual a indicação de cirurgia de catarata isolada?

A
  • Glaucoma com dano anatômico/funcional leve
  • Recuperação visual mais precoce.
  • Glaucoma com bom controle clínico obtido com 1 classe de medicação hipotensora.

*Prezados alunos, estas são as indicações que encontramos no livro do CBO. As indicações variam nas diferentes sociedades.

30
Q

Quais as desvantagens da cirurgia de trabeculectomia e facoemulsificação combinadas ?

A
  • Maior risco de complicações pós-operatórias como: inflamação exacerbada, hifema, hipotonia, descolamento de coróide.
  • Menor chance de controle pressórico no longo prazo.
31
Q

Quais as vantagens da cirurgia de trabeculectomia e facoemulsificação combinadas ?

A
  • Reduzir o pico pressórico após a cirurgia de catarata em pacientes com glaucoma.
  • O paciente só é exposto ao risc anestésico/cirúrgico uma vez.
  • Recuperação visual mais precoce.
32
Q

Quanto tempo após a TREC, deve ser realizada a cirurgia de catarata, quando indicada ?

A

A remoção da catarata deve ser realizada preferencialmente 6 meses após a trabeculectomia, para reduzir o risco de falência da fístula.

33
Q

Quais as infecções mais comuns após trabeculectomia? Quais os principais agentes envolvidos ?

A

Blebite: Infecção localizada da bolha. Bolha fina e avascular, circundada por hiperemia intensa.

Endoftalmite: Quadro generalizado e nao restrito a bolha. Pode ser gerado pela evolução de uma blebite.

Agentes em geral: H. Influenza, Streptococos, Staphylococos

34
Q

Quais os principais agentes causadores de infecção pós TREC?

A

Agentes em geral H. Influenza, Streptococos, Staphylococos.

35
Q

Qual a clínica da blebite?

A

Infecção mais localizada, restrita a bolha de TREC.

Bolha fina e avascular, circundada por hiperemia conjuntival intensa. Pode ter secreção purulenta no local da bolha.

36
Q

Qual o tratamento da blebite ?

A

Antibiótico via oral + antibióticos tópicos de alto espectro

37
Q

Quais os fatores de risco para blebite ?

A
  • Blefarite
  • Conjuntivite
  • Obstrução de vias lacrimais
  • Trauma
  • Uso de lente de contato
  • Vazamento pela bolha
  • Sexo masculino
  • Idade mais jovem
  • Uso de Mitomicina-C ou 5-Fluoracil.
38
Q

Qual o quadro clínico do vazamento tardio pela bolha de TREC ?

A
  • Mais comum em bolhas isquêmicas/avasculares e afiladas
  • Redução da profundidade da câmara anterior
  • Formação de sinéquias anteriores
  • Catarata
  • Descompensação corneana.
39
Q

Quais as opções terapêuticas em situaçoes de vazamento tardio pela bolha de TREC ?

A
  • Injeção de sangue autólogo na bolha.
  • Uso de antibióticos tetraciclinas por via oral.
  • Ressecção da bolha e recobrimento com transplante de conjuntiva ou avanço conjuntival, com ou sem enxerto escleral.
  • Uso de uma lente de contato de grande diâmetro, supressores da produção do humor aquoso e aplicação de cola de fibrina.
40
Q

Quando suspeitar de falência da fístula de TREC ?

A
  • Redução da altura da bolha, aumento da espessura de suas paredes, vascularização e aumento da PIO.
41
Q

Quais os fatores de risco para falência da fístula de TREC ?

A
  • Neovascularização do segmento anterior
  • Raça negra
  • Afacia
  • Re-operação
  • Uveíte prévia
  • Cirurgia de catarata ou retina prévias
  • Pacientes jovens.

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