Trabeculectomia Flashcards
Qual a cirurgia mais usada para o controle do glaucoma?
Trabeculectomia
Qual o objetivo da realização da trabeculectomia (TREC) cirúrgica?
- O objetivo consiste na criação de uma fístula entre o ângulo camerular e o espaço subconjuntival/subtenoniano, facilitando o escoamento do humor aquoso e redução da PIO.
- No espaço subconjuntival, o humor aquoso é drenado pelo sistema venoso e linfático.
Quais os passos da trabeculectomia (TREC) ?
1- Anestestia geral/peribulbar/retrobul- bar/subtenoniana + Iodopovidona 5% antes da cirurgia.
2- Corneopexia com Vycryl ou Seda 6-0,7- 0 ou 8-0
3- Confecção do retalho conjuntival. A cirurgia deve ser realizada nas por- ções superiores: 12h, nasal superior ou temporal superior.
4- Aplicação do antimetabólito: Mitomicina C ou 5-fluoracil.
5- Lavar copiosamente após a aplicação.
6- Paracentese de câmara anterior afastada do local do retalho escleral.
7- Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) com punch ou lâmina de bisturi.
8- Iridectomia periférica
9- Sutura do retalho escleral com Nylon 10-0
10- Sutura do retalho conjuntival com Nylon 10-0 ou Vycril 8-0.
Quais cuidados devem ser considerados para a confecção do retalho conjuntival na TREC?
A cirurgia deve ser realizada nas porções superiores - 12h, nasal superior ou temporal superior.
Cirurgia inferior está associada a risco aumentado de endoftalmite.
Evitar trauma na conjuntiva e Tenon.
- Base límbica - maior risco de ampolas restritas e avasculares.
- Base fórnice - mais utilizado.
Quais cuidados devem ser considerados na realização do retalho escleral na TREC ?
Cuidado especial com a espessura do retalho:
- Retalho espesso: risco de entrada inadvertida na câmara posterior e de drenagem insuficiente.
- Retalho fino - risco de lesão à manipulação e de hiperfiltração.
Quais medidas podem ser adotadas no pré operatório da TREC para aumentar o sucesso cirúrgico ?
- O uso prolongado de colírios anti-glaucomatosos no pré-operatório está associado a menor sucesso cirúrgico.
- Podemos realizar preparação do olho com o uso de corticóides como a fluormetolona no pré-operatório por 30 dias: seu uso está associado a menor necessidade de agulhamento da bolha e menores valores de PIO no pós-operatório.
Quais as indicações da trabeculectomia cirúrgica (TREC) ?
- Progressão do dano glaucomatoso em vigência de terapia máxima tolerada.
- PIO acima do alvo na vigência de terapia máxima.
- Efeitos colaterais intoleráveis às medicações anti-glaucomatosas usuais ou baixa adesão ao tratamento clínico.
- Avaliar diversos fatores na hora de indicar a cirurgia, como: idade do paciente e expectativa de vida, comorbidades, gravidade do glaucoma, taxa de progressão, etc.
Quais as característica da mitomicina C, utilizada na TREC ?
- Mitomicina C: utilizamos de 0,2 a 0,5 mg/ml na TREC.
- Agente derivado do Streptomyces capesitosus
- Atividade antifibrótica e antibiótica, antifibrótica e antineoplásica.
- A mitomicina é utilizada no intraoperatório e seu contato com a câmara anterior deve ser evitado, devido à sua alta toxicidade. Logo, lavar copiosamente após a aplicação.
Quais efeitos adversos podem ser causados pelo uso dos antimetabólitos na TREC ?
- Endoftalmite
- Bolhas avasculares
- Aumento da incidência maculopatia hipotônica, devendo ser utilizados com cuidado em pacientes jovens míopes.
- Risco de vazamento tardio pela bolha também é maior com o uso de antimetabólitos.
- Lembrando: A mitomicina é mais potente que o 5-FU.
Quais as características do 5-fluoracil utilizado na TREC ?
- 5 FU - Fluoracil: concentração de 50mg/ml.
- Trata-se de um análogo pirimidínico que pode ser utilizado no intra e no pós-operatório, de acordo com a resposta cicatricial do paciente.
- Lembrar que a mitomicina é mais potente, logo precisamos de uma concentração maior de 5-FU.
- Atividade antifibrótica, inibe fibroblastos (DNA).
- Possui toxicidade epitelial corneana, logo pode causar desepitelização corneana por lesão das celulas limbares.
Qual antimetabólito mais potente usado na TREC?
Mitomicina C: 0,2 a 0,5 mg/ml.
Quais as características do passo cirúrgico da trabeculectomia na TREC?
- Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) utilizando punch ou lamina de bisturi, para a formação do óstio da TREC.
Complicação cirurgica: -Lesionar algum vaso e provocar hifema.
- A extensão posterior da incisão está associada a maior risco de sangramento de corpo ciliar e perda vítrea.
Qual o instrumento cirúrgico utilizado para confecção da trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia) na TREC?
- Punch (atenção na imagem!) ou lâmina de bisturi
Qual o objetivo da realização de uma iridectomia periférica na TREC ?
- Prevenir a obstrução do óstio interno da fístula por tecido iriano e prevenir bloqueio pupilar no pós-operatório.
- Cuidados: não deve se estender radialmente em direção à pupila para evitar diplopia e evitar lesão sobre os processos ciliares e zônulas (pode acarretar sangramento e perda vítrea).
Quais cuidados devem considerados na realização da sutura do retalho escleral na TREC ? Qual fio utilizado?
- Nylon 10-0
- A partir da sutura do flap, conseguimos regular a drenagem do HA apertando mais ou menos esta sutura.
- Suturas mais apertadas evitam hipotonia precoce e podem ser removidas com laser no pós-operatório.
Quais colírios costumam ser utilizados no pós operatório da TREC? E qual sua indicação ?
- Corticosteróides tópicos: reduzem inflamação e o risco de falência da cirurgia. Geralmente os corticóides são mantidos por pelo menos 2 meses com regressão lenta.
- Cicloplégicos/midriáticos (atropina): Reduz o risco de glaucoma maligno.
- Antibióticos tópicos: podem ser utilizados por curtos períodos no pós-operatório, mas seu uso prolongado profilá- tico não é indicado.
Quais condutas podem ser realizadas no pós-operatório precoce da TREC se a pressão intraocular estiver acima do alvo?
- Lise de suturas (pode ser realizado com laser de argônio)
- Remoção de suturas removíveis
- Aplique injeções subconjuntivais de 5-FU
- Indique que o paciente faça massagem digital ocular
Quais complicações precoces da TREC estão relacionadas a hipotonia ?
- Hiperfiltração
- Vazamento incisional (Seidel).
Quais complicações precoces na TREC estão relacionadas estão relacionadas ao aumento da PIO ?
- Câmara ampla -> Filtração reduzida? Pode ser devido a formação de cisto de Tenon, bolha plana ou óstio obstruído.
- Câmara rasa -> Bloqueio pupilar, descolamento hemorrágico de coróide, Glaucoma maligno.
Quais sinais clínicos caracterizam a maculopatia hipotônica ?
- Redução na acuidade visual
- Dobras radiais na mácula
- Edema de disco óptico e mácula
Quando suspeitar de hemorragia supracoroidal (descolamento hemorrágico da coróide) pós TREC?
- Câmara rasa.
- PIO elevada.
- Fundoscopia: descolamento hemorrágico da coróide
- Tratamento: hipotensores + avaliar drenagem de coróide (10º-14º dia)
Quando suspeitar de Glaucoma Maligno ? Quais cirurgias são mais comuns de causar tal complicação ?
- Câmara rasa.
- PIO elevada.
- Ocorre desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> anteriorização do diafragma iridocristaliniano e rotação anterior dos processos ciliares.
- Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.
Quando ocorre o Glaucoma Maligno ? Qual sua fisiopatologia ?
- O quadro pode iniciar ainda no intra-operatório, mas o mais frequente é que ocorra no pós-operatório recente, em especial após a suspensão dos cicloplégicos/midriáticos.
- Mais comum após cirurgias para glaucoma de ângulo fechado.
- Rotação anterior dos processos ciliares, com anteriorização do diafragma iridocristaliniano -> causa desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da pressão na cavidade vítrea -> atalamia e bloqueio ciliar do ângulo da câmara anterior.
Quais os fatores de risco para Glaucoma Maligno ?
- Diâmetro anteroposterior reduzido.
- Raio de curvatura corneano menor.
- Câmara anterior mais rasa.
- Portadores de glaucoma de ângulo fechado.
