TP_Abordagem clínico-laboratorial da infeção urinária (inacabado) Flashcards
ffgfgfgrgthfdefrghDefinição ITU
Define ITU
A Infeção do Tracto Urinário (ITU) é uma patologia frequente e dolorosa, que responde rapidamente à terapêutica antimicrobiana. Pode ser sintomática ou assintomática, compreendendo uma variedade de entidades clínicas, ao longo do espectro, desde bacteriúria assintomática a pielonefrite grave.
Temos sempre presença e multiplicação de microrganismos patogénicos no aparelho génito-urinário, com invasão tecidual.
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia + Documento espanhol da aula
Definição ITU
De que formas podemos diferenciar as ITUs?
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- Alta vs Baixa
- Complicada vs Não complicada
- Isolada vs Recorrente
Textbook of Diagnostic Microbiology 5th ed
Definição ITU
Distingue ITU não complicada da complicada
Define-se ITU não-complicada quando ocorre numa MULHER não grávida, não internada, sem instrumentação do tracto urinário (por exemplo, algaliação), e sem anomalias anatómicas do tracto urinário. (ou seja mulher “normal”)
Todas as outras situações são classificadas como ITU complicada. (homens, grávidas, doentes internados e/ou algaliados)
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia
Distingue ITU baixa vs ITU alta
ITU baixa (Lower Urinary Tract Infection L-UTI)
Infeção do trato génito-urinário limitada a:
* Uretra (uretrite)
* Bexiga (cistite)
* Nos homens, próstata (prostatite)
Ocorrem normalmente nos adultos, cursando com disúria (dor a urinar), aumento da frequência - poliaquiúria e urgéncia urinária, com ocasional tensão na região hipogástrica (supra púbica)
ITU alta (Upper Urinary Tract Infection U-UTI)
Infeção do trato génito-urinário limitada a:
* Parênquima renal (pielonefrite e/ou abcesso renal)
* Ureteres (ureterite)
É acompanhada normalmente por sintomas de ITU baixa, com dor ou tenderness na região costovertebral e flancos e febre. “At times, L-UTI precedes the appearance of fever and U-UTI by 24 to 48 hours”
Textbook of Diagnostic Microbiology 5th ed
Epidemiologia ITU
Descreve a Epidemiologia das ITUs
A ITU é predominantemente uma doença do sexo feminino, entre as idades de 1 - 50 anos.
Durante o período neonatal, a incidência é ligeiramente maior nos rapazes devido à maior prevalência de anomalias congénitas do trato urinário.
Após os 50 anos, a maior prevalência de hipertrofia da próstata coloca a incidência de ITU dos homens em níveis semelhantes aos das mulheres.
A maioria dos homens com ITU tem uma anomalia, funcional ou anatómica, do tracto urinário, mais frequentemente devida a obstrução por hipertrofia da próstata.
A maior susceptibilidade das mulheres às ITU deve-se à uretra mais curta e à proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e a uretra. No homem, o maior comprimento uretral, o maior fluxo urinário e o factor antibacteriano prostático são protectores. A circuncisão também protege contra ITU pela menor ligação de Escherichia coli à mucosa do prepúcio.
Cerca de 50% das mulheres tem uma ITU ao longo da vida, a maior parte dos casos correspondendo a cistites não complicadas. O pico da incidência ocorre em mulheres jovens sexualmente ativas.
Cerca de 20-30% das mulheres que tiveram um caso de ITU terão episódios recorrentes. A probabilidade de recorrência diminui à medida que aumenta o tempo desde a última infecção.
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia
Epidemiologia ITU
Quais são os fatores protetores das ITU nos homens?
3+1
No homem, o maior comprimento uretral, o maior fluxo urinário e o factor antibacteriano prostático são protectores. A circuncisão também protege contra ITU pela menor ligação de Escherichia coli à mucosa do prepúcio.
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia
Epidemiologia ITU
Em que fase da vida, e em que indivíduos, se dá o pico de incidência das ITUs?
Mulheres jovens sexualmente ativas
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia
Epidemiologia ITU
Como varia a probabilidade de RECORRÊNCIA das ITUs?
Quanto mais tempo passa desde a última ITU, menos provável é haver uma recorrência. (vice-versa)
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia
Etiologia ITU
Quem são os principais agentes etiológicos das ITUs não complicadas?
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Os principais responsáveis pelas ITU são bacilos Gram-negativo entéricos e cocos Gram-positivo.
Escherichia coli é o agente predominante, ocorrendo em 75-90% dos casos não complicados de cistite e pielonefrite. Segue-se Staphylococcus saprophyticus, que ocorre em 5-15% dos casos e principalmente em mulheres jovens sexualmente activas. Outros agentes, dos quais os mais frequentes (5-10% dos casos) incluem:
* Klebsiella spp.
* Proteus spp.
* Enterococcus spp.
* Citrobacter spp.
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Etiologia ITU
Quem são os principais agentes etiológicos das ITUs complicadas?
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Nas ITU complicadas, a E. coli permanece o organismo mais frequentemente isolado, mas ganham importância outros bacilos Gram-negativo, em particular Klebsiella spp. mas também:
* Pseudomonas aeruginosa
* Proteus spp.
* Citrobacter spp.
* Acinetobacter spp.
* Morganella spp.
Os cocos Gram-positivo (principalmente Enterococcus spp.) e as leveduras como Candida spp. também são agentes importantes neste contexto.
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Etiologia ITU
Quais são os agentes que causam ITUs predominantemente associada a doenças multissistémicas?
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Agentes que causam ITU predominantemente associada a doenças multissistémicas incluem:
* Salmonella spp.
* Staphylococcus aureus
* Schistosoma haematobium
* Trichomonas vaginalis
* Adenovírus
* Vírus Herpes simplex
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Patogénese ITU
De que forma podemos dividir a patogénese das ITUs?
- Via ascendente (98%)
- Via hematogénica (<2%)
Aula
Patogénese das ITUs
Quais são os Fatores de risco das ITUs?
12 (aula)
- Crianças
- Mulher jovem sexualmente activa
- Gravidez
- Doentes com uropatia obstrutiva (hiperplasia benigna da próstata- HBP)
- Diabetes mellitus
- Incontinência urinária
- Prolapso urogenital
- Imunodeprimidos (VIH/SIDA; TR)
- Doentes com catéteres vesicais
- Instrumentalização urológica
- Idosos
- Doenças neurológicas (idosos): Alzheimer, Parkinson, outras…
Aula
Apresentação clínica ITU
Em caso de pielonefrite deve ser considerada a hospitalização de que doentes?
Normas da DGS - 4
- na grávida;
- em doentes com comorbilidades;
- em doentes com obstrução das vias urinárias;
- em casos graves (sépsis), sendo mandatório o início de antibioterapia precoce, sempre que possível após colheita para urocultura e hemoculturas (1º colheita, 2º AB empírica)
Aula
Patogénese ITU
Caracteriza a Via Ascendente
A partir do CÓLON os organismos uropatogénicos podem colonizar o períneo e, nas mulheres, a região periuretral.
Em condições normais, estes organismos competem com a microbiota da vagina e do períneo, mas estes organismos estão em vantagem se tiverem a capacidade de ascender pelo trato urinário. De facto, na maioria dos casos ocorre ascensão pela uretra até à bexiga. A continuação da ascensão pelo uretér➞rim é a via usada para a maioria das infecções parenquimatosas renais (pielonefrite).
As bactérias podem efectuar esta deslocação por si próprias, alternando entre períodos de adesão e movimento, mas tal deslocação é facilitada por outros fatores, como a instrumentação do trato urológico ou a relação sexual.
Na relação sexual, a espremedura da uretra contra a vagina gera um movimento ascendente, facilitando a inoculação das bactérias na bexiga. De facto, após a relação sexual é muito frequente a chegada de bactérias à bexiga da mulher, que no entanto na maioria das vezes não causam infecção. Neste contexto a infecção pode ser favorecida se a mulher não urinar após a relação sexual. No homem tal movimento também existe, mas a protecção natural contra a ITU prevalece na maioria dos casos. Fatores de risco para o homem incluem sexo anal e colonização vaginal da parceira sexual por E. coli.
A interação entre o HOSPEDEIRO, o AGENTE UROPATOGÉNICO e os FATORES AMBIENTAIS ➞ determinam se ocorre infeção ou não.
A infecção é promovida por fatores que promovam a entrada e a permanência das bactérias na bexiga, como um volume residual de urina pós-miccional significativo, um corpo estranho (catéter vesical ou litíase) ou uma obstrução.
Existe também influência de fatores genéticos que podem gerar propriedades no urotélio que predisponham à infeção, o que explica a maior probabilidade de infecção quando há história familiar.
A partir da bexiga as bactérias podem continuar a ascender até alcançar o rim. Os mesmos mecanismos de alternância entre adesão e movimento podem ser aplicados, mas a infecção renal é facilitada pela estase urinária. Esta é observada, por exemplo, em casos de obstrução do tracto urinário (por exemplo, hiperplasia benigna da próstata) e Diabetes Mellitus (com uma tendência aumentada para disfunção vesical neurogénica). Em crianças é particularmente importante o refluxo vésico-ureteral, causado por incompetência do orifício vésico-ureteral, que permite a permanência de um volume residual pós-miccional importante. É possível o refluxo até ao parênquima renal (refluxo intra-renal). O refluxo vésico-ureteral está presente em até 40% das crianças com ITU e é geralmente consequência de uma malformação congénita, mas também pode ser adquirido em adultos, por exemplo por diabetes mellitus ou lesão da medula espinhal.
Manual para as Aulas Práticas de Microbiologia
Patogénese ITU
Caracteriza a Via Hematogénica
As bactérias podem alcançar o tracto urinário a partir da circulação.
Esta via corresponde a menos de 2% dos casos de ITU e, em geral, ocorre secundariamente a bacteriémia por organismos relativamente virulentos, como Salmonella spp. ou Staphylococcus aureus, por vezes no contexto de uma outra infecção como endocardite infecciosa.
O isolamento deste tipo de agentes na urina de um doente não algaliado ou sem outro tipo de instrumentação obriga à pesquisa de uma fonte para a corrente sanguínea. As infecções hematogéneas podem causar abcessos focais ou focos de pielonefrite. As bactérias alcançam a urina, pelo que as uroculturas são positivas.
A presença de Candida spp. na urina merece atenção especial. A via hematogénea é frequente para este organismo. Quando se detecta na urocultura de um indivíduo imunocompetente a sua presença significa ou contaminação vaginal ou infecção visceral potencialmente disseminada.
Os bacilos Gram-negativo entéricos raramente causam infecção por esta via, mesmo quando existem em circulação.
Clínica associada à ITU
Caracteriza a Bacteriúria Assintomática
Existem bactérias no trato urinário, objectiváveis na urina, geralmente acompanhadas de leucócitos e citocinas na urina, mas não existe qualquer sintoma. Estes casos geralmente não precisam de tratamento.
1 a 3% das mulheres jovens não-grávidas tem
bacteriúria assintomática, mas este achado é irrelevante.
Em mulheres grávidas esta condição tem significado clínico, já que está associada a parto pré-termo, morte perinatal do feto e pielonefrite na mãe.
Por estes motivos, a bacteriúria assintomática deve ser pesquisada e tratada na grávida.
É importante recordar que a bacteriúria assintomática é muito prevalente na população idosa. Nesta população a bacteriúria assintomática também não tem indicação para tratamento, mas é frequente que um idoso apresente um quadro infeccioso sem foco evidente; nessa situação muitas vezes não é possível distinguir bacteriúria assintomática de um quadro sintomático, pelo que o tratamento deve ser oferecido.
Clínica associada à ITU
Caracteriza a Cistite
Os sintomas típicos de cistite são a disúria, aumento da frequência urinária e urgência. Nictúria (necessidade de urinar durante a noite), tenesmo, hematúria e desconforto suprapúbico também são queixas frequentes.
Clínica associada à ITU
Caracteriza a Pielonefrite
A pielonefrite abrange desde casos ligeiros com febre baixa, com ou sem dor lombar ou do ângulo costo-vertebral, até casos graves com febre alta, arrepios, náuseas, vómitos e dor lombar ou no flanco. Os sintomas são de instalação aguda e tipicamente acompanham-se de sintomas de cistite, embora estes possam estar ausentes.
Os sintomas de cistite podem preceder os sintomas de pielonefrite. A principal distinção entre cistite e pielonefrite faz-se pela febre.
Ao exame objectivo pode haver sinal de Murphy renal positivo^. Principalmente em doentes idosos, pode haver alteração do estado de consciência.
A pielonefrite pode diminuir a filtração glomerular, mas este efeito é geralmente ligeiro e, como a doença é tipicamente unilateral, raramente tem significado clínico.
A doença é em geral benigna e auto-limitada, mas a infecção pode causar dano renal progressivo e irreversível, pelo que deve ser tratada.
^Uma pancada seca no ângulo costo-vertebral sobre o rim afetado desencadeia dor severa, devido à extensão da cápsula renal causada, neste caso, pela inflamação renal.
Clínica associada à ITU
Caracteriza a Prostatite
A prostatite aguda é uma infecção relativamente frequente embora muitas vezes esquecida. Manifesta-se com sintomas urinários baixos, podendo simular uma cistite.
A estes sintomas pode-se acrescentar febre, mioartralgias e dor perineal, suprapúbica ou rectal, mas é importante lembrar que nenhum destes sintomas é universal.
A próstata fica edemaciada, o que pode causar sintomas de obstrução urinária. A prostatite crónica, caracterizada por sintomas intermitentes de prostatite e infeções do trato urinário de repetição, é uma entidade mais frequente.
Ao exame objectivo, o achado clássico é a dor à palpação da próstata no toque retal, que se encontra edemaciada e mole. Este exame deve ser feito com cuidado para evitar gerar bacteriémia.
Colheita de Urina - ITU
De que maneiras podemos colher urina?
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- Técnica do Jato Médio (+ usada)
- Punção de Algália
- Punção Suprapúbica
- Colheita por drenagem de Nefrostomia ou ureterostomia
- Colheita em Crianças (clean-catch sample ou saco coletor)
Diagnóstico Etiológico - ITU
Caracteriza a Análise Sumária da Urina
4 parâmetros
Análise sumária da urina = “Urina Tipo II”
Permite avaliar rapidamente vários parâmetros na urina.
No contexto da infecção urinária é relevante o teste de tiras que fornece informações quanto a quatro parâmetros relevantes:
* Nitritos. As Enterobacterales, mas não todas, convertem nitratos em nitritos. É necessária incubação na bexiga durante 4 horas para que esta reacção seja detectável. A nitritúria é um achado muito específico mas relativamente pouco sensível para o diagnóstico de bacteriúria, sintomática ou assintomática.
* Esterase leucocitária. Esta enzima é detectada em leucócitos intactos ou lisados, dando uma medida da piúria. Ao contrário da nitritúria, é muito sensível mas pouco específica para o diagnóstico de ITU. É importante lembrar que muitos processos inflamatórios intra-abdominais, incluindo a gravidez, bem como a algaliação crónica e a bacteriúria assintomática, podem causar leucocitúria.
* Hemoglobina. A hematúria, macroscópica ou microscópica, tem várias causas possíveis, sendo a infeção urinária uma das mais frequentes. Tal como a leucocitúria, é um achado sensível mas pouco específico para o diagnóstico de ITU.
* pH. A maioria dos agentes causadores de ITU, incluindo Escherichia coli, diminui o pH urinário. A maioria das infecções urinárias cursa com pH urinário de 6 ou inferior. Contudo, as Enterobacterales produtoras de urease, como Proteus spp., aumentam o pH da urina. Um pH urinário superior a 7 é muito frequentemente causado por um destes agentes.
O teste de tiras permite avaliar vários outros parâmetros químicos, que não são úteis na pesquisa de ITU.
A análise sumária da urina inclui ainda a avaliação das suas propriedades físicas e microscópicas. Em geral perante uma tira de teste normal a microscopia não é realizada, a menos que o quadro clínico seja muito sugestivo. Ao microscópio é observado um sedimento urinário não corado, à procura de bactérias, células, cilindros, cristais, entre outros.
