T9_Principais micoses sistémicas causadas por fungos dimórficos ★ Flashcards
Quais são as características comuns dos fungos dimórficos?
- Patogénicos primários. Estes fungos podem causar doença num individuo imunocompetente e, naturalmente, também num individuo imunocomprometidos
- Porta de entrada pulmonar. São adquiridos por via inalatoria e têm uma porta de entrada pulmonar podendo, a partir daí, disseminar-se. Na porta de entrada podem ser sintomáticos (maioria dos casos) ou assintomáticos.
- Disseminação. A disseminação é muito variada e pode então ocorrer para várias localizações, desde a pele, osso, vísceras, gânglios linfaticos, SNC sendo que cada microrganismo vai ter tropismo para um determinado orgão.
- Endémicos. Ou seja, estes fungos são caracteristicos de determinadas regiões do globo, não tendo uma distribuição mundial, pelo que os casos que surgem em zonas onde o fungo não é endémico surgem por importação.
- Dimórficos. Estes fungos possuem dimorfismo térmico, ou seja, a temperatura faz alterar a sua morfologia. A elevadas temperaturas e em ambientes ricos, apresentam-se como levedura, como quando estão no corpo humano (meio rico em nutrientes a temperatura entre os 35-37ªC) mas no ambiente, a baixa temperatura e com alguma privação de nutrientes apresentam-se como bolores. Ou seja, a forma que nos infeta e que nos inalamos é a forma filamentosa (forma infeciosa), nos tecidos esta forma converte-se em forma leveduriforme sendo esta a forma que causam doença (forma patogénica).
Como caracterizas o dimofirmos dos fungos que causam micoses sistémicas?
Estes fungos possuem dimorfismo térmico, ou seja, a temperatura faz alterar a sua morfologia. A elevadas temperaturas e em ambientes ricos, apresentam-se como levedura, como quando estão no corpo humano (meio rico em nutrientes a temperatura entre os 35-37ªC) mas no ambiente, a baixa temperatura e com alguma privação de nutrientes apresentam-se como bolores. Ou seja, a forma que nos infeta e que nos inalamos é a forma filamentosa (forma infeciosa), nos tecidos esta forma converte-se em forma leveduriforme sendo esta a forma que causam doença (forma patogénica).
O que distingue a forma infecciosa da patogénica?
Ou seja, a forma que nos infeta e que nos inalamos é a forma filamentosa (forma infeciosa), nos tecidos esta forma converte-se em forma leveduriforme sendo esta a forma que causam doença (forma patogénica).
Qual é o fungo dimórfico que não pertence ao grupo que causa micoses sistémicas?
O Sporothrix schenkii apesar de ser dimórfico, não faz parte deste grupo por não causar doença sistémica (micose subcutânea - Esporotricose linfocutênea); também não é endémico mas sim com distribuição mundial
Qual é a vantagem do dimorfismo térmico na identificação etiológica destes fungos?
Estes fungos, alem de terem diferente morfologia consoante a variação da temperatura, cada um deles têm uma morfologia característica que o identifica, tanto quando está na forma de bolor com na forma de levedura.
Isto dá-lhes uma caracteristica distintiva em relação a praticamente todos os outros fungos que é o facto de nós conseguirmos fazer um diagnóstico etiológico através da observação de uma biopsia. Enquanto que nos outros fungos, nós apenas conseguimos saber se são leveduras ou se são bolores, e se os bolores são hialinos ou
pigmentados.
No caso dos fungos dimórficos, as estruturas leveduriformes nos tecidos são caracteristicas de cada um destes fungos o que permite o diagnostico e a identificação do fungo pela simples observação ao microscópio de um corte histologico, sem necessidade do exame cultural.
Contudo, realizamos sempre cultura por maior segurança da identifcação.
Caracteriza a histoplasmose
Causada pelo Histoplasma capsulatum
Este fungo possui 2 variantes:
* Variante Americana - Histoplasma capsulatum var. capsulatum
* Variante Africana - Histoplasma capsulatum variedade duboisii
Estas variantes têm regiões endémicas distintas, clínica distinta e tropismo distintos para os diferentes órgãos do corpo. Duboisii ataca a pele, osso e gânglios linfáticos, enquanto que a capsulatum tem uma ação mais sistémica.
Sendo um fungo dimorfo o Histoplasma capsulatum tem 2 formas, a infetante (filamentosa) e a patogénica (leveduriforme). As leveduras do duboisii são maiores (8-15 micrómetros VS 2-4 micrómetros do capsulatum), e esta é a única forma de distinguir as variantes no microscópio.
Crescem em ambientes escuros e húmidos, como caves e grutas, com solos ricos em nitrogénio e excrementos de Morcego e outros animais. A infeção dá-se pela inalação dos fungos que crescem nesses excrementos. Pelo que os grupos em risco são então:
* Explorados de grutas,
* Agricultores com exposição a dejetos de aves,
* Entrada em aviários
* Imunocomprometidos
Como é a clínica da Histoplasmose
Características recorrentes
* Os fungos são agentes que causam doenças mais graves nos imunocomprometidos, e doenças pouco relevantes nos imunocompetentes.
* Sintomas pouco específicos. Difícil diferenciá-los dos sintomas bacterianos ou micobacterianos, e ainda mais difícil diferenciar as diferentes infeções fúngicas entre si.
* Tratamento muito semelhante para a grande maioria dos fungos.
var. capsulatum
* 95% sem manifestações pulmonares (5% pneumonia/calcificação)
* <1% sofre disseminação hematogénea: pulmão, rim, fígado, baço, SNC, olho, pele
* Imunocompromisso agrava clínica
var. duboisii
* Pele, gânglio linfático, osso
x Granulomas pulmonares: podem originar pneumonia aguda (historiador a tossir) ou calcificar, levando a complicações pulmonares crónicas. Esta condição a longo prazo pode assemelhar-se muito à tuberculose(livro com ilustração de catos, que remete para o sketch do WildWest de Mycobacterium tuberculosis) - lesões cavitárias nos lobos superiores ou nódulos calcificados com cicatrizações fibróticas junto aos hilos, por exemplo. Para demonstrar esta condição, as paredes da gruta por trás do historiador assemelham-se a pulmões, com as respetivas fissuras. As estalactites representam as calcificações, especialmente na região hilar.
x Eritema nodoso - nódulos eritematosos dolorosos, principalmente encontrados nos joelhos e parte anterior da perna. Colunas pálidas que parecem membros inferiores estão manchadas por manchas vermelhas. De reparar que a estalactite representante da urina se encontra entre as duas colunas, complementando a analogia.
Este achado clínico é semelhante ao eritema nodoso de Coccidioides, como veremos adiante
x Hepatoesplenomegália - por disseminação dos fungos para estes órgãos. Verificar-se-ão também calcificações macroscópicas no fígado e baço. E porquê estes dois órgãos? Recordemos que histoplasma se instala em células do sistema retículoepitelial, neste caso, os macrófagos, que são prevalentes no fígado e baço. Outras condições também podem ser encontradas na pele (duboisii).
Como é que é efetuado o diagnóstico laboratorial da Histoplasmose?
Para o histoplasma capsulatum existe várias estratégicas diagnosticas:
* Serologia (pesquisa de anticorpos)
* Pesquisa de antigénios na urina e no sangue
* Exame histopatológico (Gold-Standard: ver as leveduras no tecido do órgão afetado é o diagnóstico definitivo e é essa a forma de conseguirmos distinguir a variedade capsulatum da variedade duboisii.
Hoje em dia, as técnicas de biologia molecular também conseguem fazer essa distinção
- Exame cultural: Permite-nos obter o fungo e confirmar que é um fungo dimorfo pela transformação de uma fase filamentosa numa fase leveduriforme (os fungos são semeados a baixas temperaturas e, portanto, no laboratório, estes fungos crescem na sua fase filamentosa). É isso que se observa na imagem da direita: vêm-se algumas hifas e umas estruturas redondas: os conídeos. São os conídeos que, no ambiente, vão ser inalados e causar doença. A forma infetante é a forma filamentosa (só esta é que se transmite ao Homem), e a forma patogénica, aquela que causa doença, é a forma leveduriforme (que não se transmite de homem a homem). Portanto, um doente com histoplasmose não transmite a doença a outras pessoas, pelo que para adquirir a doença tem que se inalar o fungo a partir dos esporos da fase filamentosa.
De um ponto de vista cultural, no laboratório, estes fungos têm um crescimento muito lento, levando até 6 semanas a obter colónias visíveis, e uma morfologia muito específica, que nos permite identificar (nos outros fungos, as morfologias da fase filamentosa são diferentes, bem como as da fase leveduriforme)
- Técnicas de biologia molecular (identificação por sonda de DNA)
Caracterize um exame cultural de um fungo dimorfo como o Histoplasma capsulatum
Permite-nos obter o fungo e confirmar que é um fungo dimorfo pela transformação de uma fase filamentosa numa fase leveduriforme (os fungos são semeados a baixas temperaturas e, portanto, no laboratório, estes fungos crescem na sua fase filamentosa). É isso que se observa na imagem da direita: vêm-se algumas hifas e umas estruturas redondas: os conídeos. São os conídeos que, no ambiente, vão ser inalados e causar doença. A forma infetante é a forma filamentosa (só esta é que se transmite ao Homem), e a forma patogénica, aquela que causa doença, é a forma leveduriforme (que não se transmite de homem a homem). Portanto, um doente com histoplasmose não transmite a doença a outras pessoas, pelo que para adquirir a doença tem que se inalar o fungo a partir dos esporos da fase filamentosa.
De um ponto de vista cultural, no laboratório, estes fungos têm um crescimento muito lento, levando até 6 semanas a obter colónias visíveis, e uma morfologia muito específica, que nos permite identificar (nos outros fungos, as morfologias da fase filamentosa são diferentes, bem como as da fase leveduriforme)
Qual é o exame Gold Standart para a histoplasmose?
Exame histopatológico (Gold-Standard: ver as leveduras no tecido do órgão afetado é o diagnóstico definitivo e é essa a forma de conseguirmos distinguir a variedade capsulatum da variedade duboisii.
Hoje em dia, as técnicas de biologia molecular também conseguem fazer essa distinção.
Só é possível obter este fungo, na forma leveduriforme, através da análise do tecido infetado, porque caso contrário, em cultura por exemplo estará sempre na forma filamentosa, a não ser que seja incubado num ambiente quente (37ºC).
Caracteriza a Blastomicose
É uma micose sistémica causada por fungos dimórficos: Blastomyces dermatitidis e Blastomyces gilchristii
É uma micose endémica da região Norte Americana (Mississipi, grandes Lagos e região sudeste) e África.
Tem uma forma leveduriforme e filamentosa (com clamidosporos), sendo que será a 1ª a causar a doença
Blastomycosis is a systemic fungal infection caused by dimorphic pathogens B. dermatitidis and B. gilchristii.
Like other endemic mycoses, blastomycosis is confined to specific geographic regions, with most infections originating in the Mississippi River basin, around the Great Lakes, and in the southeastern region of the United States. The disease is also endemic in other parts of the world, including Africa and parts of Central and South America.
As a thermally dimorphic fungus, B. dermatitidis produces nonencapsulated yeastlike cells in tissue and in culture on enriched media at 37° C and white to tan, filamentous, mold colonies on standard mycologic media at 25° C.
The mold form produces round to oval or pear-shaped conidia (2 to 10 μm) located on long or short terminal hyphal branches (Fig. 64.3). Older cultures may also produce 7- to 18-μm diameter, thick-walled chlamydospores.
This form (mold) of B. dermatitidis is not diagnostic and may not be distinguishable from the monomorphic Chrysosporium spp. or from an early culture of H. capsulatum.
The yeast form of B. dermatitidis is seen in tissue and in culture at 37° C. This form is quite distinctive (Fig. 64.4). The yeast cells are spherical, hyaline, 8 to 15 μm in diameter, multinucleated, and have thick “double-contoured” walls. The cytoplasm is often retracted from the rigid cell wall as a result of shrinkage during the fixation process.
The yeast cells reproduce by the formation of buds or blastoconidia. The buds are usually single and attached to the parent cell by broad bases (see Fig. 64.4).
The yeast forms may be visualized in tissue stained with hematoxylin and eosin (H&E); however, the fungal stains, Gomori methenamine silver (GMS) and periodic acid–Schiff (PAS), help locate the organisms and delineate their morphology.
The ecologic niche of B. dermatitidis appears to be in decaying organic matter. Studies in humans and animals indicate that infection is acquired after the inhalation of aerosolized conidia produced by the fungus growing in soil and leaf litter (Fig. 64.5).
Outbreaks of infection have been associated with occupational or recreational contact with soil, and infected individuals include all ages and both genders.
Blastomycosis is not transmitted from patient to patient; however, laboratory-acquired primary cutaneous and pulmonary blastomycosis has been reported.
Among animals, dogs are most susceptible; the infection rate is estimated to be 10 times that for humans.
The usual route of infection in blastomycosis is inhalation of conidia (see Fig. 64.5 and Clinical Case 64.1). As with most endemic mycoses, the severity of symptoms and course of the disease is dependent on the extent of exposure and the immune status of the exposed individual.
Based largely on studies of blastomycosis outbreaks, it appears that symptomatic disease occurs in less than half of infected individuals.
Clinical illness caused by B. dermatitidis may present as pulmonary disease or an extrapulmonary disseminated disease. Among those patients with extrapulmonary dissemination, two-thirds exhibit involvement of skin and bones. Other sites of hematogenous dissemination include prostate, liver, spleen, kidney, and central nervous system (CNS).
Pulmonary blastomycosis may be asymptomatic or present as a mild flulike illness. More severe infection resembles bacterial pneumonia with acute onset, high fever, lobar infiltrates, and cough. Progression to fulminant adult respiratory distress syndrome with high fever, diffuse infiltrates, and respiratory failure may occur.
A more subacute or chronic respiratory form of blastomycosis may resemble tuberculosis or lung cancer, with radiographic presentation of pulmonary mass lesions or fibronodular infiltrates.
A classic form of blastomycosis is that of chronic cutaneous involvement. The cutaneous form of blastomycosis is almost always the result of hematogenous dissemination from the lung, in most instances without evident pulmonary lesions or systemic symptoms. The lesions may be papular, pustular, or indolent, ulcerative-nodular, and verrucous with crusted surfaces and raised serpiginous borders. They are usually painless and are localized to exposed areas, such as the face, scalp, neck, and hands. They may be mistaken for squamous cell carcinoma. Left untreated, cutaneous blastomycosis takes on a chronic course, with remissions and exacerbations and gradual increase in the size of lesions.
Blastomycosis is relatively uncommon among individuals with AIDS or other immunocompromising conditions. However, when it occurs in these individuals, it tends to be acute, involve the CNS, and have a much poorer prognosis.
Como é a clínica da doença causada pelo Blastomyces dermatitidis?
O blastomyces dermatitidis é outro fungo sistémico, dimorfo e endémico, que também tem uma porta de entrada pulmonar.
A doença primária pulmonar é raramente sintomática, no entanto, a doença progride.
Quanto à sua evolução:
1. pode ter uma resolução sem calcificação,
2. evoluir para doença pulmonar progressiva
3. ou, então, pode ter uma disseminação sistémica (2-3% dos casos).
Também aqui, existe um tropismo para a pele e para osso (onde causa lesões líticas que se podem confundir com neoplasias).
Pode disseminar-se igualmente para outras localizações, nomeadamente para a próstata, fígado, rim, baço, SNC e pele, originando, neste último caso, lesões cuja causa é dificilmente identificável sem recorrer a biópsia.
Como procedemos ao diagnóstico laboratorial da Blastomicose?
- Serologia (reações cruzadas com outras micoses)
- Exame histopatológico
- Pesquisa genoma – PCR
- Exame cultural: crescimento lento até 6sem; morfologia característica; prova de dimorfismo – reversão leveduras/hifas; pesquisa de exoantigénios
Também aqui temos uma diferença entre a forma leveduriforme e a forma filamentosa. Na forma leveduriforme vemos então as leveduras ligadas por uma gémula e, na forma filamentosa, vemos umas hifas com uns conídeos pequenos que são diferentes dos outros fungos filamentosos.
Para comprovar que estamos perante um fungo dimorfo consegue-se a transformação de uma forma na outra através da estratégia de semear o fungo, ou em meios pobres e a baixas temperaturas, ou em meios ricos com temperaturas semelhantes à do corpo humano.
Quais são as particularidades do dimorfismo do Blastomyces dermatitidis?
Também aqui temos uma diferença entre a forma leveduriforme e a forma filamentosa. Na forma leveduriforme vemos então as leveduras ligadas por uma gémula e, na forma filamentosa, vemos umas hifas com uns conídeos pequenos que são diferentes dos outros fungos filamentosos.
As a thermally dimorphic fungus, B. dermatitidis produces nonencapsulated yeastlike cells in tissue and in culture on enriched media at 37° C and white to tan, filamentous, mold colonies on standard mycologic media at 25° C.
The mold form produces round to oval or pear-shaped conidia (2 to 10 μm) located on long or short terminal hyphal branches (Fig. 64.3). Older cultures may also produce 7- to 18-μm diameter, thick-walled chlamydospores.
This form (mold) of B. dermatitidis is not diagnostic and may not be distinguishable from the monomorphic Chrysosporium spp. or from an early culture of H. capsulatum.
The yeast form of B. dermatitidis is seen in tissue and in culture at 37° C. This form is quite distinctive (Fig. 64.4). The yeast cells are spherical, hyaline, 8 to 15 μm in diameter, multinucleated, and have thick “double-contoured” walls. The cytoplasm is often retracted from the rigid cell wall as a result of shrinkage during the fixation process.
The yeast cells reproduce by the formation of buds or blastoconidia. The buds are usually single and attached to the parent cell by broad bases (see Fig. 64.4).
The yeast forms may be visualized in tissue stained with hematoxylin and eosin (H&E); however, the fungal stains, Gomori methenamine silver (GMS) and periodic acid–Schiff (PAS), help locate the organisms and delineate their morphology.
Caracteriza a Paracoccidioidomicose
Paracoccidioidomycosis is a systemic fungal infection caused by the dimorphic pathogens P. brasiliensis and P. lutzii. This infection is also known as South American blastomycosis and is the major dimorphic endemic fungal infection in Latin American countries.
Primary paracoccidioidomycosis usually occurs in young people as a self-limited pulmonary process. At this stage, it rarely displays a progressive acute or subacute course. Reactivation of a primary quiescent lesion may occur years later, resulting in chronic progressive pulmonary disease with or without involvement of other organs.
The mold phase of P. brasiliensis/P. lutzii grows slowly in vitro at 25° C. White colonies become apparent in 3 to 4 weeks, eventually taking on a velvety appearance. Glabrous, wrinkled, brownish colonies also may be seen. The mycelial form is nondescript and nondiagnostic showing hyaline, septate, hyphae with intercalated chlamydoconidia.
Specific identification requires conversion to the yeast form or by exoantigen testing.
The characteristic yeast form is seen in tissue and in culture at 37° C. Variable-sized (3 to 30 μm or more in diameter), oval to round, yeastlike cells with double refractile walls and single or multiple buds (blastoconidia) are characteristic of this fungus (Fig. 64.13). The blastoconidia are connected to the parent cell by a narrow isthmus, and six or more of various sizes may be produced from a single cell, such as the so-called “mariner’s” or “pilot-wheel” morphology.
The variability in size and number of blastoconidia and their connection to the parent cell are identifying features (see Fig. 64.13). These
features are best disclosed by the GMS stain but also may be seen in H&E-stained tissues or in KOH mounts of clinical material.
Paracoccidioidomycosis is endemic throughout Latin America but is more prevalent in South America than in Central America (see Fig. 64.2). The highest incidence is seen in Brazil, followed by Colombia, Venezuela, Ecuador, and Argentina.
All patients diagnosed outside of Latin America had previously lived in Latin America.
The ecology of the endemic areas includes high humidity, rich vegetation, moderate temperatures, and acid soil. These conditions are found along rivers from the Amazon jungle to small indigenous forests in Uruguay. P.brasiliensis has been recovered from soil in these areas; however, its ecologic niche is not well established.
The portal of entry is thought to be either by inhalation or traumatic inoculation (Fig. 64.14), although even this is poorly understood. Natural infection has only been documented in armadillos
Although infection occurs in children (peak incidence 10 to 19 years), overt disease is uncommon in both children and adolescents. In adults, disease is more common in men aged 30 to 50 years.
Estrogen-mediated inhibition of the mold-to-yeast transition may account for the 15:1 male-to-female ratio of clinical disease.
Most patients with clinically apparent disease live in rural areas and have close contact with the soil. There are no reports of epidemics or human-to-human transmission.
Depression of cell-mediated immunity correlates with the acute progressive form of the disease.
Como é a clínica causada pelo Talaromyces marneffei?
Talaromycosis marneffei is caused when a susceptible host inhales conidia of T. marneffei from the environment, and disseminated infection develops.
The infection may mimic tuberculosis, leishmaniasis, and other AIDS-related opportunistic infections, such as histoplasmosis and cryptococcosis.
Patients present with fever, cough, pulmonary infiltrates, lymphadenopathy, organomegaly, anemia, leukopenia, and thrombocytopenia.
Skin lesions reflect hematogenous dissemination and appear as molluscum contagiosum-like lesions on the face and trunk.
Caracteriza a morfologia do Talaromyces marneffei
A forma filamentosa do Talaromyces marneffei tem o aspeto do lado direito (do tipo Penicillium, inclusive já foi chamado de Peniciliium marneffei). Mas na sua forma patogénica, ou seja, nos tecidos humanos, tem uma forma arredondada, com duas células separadas por um septo no meio. Esta forma leveduriforme não é exatamente uma levedura, não somos capazes de reproduzir no laboratório, mas é aquela que vemos nos tecidos infetados e que é perfeitamente distinta dos outros fungos dimorfos que vimos até aqui.
