T17_Herpesviridae ★

Question 1

Características dos Herpesviridae

• Vírus de ____
• ____ invólucro
• Simetria ____
• ____: 150-200 nm

Answer 1

• Vírus de DNA
• Com invólucro
• Simetria icosaédrica
• Grandes: 150-200 nm

Question 2

Quais são os vírus da família Herpesviridae que conheces?

8

Answer 2

(Sub-família Alphaherpesviridae)
* Herpes simplex tipo 1 (ou herpes humano tipo 1-HH1)
* Herpes simplex tipo 2 (ou HH2)
* Vírus da varicela-zoster (ou HH3)

(Sub-família Gammaherpesviridae)
* Vírus Eipstein-Barr (HH4)
* Vírus do sarcoma de KAposi (HH8)

(Sub-família Betaherpesviridae)
* Citomegalovirus (HH5)
* HH6
* HH7

Question 3

Qual é a grande característica do Herpesviridae?

Answer 3

LATÊNCIA

uma vez entrando em contacto com o vírus, este ficará latente para sempre

Question 4

Qual é o único momento em que o Herpesviridae abandona o hospedeiro?

Answer 4

O vírus só nos deixará de ser fiel no falecimento súbito de uma pessoa, com utilização dos órgãos para transplantação.

Nesse caso, o vírus poderá ser transferido para outra pessoa, sendo este o único momento em que abandona o hospedeiro.

Question 5

Características do HHV1

O Herpes Humano tipo 1 um vírus _____ (embora a sua prevalência tenha diminuído ligeiramente).

A _____ é infetada ao longo da vida. A maior parte das infeções são _____, e apenas uma pequena % apresenta _____.

Quando há sintomatologia, surge principalmente nas _____:
* _____: que se caracteriza pela existência de _____ (acidentes cutâneos ou das mucosas com _____ _____, onde _____ _____) na _____ _____. Se aparecerem _____ na _____ de uma _____, é provável que se trate de um herpes, embora possam existir outros vírus com quadros parecidos. _____ uma manifestação grave.
* _____ e _____: já é uma alteração mais _____, sobretudo a _____, que deve ser tratada por um _____, porque pode levar a _____ na _____ que podem perturbar a _____.
* _____: é uma situação _____, embora _____. Quando _____, tem uma taxa de mortalidade muito elevada (mesmo tratada, tem ainda alguma mortalidade associada e pode provocar sequelas).

Nota: em qualquer quadro de _____ em Portugal, devemos _____ o _____ _____ para o vírus do herpes humano tipo 1.

Mais de _____% dos adultos têm _____.

Quando uma pessoa é infectada pelo vírus do herpes humano tipo 1, este vai ficar _____ e em algumas pessoas pode existir uma _____ sobretudo _____, por vários mecanismos:
* _____,
* _____,
* _____,
* _____.

Answer 5

O Herpes Humano tipo 1 um vírus frequente (embora a sua prevalência tenha diminuído ligeiramente).

A maioria das pessoas é infetada ao longo da vida. A maior parte das infeções são assintomáticas, e apenas uma pequena % apresenta sintomas.

Quando há sintomatologia, surge principalmente nas crianças:
* Gengivoestomatite: que se caracteriza pela existência de vesículas (acidentes cutâneos ou das mucosas com líquido no seu interior, onde o vírus está presente) na cavidade oral. Se aparecerem vesículas na boca de uma criança, é provável que se trate de um herpes, embora possam existir outros vírus com quadros parecidos. Não é uma manifestação grave.
* Conjuntivite e queratite: já é uma alteração mais grave, sobretudo a queratite, que deve ser tratada por um oftalmologista, porque pode levar a cicatrizações na córnea que podem perturbar a visão.
* Encefalite: é uma situação extremamente grave, embora menos frequente. Quando não tratada, tem uma taxa de mortalidade muito elevada (mesmo tratada, tem ainda alguma mortalidade associada e pode provocar sequelas).

Nota: em qualquer quadro de encefalite em Portugal, devemos sempre fazer o diagnóstico diferencial para o vírus do herpes humano tipo 1.

Mais de 90% dos adultos têm anticorpos.

Quando uma pessoa é infectada pelo vírus do herpes humano tipo 1, este vai ficar latente e em algumas pessoas pode existir uma reativação sobretudo labial, por vários mecanismos:
* frio,
* calor,
* febre,
* stress.

Existem pessoas que têm reativações com elevada frequência, e outras que nunca têm reativação (mas não significa que tenham qualquer alteração da imunidade).

Question 6

Como ocorre a transmissão do herpes humano 1?

Answer 6

Saliva

daí a sua fácil transmissão entre as crianças.

Question 7

Como ocorre a transmissão do herpes humano 2?

Answer 7

Sexual ou no nascimento

Question 8

Clínica do HHV2

As infeções provocadas por este herpesvírus caracterizam-se por _____ que aparecem na _____.

A grande maioria destas infeções _____ são causadas por herpes tipo 2, mas também podem ser por herpesvírus tipo 1.

Na infeção _____, o que acontece é que surgem _____ e este primeiro episódio normalmente é bastante _____:
* as _____ podem durar até _____,
* existem _____ associadas,
* pode haver _____ e até _____ (que _____ um quadro grave).

O vírus herpes 2 vai ficar _____ nos _____ _____ e, nalgumas pessoas, pode existir uma _____ no mesmo local, que normalmente _____ tão grave e _____ como o episódio primário (não costuma acompanhar-se de _____, as lesões são _____ em termos de _____)

Answer 8

As infeções provocadas por este herpesvírus caracterizam-se por vesículas que aparecem na zona genital.

A grande maioria destas infeções genitais são causadas por herpes tipo 2, mas também podem ser por herpesvírus tipo 1.

Na infeção primária, o que acontece é que surgem vesículas e este primeiro episódio normalmente é bastante incómodo:
* as vesículas podem durar até duas semanas,
* existem adenopatias associadas,
* pode haver febre e até meningite (que não é um quadro grave).

O vírus herpes 2 vai ficar latente nos gânglios regionais e, nalgumas pessoas, pode existir uma reativação no mesmo local, que normalmente não é tão grave e incomodativo como o episódio primário (não costuma acompanhar-se de febre, as lesões são menores em termos de número…)

Question 9

Quais são as manifestações do herpes neonatal?

Answer 9

1. Manifestações cutâneo-mucosas (menos graves e bom prognóstico)
2. Encefalite (mau prognóstico e alta mortalidade)
3. Infeção disseminada (super grave)

Question 10

O Herpesvirus, pode causar infeções disseminadas, embora raras, em que grupos?

Answer 10

• Crianças
• Imunocomprometidos

Question 11

Quando é que deve ser feito o diagnóstico do Herpesvirus?

Answer 11

O diagnóstico é clínico, contudo, há 3 situações de exames obrigatórios!

1. Primeiro episódio de herpes genital = biologia molecular por PCR do conteúdo vesicular, ou imunofluorescência após colheita com zaragatoa.
   Importante ver se é 1 ou 2 porque 2 tem maior probabilidade de reativar, tendo de informar o doente
2. Imunodeprimidos com alterações vesiculares atípicas, numa situação de herpes num imunodeprimido, em vez de aparecerem lesões apenas a nível labial podem existir vesicular espalhadas por toda a cara. diagnóstico laboratorial, com zaragatoa e PCR.
3. Suspeita de encefalite = PCR do LCR

Question 12

Qual é o tratamento para herpes simplex 2?

Answer 12

Aciclovir/valaciclovir

Indicações:
1. Encefalite
2. Infeção disseminada
3. Infeção genital
4. Profilaxia

Vantagens:
- baixa toxicidade (pode ser usado em grávidas)
- eficaz (mais no 2 do que no 1, daí naõ se usar na terapêutica das vesículas labiais)

Desvantagens:
- resistências

Question 13

Como é a transmissão da varicela-zoster?

Answer 13

Gotículas + aerossóis
(outros herpes são com contacto)

Question 14

Como é a clínca da varicela zoster?

Answer 14

Infeção primária = varicela = exantema vesicular pelo corpo com prurido, doença benigna sem complicações
- importante prevenir coçar para prevenir sub infeções bacterianas

Latente e pode haver reativação = zona = exantema vesicular localizado apenas num dermátomo
- pode causar dor, apesar de benigna, poderá apresentar alguma imunossupressão

Question 15

A reativação da varicela zoster pode estar associada a que?

Answer 15

Imunossupressão
Exantema pode aparecer dos 2 lados

Question 16

Em que situações é que a varicela zoster não é benigna e pode ser grave?

4

Answer 16

• Doentes imunossuprimidos = A zona estende-se além dum dermátomo, aumenta mortalidade (zona disseminada)
• Bebés ou crianças imunossuprimidas = maior mortalidade por pneumonia ou enfecalite (na infeção primária)
• Imunocompetentes que adquirem a infeção na idade adulta = pneumonia, com uma percentagem de complicações mais elevada
• Grávidas = transmissão vertical (1% dos casos)

Question 17

Como é o diagnóstico da varicela zoster?

Answer 17

Clínico
Biologia molecular embora também se usa exame direto & imunofluorescência

Question 18

Em que situações é preciso fazer exame laboratorial para varicela zoster?

Answer 18

• Exantemas atípicos (ex. zona disseminada em imunossuprimidos
• Grávidas com varicela para pesquisa no líquido amniótico
• Encefalite
• Contactos (com atenção às grávidas e imunossuprimidos)
  Perguntar se já esteve infetado! Se sim ok (não há reinfeções!), Se não ou não sabe:
  pedir IgG para o varicela-zoster
• se + = já teve varicela pois IgG demora 1 semana a formar-se (logo contacto recente não teria tempo de formar IgGs)
• se - -> fazer profilaxia com imunoglobulina humana anti-varicela zoster (IGVZ)

Question 19

Há reinfeções na varicela zoster?

Answer 19

Não

Question 20

Como é a transmissão do vírus Epstein-Barr?

Answer 20

Saliva
Precisa de estar na fase lítica

Question 21

O EBV infeta os ______

Answer 21

Linfócitos B

Question 22

Quais são os 3 tipos de infeção no EBV?

Answer 22

• Infeção lítica (lise de alguns linfócitos B).
• Infeção latente (na maior parte dos linfócitos B – pois é um vírus herpes e, tal como os outros, fica latente).
• Imortalização (numa pequena percentagem de linfócitos B; vão continuar a multiplicar-se, podendo originar um síndrome linfoproliferativo em casos mais graves)

Question 23

Qual é o mecanismo patogénico do EBV?

Answer 23

Infeção lítica nas células epiteliais da orofaringe -> infeta linfócitos B:
* Infeção lítica (lise de alguns linfócitos B)
* Infeção latente
* Imortalização (pequena % de linf B que pode originar síndrome linfoproliferativo em casos graves)

Se for sintomático:
* Resposta excessiva de controlo por parte dos linfócitos T -> mononucelose
* Diminuição/ausência da resposta linfocitária T em pessoas imunossuprimidas leva síndrome linfoproliferativo das células B

Question 24

Quais são as manifestações clínicas do EBV?

Answer 24

Maioria assintomática

Mononucleose infecciosa
- adenopatias generalizadas
- hepatosplenomegália (proliferação de linfócitos)
- Faringite (infeção lítica na orofaringe)
- Febre

Doença crónica (raro)

Síndromes linfoproliferativos em imunodeprimidos
- Linfoma primário do SNC (doentes com SIDA)
- Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Burkitt = O EBV é o agente responsável pelo linfoma de Burkitt. É um linfoma células B da mandíbula e face; com especial relevância em África, em crianças, e tem ligação com a malária

Carcinoma da nasofaringe (a sua presença é uma condição necessária, mas não o suficiente para originar o carcinoma)

Question 25

Como é feito o diagnóstico para Mononucleose?

Answer 25

3 parâmetros:
✓ Hematológico = leucocitose com linfocitose atípica (reativos) no esfregaço sanguíneo
✓ Alteração das provas hepáticas (aumento de transaminases) = há sempre algum grau de hepatite
✓ Pesquisa de anticorpos heterófilos ou reação de Paul-Bunnell / Paul-Bunnell-Davidson ou monoteste / monospot

Se o doente apresentar uma clínica compatível, ou seja, leucocitose, linfocitose com linfócitos reativos, transaminases aumentadas e teste de Paul-Bunnell positivo, temos o diagnóstico de mononucleose infeciosa

os anticorpos heterófilos surgem no decurso da mononucleose e que reagem posteriormente com antigénios presentes em eritrócitos de outras espécies animais (cavalo, boi, carneiro, entre outros).

Atualmente, trata-se de um teste extremamente simples (semelhante ao de gravidez) por imunocromatografia. Temos uma boa resposta passados 10/ 15 minutos.

Question 26

Se um dos parâmetros diagnósticos não se verificar, mas houver grande suspeita de EBV, o que fazemos?

Answer 26

Pede-se serologia ou anticorpos
específicos.(Esperar 24 a 48h)
Há 2 Ac’s específicos:
* o anticorpo anti-VCA-IgG (Viral Capsid Antigen)
* o anticorpo anti- EBNA-IgG
Dirigidos contra Ag’s nucleares

Question 27

Diagnóstico de mononucleose

A mononucleose apresenta um _____ período de _____ (cerca de _____ ou mais).

Quando a criança ou adolescente (por vezes, o adulto) aparece com os sinais clínicos de infeção, normalmente já tem _____ _____ presentes.

No entanto, os _____ _____ podem surgir apenas passados _____ (segundo o slide, mas o professor disse que podiam aparecer 1 a 2 meses após as manifestações clínicas).

Deste modo, o normal na altura da apresentação do doente é verificar-se a presença de _____ _____ (+) e a ausência de _____ _____ (-).

Se os resultados forem ambos _____ significa que se pode _____ infeção _____.

Portanto, se os dois anticorpos estiverem _____, podemos excluir infeção _____. Já se os dois anticorpos estiverem _____, em princípio não se trata de mononucleose.

Answer 27

A mononucleose apresenta um longo período de incubação (cerca de 1 mês ou mais).

Quando a criança ou adolescente (por vezes, o adulto) aparece com os sinais clínicos de infeção, normalmente já tem anticorpos anti-VCA IgG presentes.

No entanto, os anticorpos do EBNA podem surgir apenas passados 3 meses (segundo o slide, mas o professor disse que podiam aparecer 1 a 2 meses após as manifestações clínicas).

Deste modo, o normal na altura da apresentação do doente é verificar-se a presença de anticorpos VCA (+) e a ausência de anticorpos EBNA (-).

Se os resultados forem ambos positivos significa que se pode excluir infeção recente – neste caso, a infeção já é antiga, podendo o doente ter tido mononucleose há 1 mês, como há 2-3 anos ou até mesmo há 10 anos.

Portanto, se os dois anticorpos estiverem positivos, podemos excluir infeção recente. Já se os dois anticorpos estiverem negativos, em princípio não se trata de mononucleose.

Question 28

Diagnóstico mononucleose

O que são linfócitos reativos?

Answer 28

Epstein Barr
Deixam de ter forma arredonada e adaptam-se aos eritrócitos no redor (mold easily)
Citoplasma aumenta + basófilo

Question 29

Qual é o tratamento para mononucleuose?

Answer 29

Alta se não há complicação associadas, com:
- antipiréticos
- cuidado com desporto (pode levar a rutura do baço)

Question 30

Quando é que os Ac’s do EBV aparecem?

Answer 30

anti-VCA IgG = 1 mês com sinais clínicos
anti EBNA = 3 meses aka 1-2 meses pos manifestações
- se os 2 + = infeção não é recente
- se 2 negativos = não mono

Question 31

Quais são os tipos de transmissão do CMV?

Answer 31

1. Vertical (principal agente de transmissão congénita)
2. Perinatal por aleitamento ou saliva
3. Nas creches ou infantários porque CMV fica muito tempo na saliva e urina nas crianças pequenas
4. Se o miudo apanha na creche e a mãe estiver grávida outra vez, pode infetar mãe + transmissão congénita
5. Em adultos = sexual & transplantação

Question 32

A infeção perinatal do CMV _____ consequências clínicas nos ______, havendo apenas uma pequena exceção sobretudo nos ______, não afetando todos necessariamente

Answer 32

A infeção perinatal do CMV não apresenta consequências clínicas nos recém-nascidos, havendo apenas uma pequena exceção sobretudo nos bebés prematuros, não afetando todos necessariamente

Question 33

Como é que dividimos as infeções do CMV, consoante o hospedeiro?

Answer 33

1. Congénita
2. Infeção nos imunocompetentes
3. Infeção nos imunodeprimidos

Question 34

Como é a clínica do CMV em imunocompetentes?

Answer 34

Maioria é assintomática

Síndroma mononucleósica (semelhante a mononucleose (CMV) com algumas diferenças)
- Amigdalite não é típica
- febre durante 2 semanas

Question 35

Entra uma pessoa entra com quadro tipo mononucleose. Como podemos direcionar etiologicamente o vírus causador?

Answer 35

Até 20 anos = Epstein barr
A partir dos 20 (especialmente dos 30) = CMV

Question 36

Como é feito o diagnóstico do CMV?

Answer 36

Serologia IgG e IgM
Numa 1ª fase da infeção há sintomas (1 semana pós infeção), mas não há IgG e IgM positivas. Ao fim de 15 dias dá-se a seroconversão

Se a IgM for positiva- fazer teste de avidez das IgG (IgM é muito sensível, mas pouco específica):

IgM (+) e avidez da IgG baixa - infeção recente/aguda

IgM (+) e avidez da IgG alta - infeção antiga
(+ de 3 meses de evolução)

Esta situação, nos imunocompetentes, não nos preocupa.
Existem casos graves, mas são raros. No que diz respeito a imunodeprimidos, observamos o contrário.

Question 37

O CMV é um agente oportunista de _____ e _____

Answer 37

SIDA
1º agente infecioso em transplantação

Question 38

Na infeção de CMV por transplantação a gravidade depende de?

3

Answer 38

• Estado imunitário do dador/recetor (infeção primária (+++), reativação(+), reinfeção(++))
• Regime de imunossupressão
• Carga viral

Question 39

Dador CMV (+) e Recetor CMV (-) = _____

Answer 39

INFEÇÃO PRIMÁRIA (MAIS GRAVE)

Question 40

Dador CMV (-) e Recetor CMV (-) = _____

Answer 40

Não há infeção

Question 41

Dador CMV (-) e Recetor CMV (+) = _____

Answer 41

Não há infeção primária, mas devido a imunossupressão há reativação do vírus latente do recetor = REATIVAÇÃO

Question 42

Dador CMV (+) e Recetor CMV (+) = _____

Answer 42

pode haver:
- REATIVAÇÃO devido a imunossupressão (menos grave)
- REINFEÇÃO recebido do dador (2º mais grave porque o vírus é ligeiramente diferente do primeiro (recetor), podendo ocorrer fenómenos de imunidade cruzada)

Question 43

Descreve a curva de infeções de CMV por transplante?

Answer 43

As infeções após a transplantação costumam aparecer desde o 2º até ao 4º mês após transplantação.
Podem aparecer antes, mas são mais comuns a partir da terceira semana devido ao período de latência.
O doente recebeu o órgão e a imunossupressão no dia 0, o vírus tem período de latência de 2 a 3 semanas, logo não vamos ter infeção nos primeiros 15 dias/ 3 semanas.

Analisando o gráfico, porque é que depois a curva de incidência diminui?
Devido a ajustes da imunossupressão. Se a imunossupressão é diminuída, a probabilidade de infeção vai diminuir também.

Contudo o risco nunca desaparece (não esquecer que temos sempre um grau de terapêutica imunossupressora), mas é maior nestes primeiros meses.

Por isso, nesta situação, nós vamos fazer algo do ponto de vista laboratorial que não se faz em quase mais situação nenhuma em infeciologia – monitorização. Porquê?

Porque sabemos que este vírus tem uma elevada incidência durante um curto período de tempo.

Question 44

Como é que se faz a monitorização de CMV na transplantação?

Answer 44

Semanalmente (2x por semana de preferência), vamos fazer testes ao sangue para detetar virémia e ADNémia (por biologia molecular - PCR) porque surge no sangue antes de sintomas. Se o teste for (+) = Infeção ativa -> tratamos para evitar que a infeção se torne sintomática.

Serologia pós transplante não tem utilidade (é fundamental para avaliar grupos de risco, IgGs no pré transplante, no dador e no recetor (para o diagnóstico de infeção aguda não é de todo útil)

NOTA: monitorização é uma prática pouco comum em infeciologia, mas este caso (transplante) é uma exceção

Question 45

Quais as manifestações clínicas de CMV na transplantação?

3 mais comuns + 6

Answer 45

• Febre, leucopénia, trombocitopénia
• Encefalite
• Retinite
• Miocardite
• Pneumonia
• Hepatite
• Colite

Question 46

Como é a curva de infeção de CMV no HIV?

Answer 46

Se doente não é tratado/resistência ao tratamento = Reta em que linfócitos CD4 diminuíam e a probabilidade de infeção aumentava (infinitamente - Quando linfócitos T CD4 < 50/µl, a probabilidade de infeção é quase 100%).

Não se faz monitorização porque é para a vida

Question 47

Todos os doente HIV são tratados para o CMV, mas aqueles que _____ _____ _____ ou _____ _____ têm maiores probabilidades de infeção por CMV à medida que os valores de _____ vão _____.

Answer 47

Todos os doente HIV são tratados para o CMV, mas aqueles que fazem resistência ao tratamento ou que não o cumprem têm maiores probabilidades de infeção por CMV à medida que os valores de linfócitos CD4 vão diminuindo.

Question 48

Clínica do HHV 6

O HHV 6 é o mais conhecido, principalmente na _____ por causar _____ _____ - a _____ tem _____ e quando está a melhorar, surge o _____.

É diferente da varicela porque na varicela o vírus _____ presente no _____, e aqui surge por _____ _____ (demora _____ a aparecer).

É uma causa muito importante de _____ e surge associado a _____ _____.

Qualquer infeção pode causar estas _____, mas o vírus do herpes humano 6 é particularmente irritante do _____ e causa mais _____ _____ que os outros agentes virais.

_____, causa _____ _____ (menos frequente que _____ que causa _____).

No adulto _____, pode originar (semelhantes às manifestações do CMV):
* _____
* _____
* _____
* _____
* Pneumonia
* Co-factor na SIDA

Answer 48

O HHV 6 é o mais conhecido, principalmente na pediatria por causar exantema súbito - a criança tem febre e quando está a melhorar, surge o exantema.

É diferente da varicela porque na varicela o vírus está presente no exantema, e aqui surge por reações imunológicas (demora mais a aparecer).

É uma causa muito importante de febre e surge associado a convulsões febris.

Qualquer infeção pode causar estas convulsões, mas o vírus do herpes humano 6 é particularmente irritante do SNC e causa mais convulsões febris que os outros agentes virais.

No adulto, causa síndrome mononucleósico (menos frequente que EBV que causa mononucleose).

No adulto imunodeprimido, pode originar (semelhantes às manifestações do CMV):
* Febre
* Exantema
* Encefalite
* Hepatite
* Pneumonia
* Co-factor na SIDA

Question 49

A síndrome mononucleósico pode ser por:
1. ____ (menos de ____ anos)
2. ____ (mais de ____ anos)
3. ____
(este último menos frequente nos ____).

Answer 49

A síndrome mononucleósico pode ser por:
1. EBV (menos de 20 anos)
2. CMV (mais de 20 anos)
3. HHV 6
(este último menos frequente nos adultos).

Question 50

Clínica do HHV 7

O HHV 7 causa ______ _____ em _____.

Answer 50

O HHV 7 causa exantema súbito em crianças.

Question 51

Clínica do HHV 8

O HHV 8 causa _______ em _______, e, para além disso:
* ______
* ______
(em _______)

Answer 51

O HHV 8 causa Sarcoma de Kaposi em adultos, e, para além disso:
* Doença de Castleman
* Linfoma Primário
(em imunodeprimidos)