Toux chronique de l'adulte

Question 1

Quels sont les principaux diagnostics à évoquer en priorité devant une toux chronique chez l’adulte ?

Answer 1

• Rhinorrhée chronique avec jetage postérieur
• RGO
• Asthme
• Tabagisme (+ bilan ORL et pneumologique dès la 1ère consultation chez l’adulte tabagique chronique)
• Médicaments : IEC ++, ARA2, bêtabloquants, TTT inhalés
• Coqueluche

Question 2

Quelle est la stratégie diagnostique devant une toux chronique avec éléments d’orientation ORL ?

Answer 2

• Symptômes rhinosinusiens :
• syndrome de rhinorrhée postérieure, syndrome d’obstruction nasale -> TTT d’épreuve 3 semaines (bromphéniramine + pseudoéphédrine)
• dysfonctionnement nasal chronique autre -> avis ORL et bilan allergique (tests cutanés aux pneumallergènes communs) -> TTT d’une éventuelle rhinite allergique
• Symptômes d’atteinte du carrefour aérodigestif : régurgitations faisant suspecter un diverticule de Zenker -> transit pharyngo-œsophagien et avis ORL

Question 3

Quelle est la stratégie diagnostique devant une toux chronique avec éléments d’orientation bronchopulmonaire ?

Answer 3

• EFR avec épreuves pharmaco-dynamiques :
• TVO réversible : asthme certain
• TVO irréversible : BPCO
• absence de TVO -> test d’hyperréactivité bronchique à la métacholine : asthme exclu si HRB-, asthme probable si HRB+ -> test thérapeutique
• Bilan allergique (tests cutanés aux pneumallergènes communs) -> TTT d’un éventuel asthme allergique
• Imagerie thoracique (TDM ++) si suspicion d’une autre cause bronchopulmonaire (cancer bronchique, autres tumeurs trachéobronchiques ou médiastinales compressives, bronchectasies)

Question 4

Quelle est la stratégie diagnostique devant une toux chronique sans éléments d’orientation clinique ?

Answer 4

1) TTT d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique : bromphéniramine + pseudoéphédrine 3 semaines
- > si succès : consolidation par CTC locaux 3 mois
- > si échec : 2)
2) EFR :
- > si TVO réversible : TTT de fond de la maladie asthmatique
- > si HRB sans TVO : TTT d’épreuve par CTC inhalés et/ou bronchodilatateurs inhalés pendant 1 mois
- > si EFR normales ou échec du 2ème TTT d’épreuve : 3)
3) TTT d’épreuve du RGO : IPP en 1ère intention, commencer à dose double de celle recommandée dans le TTT des œsophagites, 2 prises (matin et soir), durée initiale 2 mois -> si pas d’efficacité : 4)
4) Explorations de seconde ligne par un spécialiste (pneumologue +/- ORL, gastroentérologue), recherche de signes en faveur d’une cause comportementale, TTT symptomatique antitussif discuté si toux invalidante et non productive sans étiologie retrouvée

Question 5

Quels sont les différents moyens thérapeutiques disponibles pour le traitement symptomatique de la toux ?

Answer 5

• Toux sèches invalidantes :
• opiacés
• antihistaminiques anticholinergiques
• non antihistaminiques non opiacés
• Toux productives (TTT de confort) :
• mucomodificateurs
• kinésithérapie respiratoire

Question 6

Quelles sont les principales étiologies possibles des bronchectasies ?

Answer 6

• Infections respiratoires sévères ++ :
• coqueluche +++
• tuberculose ++
• infections virales respiratoires de l’enfance
• pneumonies bactériennes
• suppurations consécutives à une sténose bronchique
• Mucoviscidose (colonisation/infection bactérienne chronique)
• Agressions pulmonaires non infectieuses :
• poumon radique
• aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)
• SDRA
• maladies systémiques associées (PR, LEAD, Crohn,…)
• déficits immunitaires

Question 7

Quelles sont les principales complications évolutives des bronchectasies ?

Answer 7

• Stagnation des sécrétions bronchiques -> colonisation bactérienne des voies aériennes, infections respiratoires basses fréquentes (H. influenzae, S. pneumoniae puis S. aureus, P. aeruginosa) -> destruction progressive du parenchyme pulmonaire -> TVO (dilatation proximale mais réduction de calibre au niveau distal) voire insuffisance respiratoire
• Inflammation bronchique chronique -> hypervascularisation de la paroi des bronchectasies d’origine systémique par le biais d’une néo-angiogenèse -> hémoptysies

Question 8

Quels sont les principaux signes évocateurs de bronchectasies au scanner thoracique ?

Answer 8

• Bronches dont le diamètre est supérieur à celui de l’artère qui lui est associée -> aspect classique de «bague à chaton»
• Lumière bronchique visualisée au-delà du 1/3 externe du parenchyme pulmonaire
• Absence de réduction progressive du calibre des bronches au fur et à mesure que l’on s’éloigne des huiles
• Bronchectasies kystiques : aspect en grappes ou chapelets de kystes selon qu’ils sont vus en coupe transversale ou longitudinale
• Bronchectasies pleines (bronchocèles) : opacités tubulées à bords nets, proximales, para-hilaires, orientées selon l’axe des bronches, linéaires en V ou en Y

NB : Permet aussi de préciser l’extension, voir les complications parenchymateuses, révéler les signes d’une affection causale et mettre en évidence une hypervascularisation bronchique responsable d’hémoptysies

Question 9

Quels sont les éléments de la prise en charge des bronchectasies ?

Answer 9

• Principes généraux :
• drainage bronchique quotidien (éventuellement aidé par la kinésithérapie)
• éviction de tout irritant bronchique (tabac ++)
• vaccinations antigrippale et antipneumococcique
• excellente hydratation permettant de se dispenser de l’usage des fluidifiants des sécrétions bronchiques
• bronchodilatateurs en cas d’HRB associée
• TTT ATB :
• indications : signes d’exacerbation des manifestations bronchiques, complication parenchymateuse
• peut être guidé par un ECBC en cas de surinfection persistante, récidivante ou sévère
• bithérapie si infection à P. aeruginosa
• TTT anti-inflammatoire : macrolides au long cours (effet anti-inflammatoire)
• Hémoptysies (cf. item spécifique)
• Chirurgie (lobectomie ou segmentectomie) dans des formes très localisées et compliquées (suppuration ou hémoptysies), si la fonction respiratoire le permet