Epanchement pleural Flashcards
Quels sont les différents mécanismes pouvant conduire à la constitution d’un épanchement pleural ?
- Transsudat (liquide pauvre en protéines) par anomalie mécanique :
- déséquilibre entre pressions hydrostatiques (IC, HTP) et oncotiques (hypoalbuminémie par SN, IHC ou dénutrition sévère)
- augmentation de la dépression pleurale (atélectasie pulmonaire)
- passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier
- Exsudat (liquide riche en protéines) par atteinte de la plèvre : agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique
Quels sont les éléments biochimiques permettant de différencier un transsudat d’un exsudat devant un épanchement pleural ?
Critères de Light
- Transsudat : protides < 25 g/L OU protides 25-35 g/L avec LDH < 200 UI/L ou protides pleuraux/sériques < 0,5 ou LDH pleuraux/sériques < 0,6
- Exsudat : protides > 35 g/L OU protides 25-35 g/L avec LDH > 200 UI/L ou protides pleuraux/sériques > 0,5 ou LDH pleuraux/sériques > 0,6
Devant une opacité d’un hémichamp pulmonaire la radiographie, quel élément permet de différencier un épanchement d’une atélectasie ?
Sens de la déviation médiastinale :
- Vers le côté sain en cas d’épanchement
- Vers l’opacité en cas d’atélectasie
Quelles sont les principales étiologies possibles d’épanchement pleural ?
Transsudats :
- IC gauche
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique
- Accompagnant une EP
- Autres : dialyse péritonéale, atélectasie, myxœdème, sarcoïdose
Exsudats :
- Néoplasiques :
- pleurésie métastatique (primitif : poumon et sein ++)
- mésothéliome
- hémopathies malignes (Hodgkin et LMNH)
- Infectieux :
- épanchement parapneumonique associé à une pneumonie bactérienne (compliqué ou non)
- pleurésie infectieuse virale (+/- péricardite)
- pleurésie tuberculeuse
- Accompagnant une EP
- Pleurésie bénigne liée à l’amiante (diagnostic d’élimination)
- Pleurésies associées à une maladie de système : LED, PR, syndrome de Sjögren
- Autres : atélectasie, hémothorax, chylothorax (trauma), pathologies gastro-intestinales (pancréatites, abcès intra-abdominaux), post-opératoire (péricardectomie), post-IDM, amiodarone, IRC, sarcoïdose
Quels sont les critères définissant un épanchement parapneumonique comme compliqué ?
- Épanchement abondant (dépasse le niveau du hile)
- Épanchement cloisonné
- Liquide purulent
- Germes présents à l’examen direct ou culture bactériologique positive
NB : épanchement parapneumonique compliqué = empyème = pleurésie purulente
-> CAT : TTT anti-infectieux (ATB thérapie ciblant les germes pyogènes : augmentin ou C3G + métronidazole) + évacuation du liquide pleural (drain +/- lavage ou fibrinolyse pleurale par streptokinase ou thoracoscopie de débridement)
Quelles sont les situations conduisant à ne pas recommander la ponction d’un épanchement pleural a visée diagnostique en 1ère intention ?
- Épanchement pleural de faible abondance : rapport bénéfice/risque trop défavorable
- IC gauche (SAUF si : épanchement unilatéral ou asymétrique, douleur, fièvre ou absence de modification après diurétiques)
Quelles sont les analyses à réaliser sur le liquide de ponction pleurale ?
- Examen macroscopique : tout épanchement qui n’est pas franchement citrin et clair est a priori exsudatif
- Biochimie : protides, LDH
- Cytologie : formule cellulaire, recherche de cellules tumorales si exsudat
- Analyse bactériologique : germes pyogènes habituels (examen direct + culture), mycobactéries (examen direct + culture sur milieux spécifiques)
- Selon l’orientation clinique et l’aspect macroscopique :
- amylase pleurale si suspicion de pathologie pancréatique et sous-phrénique
- TG si liquide lactescent : diagnostic de chylothorax si taux > 1,1 g/L
