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Pneumologie > EP et TVP > Flashcards

EP et TVP Flashcards

1
Q

Quelle est l’indicence de la maladie thromboembolique veineuse ?

A

1-2 cas/1000 habitants par an (1/3 EP, 2/3 TVP), augmente avec l’âge

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2
Q

Quels sont les principaux facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse ?

A

FDR transitoires :

  • Majeurs :
  • chirurgie avec AG > 30 min < 3 mois
  • fracture d’un MI < 3 mois
  • immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu < 3 mois
  • COP, grossesse, post-partum, THM < 3 mois
  • Mineurs :
  • trauma non MI non plâtré avec mobilité réduite
  • immobilisation < 3 jours pour motif médical aigu < 2 mois
  • voyage > 6h

FDR permanents :

  • Majeurs :
  • cancer actif
  • thrombophilie majeure : déficit en anti-thrombine, SAPL
  • Mineurs :
  • thrombophilie non majeure : déficit en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, mutation de la prothrombine
  • maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire

Autres facteurs reconnus : âge > 65 ans, obésité, syndrome néphrotique

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3
Q

Que doit-on évoquer devant une dyspnée persistante à distance d’une EP ayant été traitée au moins 3 mois ?

A

HTP thromboembolique chronique

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4
Q

Quelles sont les conséquences respiratoires de l’EP d’un point de vue physiopathologique ?

A
  • Effet espace mort initial (territoires ventilés mais non perfusés = augmentation du rapport ventilation/perfusion) puis diminution de la ventilation dans les territoires embolisés et redistribution du débit de perfusion vers des territoires normalement ventilés aboutissant à un effet shunt (zones dont le rapport ventilation/perfusion est abaissé) qui explique l’hypoxémie
  • Autres mécanismes d’hypoxémie dans l’EP : shunt droit-gauche par réouverture du foramen ovale, altération de la diffusion alvéolo-capillaire par diminution régionale du temps de transit capillaire, diminution de l’admission veineuse secondaire à la chute du débit cardiaque (EP graves, cf. questions de réa)
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5
Q

Quels sont les signes pouvant être visibles à la radiographie thoracique en cas d’EP ?

A
  • Atélectasie en bande
  • Épanchement pleural
  • Ascension d’une coupole diaphragmatique
  • Infarctus pulmonaire : opacité alvéolaire périphérique, appuyée sur la plèvre, de petite taille
  • Hyperclarté d’un champ pulmonaire
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6
Q

Quels sont les principaux signes ECG évocateurs d’une EP ?

A
  • Tachycardie ++
  • Signes droits :
  • onde S en D1 et onde Q en D3 (aspect S1Q3)
  • BBD
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7
Q

Quel est le critère diagnostique de l’EP sur une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion ?

A

Classification PIOPED : haute probabilité si > ou = 2 défects segmentaires de perfusion sans défect ventilatoire -> confirme le diagnostic d’EP si probabilité clinique forte

NB : cet examen ayant une sensibilité de 100%, un examen normal (c’est-à-dire sans défect de perfusion) exclut le diagnostic d’EP quelle que soit la probabilité clinique

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8
Q

Quel est le critère diagnostique de TVP sur un échodoppler veineux des membres inférieurs ? Quelle est sa valeur diagnostique vis-à-vis de l’EP ?

A
  • TVP = absence de compression d’une veine profonde au passage de la sonde
  • Très spécifique pour les veines proximales : diagnostic d’EP confirmé si suspicion d’EP avec mise en évidence TVP proximale, quelle que soit la probabilité clinique
  • Peu spécifique pour les veines distales (la mise en évidence d’une TVP distale ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’EP)
  • Un examen normal n’exclut pas le diagnostic d’EP
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9
Q

Quel est l’ordre de réalisation des examens complémentaires à visée diagnostique en cas de suspicion d’EP chez la femme enceinte ?

A
  • D-dimères si probabilité clinique faible ou intermédiaire
  • Si D-dimères + ou probabilité clinique forte : échodoppler veineux en 1ère intention
  • Si échodoppler négatif : scintigraphie pulmonaire de perfusion en 1ère intention si disponible ou angioscanner thoracique (dosage des hormones thyroïdiennes chez l’enfant à la naissance pour éliminer une exceptionnelle surcharge thyroïdienne fœtale)
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10
Q

Quels sont les éléments du score de probabilité clinique de TVP ?

A
  • Cancer actif (dernier TTT < 6 mois ou PEC palliative) : 1 point
  • Paralysie, parésie ou plâtre d’un MI : 1 point
  • Alitement > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines : 1 point
  • Douleur sur un trajet veineux : 1 point
  • Œdème de tout le MI : 1 point
  • Circonférence du mollet atteint > 3 cm par rapport au mollet controlatéral (mesuré 10 cm sous la TTA) : 1 point
  • Œdème prenant le godet du côté symptomatique : 1 point
  • Circulation veineuse collatérale superficielle (veines non variqueuses) : 1 point
  • Diagnostic alternatif au moins aussi probable que le diagnostic de TVP : - 2 points
  • > Probabilité faible si < 2, forte si > ou = 2
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11
Q

Quelle est la stratégie diagnostique en cas de suspicion de TVP ?

A
  • Probabilité clinique faible -> D-dimères
  • si négatifs : pas de TVP
  • si positifs -> échodoppler veineux des MI -> confirme ou exclut la TVP
  • Probabilité clinique forte -> échodoppler veineux des MI -> confirme la TVP ou si négatif répéter l’échographie 7 jours plus tard
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12
Q

Quel est le bilan biologique à réaliser systématiquement avant de débuter le traitement d’une MTEV ?

A
  • Plaquettes, TP, TCA
  • NFS
  • Créatininémie
  • Bilan pré-transfusionnel pour les patients à risque hémorragique
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13
Q

Quelles sont les héparines à privilégier en première intention dans le traitement de la MTEV ?

A

HBPM et fondaparinux

NB : HNF indiquées si IR sévère et dans l’EP à haut risque

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14
Q

Quel est l’AVK recommandé en première intention en relais de l’héparine dans la MTEV ? Quel est l’INR cible dans cette situation ?

A
  • Warfarine

- INR entre 2 et 3

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15
Q

Quelles sont les conditions nécessaires à l’arrêt du traitement injectable avec relais par AVK dans la prise en charge de la MTEV ?

A
  • 5 jours minimum de chevauchement entre AVK et TTT anticoagulant injectable
    ET
  • 2 INR entre 2 et 3 à 24h d’intervalle
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16
Q

Quels sont les AOD ayant l’AMM dans le traitement de la MTEV ?

A
  • Rivaroxaban

- Apixaban

17
Q

Quelle est la stratégie thérapeutique dans l’EP en fonction de l’évaluation pronostique ?

A
  • Risque faible (mortalité 1%) : pas de choc, PAS > 90 mmHg, sPESI = 0
  • hospitalisation courte (24-48h), lever précoce 1h après initiation du TTT
  • anticoagulation curative (AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
  • Risque intermédiaire (mortalité 3-25%) : pas de choc, PAS > 90 mmHg, sPESI > 0 -> recherche d’une dysfonction VD (ETT/TDM) et d’une élévation des biomarqueurs (BNP, troponine)
  • > 0 ou 1 de ces facteurs = risque intermédiaire-faible
  • hospitalisation en service de médecine (5-10 jours), lever précoce 1h après initiation du TTT selon l’état clinique
  • anticoagulation curative (AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
  • > 2 facteurs = risque intermédiaire-élevé
  • hospitalisation en USI pour monitoring, mesures symptomatiques (O2), repos au lit
  • anticoagulation curative : HBPM SC en 1ère intention ou HNF IVSE pendant les premières 48-72h sans relais précoce par AVK, pas d’AOD d’emblée
  • thrombolyse en 2ème intention si évolution vers un état de choc
  • Haut risque (mortalité > 25%) : hypotension ou choc
  • hospitalisation en réa, mesures symptomatiques (O2 nasal voire ventilation mécanique, correction du choc), repos strict au lit
  • anticoagulation curative par HNF IVSE
  • thrombolyse d’emblée, embolectomie si échec ou CI
18
Q

Quelle est la durée recommandée du traitement anticoagulant dans la MTEV selon la situation ?

A
  • TTT court (3-6 mois) :
  • 1er épisode d’EP/TVP proximale provoquée par un FDR majeur transitoire OU non provoquée chez une femme < 50 ans
  • risque hémorragique élevé
  • TTT non limité (si risque hémorragique faible ou modéré) :
  • EP/TVP proximale non provoquée récidivante
  • EP/TVP proximale avec facteur persistant majeur (SAPL par exemple)
  • 1er épisode d’EP à risque élevé ou intermédiaire-élevé non provoquée
  • Durée incertaine (au moins 6 mois voire non limitée) : 1er épisode d’EP à risque faible ou intermédiaire-faible OU TVP proximale, non provoquée avec ou sans facteur mineur
19
Q

Quelles sont les particularités du traitement de la MTEV chez le patient cancéreux ?

A
  • 3-6 premiers mois de TTT : HBPM en 1ère intention (AVK en 2ème intention si mauvaise tolérance ou CI aux HBPM, pas d’AOD
  • Au-delà de 6 mois : TTT anticoagulant (HBPM, AVK ou AOD) poursuivi tant que le cancer est présent ou traité
  • Si thrombopénie (plaquettes < 50 G/L) au décours d’une chimiothérapie, interrompre le TTT par HBPM jusqu’à retrouver un taux de plaquettes > 50 G/L
20
Q

Quelles sont les indications et modalités de recherche d’un cancer occulte dans le bilan étiologique d’une MTEV ?

A
  • Indication : MTEV non provoquées
  • Systématiquement :
  • interrogatoire + examen clinique complet avec touchers pelviens
  • NFS, plaquettes, VS
  • RP si pas d’angioscanner réalisé
  • mise à jour des dépistages recommandés dans la population générale
  • Autres examens uniquement sur point d’appel clinique
21
Q

Quelles sont les indications et modalités de recherche d’une thrombophilie dans le bilan étiologique d’une MTEV ?

A
  • Indications :
  • MTEV non provoquée avant 50 ans
  • ATCD familiaux de MTEV
  • Dosages à réaliser à distance de l’épisode aigu (au moins 3 mois après) :
  • protéine C, protéine S (en l’absence de TTT par AVK)
  • antithrombine (en l’absence d’héparines ou AOD)
  • mutation Leiden du facteur V et mutation G20210A du gène de la prothrombine
  • recherche d’anticoagulant lupique (en l’absence de TTT anticoagulant) et d’Ac anticardiolipine et anti-bêta2-glycoprotéine I, à répéter pour confirmer un SAPL

NB : pour les thrombophilies héréditaires, obtenir un consentement écrit des patients ou du responsable légal pour les mineurs

22
Q

Quels sont les cas où il n’est pas nécessaire d’instaurer un traitement prophylactique de la MTEV en post-opératoire ?

A

Chirurgie générale ou mineure ET âge < 40 ans ET absence de FDR

Pneumologie (17 decks)

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