Hypersensibilité et allergies respiratoires de l'adulte : asthme, rhinite Flashcards
Quelle est la prévalence de l’asthme et de la rhinite allergique chez l’adulte ?
- Asthme : 6%
- Rhinite allergique : 24%
NB : 80% des asthmatiques souffrent également de rhinite allergique
Quelle est la définition de la rhinite chronique ?
Maladie inflammatoire chronique des VAS d’une durée d’au moins 12 semaines (consécutives ou non) par an et caractérisée par les symptômes suivants : prurit, anosmie,rhinorrhée, éternuements et obstruction nasale (moyen mnémotechnique PARÉO)
Quelle est la définition clinique d’une exacerbation d’asthme ?
Augmentation progressive des symptômes durant au moins 2 jours et nécessitant une modification du TTT, non calmée par les BD utilisés de façon fréquente et en quantité importante, sans retour à l’état habituel
Quels sont les éléments des EFR contribuant au diagnostic d’asthme ?
- TVO : VEMS/CVF < 0,7
- Réversibilité du TVO après inhalation d’un BDCA ou après une corticothérapie systémique de 2 semaines : VEMS augmentant de plus de 200 mL ET de plus de 12% par rapport à la valeur initiale
- HRB : diminution du VEMS > 20% après inhalation d’une dose standard d’agoniste cholinergique (métacholine) ou après stimulation physique (air sec), test réservé aux cas de suspicion d’asthme à l’interrogatoire avec absence de TVO à l’état basal -> l’absence d’HRB permet d’exclure le diagnostic d’asthme (VPN 100%)
- DEP : situations d’urgence, diagnostic d’asthme professionnel, autosurveillance de l’obstruction bronchique par le patient
NB : on parle de réversibilité complète si normalisation du rapport VEMS/CVF (> 0,7) ET du VEMS (> 80% de la valeur prédite), situation excluant par définition une BPCO
Quels sont les principaux facteurs de risque d’exacerbations d’asthme ?
- Symptômes non contrôlés, utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon/mois)
- Absence de CSI (absence de prescription, non observance ou mauvaise technique d’utilisation)
- VEMS < 60%
- Problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs
- Exposition au tabac et aux allergènes (si allergie)
- Comorbidités : obésité, rhinosinusite chronique, allergie alimentaire
- Eosinophilie sanguine ou dans les crachats
- Grossesse
- Exacerbation sévère < 12 mois
- ATCD d’intubation ou d’hospitalisation en USI pour asthme
Facteurs déclenchants (en général) : contexte d’absence ou d’adhérence insuffisante à un TTT de fond + réponse à un agent extérieur (infection virale des VAS, exposition allergénique, pollution)
Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’asthme ?
- Sans TVO : dysfonction des cordes vocales, syndrome d’hyperventilation
- TVO non réversible :
- maladies chroniques des voies aériennes : BPCO, bronchectasies, mucoviscidose, bronchiolites constrictives (primitives, maladies de système, post-greffe,…)
- autres : CE, tumeurs trachéobronchiques, IC
Quels sont les différents paliers thérapeutiques du traitement de fond de l’asthme ?
- Palier 1 (asthme intermittent) : 0 (+/- CSI faible dose)
- Palier 2 (asthme persistant léger) : CSI faible dose OU anti-leucotriènes
- Palier 3 (asthme persistant modéré) : CSI faible dose + BDLA OU CSI moyenne/forte dose OU CSI faible dose + anti-leucotriènes
- Palier 4 (asthme persistant sévère) : CSI moyenne/forte dose + BDLA OU tiotropium (anticholinergique inhalé à longue durée d’action) OU CSI forte dose + anti-leucotriènes
- Palier 5 : adresser à un centre d’asthme sévère pour TTT complémentaire (tiptropium, anti-IgE, anti-IL5, corticostéroïde oral faible dose)
Dans tous les cas TTT de secours par BDCA à la demande
NB : Jamais de BDLA en monothérapie
Quels sont les critères permettant de considérer un asthme comme contrôlé ?
- Contrôle des symptômes d’asthme sur les 4 dernières semaines : symptômes diurnes < 2/semaine, absence de réveil nocturne, prise de BDCA < 2/semaine, absence de limitation d’activité liée à l’asthme
- Exacerbations rares : < 2 cures de CTC thérapie systémique l’année précédente
- Absence d’obstruction bronchique : VEMS/CV > 0,7, VEMS > 80%
Quels sont les critères autorisant la prescription d’un traitement par anti-IgE dans l’asthme ?
Asthme sévère non contrôlé avec VEMS < 80% de la valeur prédite et sensibilisation prouvée à un pneumallergène per-annuel (prick-test ou IgE spécifique positif)
Quelles sont les indications de consultation spécialisée pneumologique dans l’asthme ?
- Problème de diagnostic envisagé, notamment avec une autre maladie chronique des bronches
- Indisponibilité de mesure de la fonction respiratoire
- Obstruction bronchique avec VEMS < 80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire
- > ou = 2 exacerbations dans l’année malgré un bon suivi
- Recours à un TTT de fond par CSI à dose moyenne ou forte
- Asthme sévère
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une exacerbation d’asthme modérée ?
- BDCA par voie inhalée ++ (salbutamol ou terbutaline) :
- hors milieu médicalisé : administration avec un dispositif d’inhalation (+ chambre d’inhalation si possible), 4-10 bouffées à renouveler toutes les 20 min jusqu’à amélioration clinique pendant 1h
- en milieu médicalisé : administration par nébulisation de 5 mg avec de l’oxygène, sur une durée de 10-15 min répétés toutes les 20 min durant la 1ère heure
- CTC PO : prednisolone ou prenisone 1 mg/kg/j chez l’adulte, maximum 50 mg/j, durée 5-7 jours puis arrêt sans décroissance
- Oxygénothérapie si hypoxémie avec objectif SpO2 93-95%
- Recherche et TTT d’un facteur favorisant (infection, allergène, médicament)
- Réévaluation clinique très rapprochée : dyspnée, FR, FC, PA, SpO2, mesure répétée du DEP
- Orientation du patient :
- si amélioration après 1h, présence d’un accompagnant à domicile et absence de comorbidités : RAD envisageable
- si aggravation ou non amélioration après 1h : transfert médicalisé en USI et majoration des thérapeutiques (cf. question spécifique sur la PEC d’une exacerbation sévère)
- Prévoir une consultation à 1 mois
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une exacerbation d’asthme sévère ?
- Transfert médicalisé dans une USI à organiser d’emblée
- Oxygénothérapie avec objectif SpO2 93-95%
- TTT bronchodilatateur par voie inhalée à forte dose, en nébulisation avec de l’oxygène :
- bêta2-mimétiques (salbutamol ou terbutaline) 5 mg sur une durée de 10-15 min répété toutes les 20 min durant la 1ère heure
- +/- anticholinergique (ipratropium) 0,5 mg sur une durée de 10-15 min répété toutes les 20 min
- Si échec bêta2-mimétiques par voie injectable :
- à domicile : 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule) en SC
- en milieu médicalisé : salbutamol IVSE à posologie progressivement croissante en débutant à 0,25-0,5 mg/h, scope obligatoire (effet adrénergique et risque d’hypoK)
- CTC par voie systémique : prednisolone ou prednisone 1 mg/kg/j chez l’adulte sans dépasser 50 mg/j
- Ventilation mécanique si signe de gravité extrême
- Recherche et TTT d’un facteur favorisant (infection, allergène, médicament)
- Réévaluation clinique très rapprochée : dyspnée, FR, FC, PA, SpO2, mesure répétée du DEP
- Prévoir une consultation à 1 mois
Quels sont les différents types/niveaux de sévérité de la rhinite allergique ?
- Durée des symptômes :
- < 4 semaines consécutives/an : rhinite intermittente
- > 4 semaines consécutives/an : rhinite persistante
- Sévérité des symptômes :
- légère : pas de retentissement sur la qualité de vie (sommeil normal, activités sociales, sportives, scolaires et/ou professionnelles normales, symptômes peu gênants)
- modérée à sévère : retentissement sur la qualité de vie (sommeil perturbé, activités perturbées, symptômes gênants)
Quels sont les éléments de la prise en charge de la rhinite chronique allergique ?
- PEC du facteur allergique (cf. item spécifique)
- Lavages de nez pluriquotidiens au sérum physiologique
- TTT médicamenteux :
- rhinite intermittente légère : anti-H1 +/- vasoconstricteurs nasaux (déconseillés au long cours)
- rhinite intermittente modérée à sévère : adjonction de CTC nasaux +/- cromones
- rhinite persistante légère : ITS
- rhinite persistante modérée à sévère : adjonction de CTC systémiques
- Sevrage tabagique
- PEC du stress et de l’anxiété
