Thérapies Flashcards
Fièvre DD
Virus Parasite Embolie Néoplasie Pathologie inflammatoire + uto-immune Allergie
AB empirique quand
Urgences
Sepsis
Choc septique
Infection severe
Choix AB en fonction de
- spectre
- pharmacologie
- toxicité
- caractéristiques particulières
- interactions avec autres médicaments
- prix
CMI CMB
Concentration minimale inhibitrice: faut que concentration soit plus élevée dans les tissus que CMI
Concentration minimale qui induit une réduction à 99%
Utilise: endocardite, méningite, sepsis chez neutropénique
PAE
Effet post Ab
Durée de persistance d’une inhibition de la croissance des bactéries apres disparition totale d’AB
Faible stt: azithromycine/ aminoglycoside/ quinolones
AB T-dépendants
Beta-lactames
Macrolides
Efficaces si C tissu >CMI pdt 40-60% temps
AB pic-dep AUC
Aminoglycoside : efficaces si Cmax tissulaires x8-10 CMI
FQ x125 CMI
1 dose suffit
Glycoprotéines
Tétracyclines
Azithromycine
Propriétés pharmacologiques
Pénétration dans LCR et Gblancs
LCR: céphalosporine 1 et 3eme
G blancs: ++ macrolides/ rifampicine/ tétracycline/ fluoroquinolones
Biodisponibilité PO= IV
Rifampicine Alvelox RIfa Rifadine Clindamycine: Dalacin Line zoline Zynox Sulfamidés: Bactria
PO biodisponibilité
PO avec repas sauf Voriconazole, RIfa, Isoniazide
CI avec Ca: Ciprofloxacine
Contre indiqué avec Fe/Mg:Al: ciprofloxacvine et levofloxacine
Toxicité
Tt le monde: aminoglycoside nephrotoxiques Plus à risque: vieux: aminoglycoside Enceinte/ enfant: quinolones/ tétracycline Épiléptiques: imipéramine Allongements QT: - MAcrolides -Quinolones - Bedaquiline (anti Tb)
IR: aminosides + Trimetoprim
Toxicité hépatiques:
- anti tub
- levofloxacine
- voriconazole
Toxicité hématologique:
- anti Tb
- levofloxacine
- Voriconazole
Règles d’or
- Documenter avant mise en route des AB
- sauf méningite tt directe
- prélèvements: 2 hémocultures/ urines/ crachats/ copro/ liquides - AB empirique si indique
- Reductions e spectre
- Passage en PO des que possible
- Respecter la durée et le noter
IV quand
- sévère
- méningite et endocardite tt le temps
- pneumonie ou intra abd apres 48/72h passage en PO
Allergies aux ABtardives IV
L. T Le plus fréquantes Plusieurs jours semaines apres tt Pass tres sévères Réactions cutanées/ intolérance digestif
Allergie sévères type I
Immédiate IgE médiévismes Moins 6 h apres tt Administration CI si antécédents : - bronchospasme - oedème Quincke - hypotension apres I ere heure
Allergie II
Ac cytotoxic uses Longue durée Donne: anémie Leucopénie Thrombocytopenia
Allergie type II
7-14 jours
Anamnèse pour les AB
À quel age
Comment se manifeste
Intolérance digestif
Réactions allergiques tardives? Vomissement
Allergies croisses
Péniciline et cephalosporins(stt 1 generation!!!!!!) si important on peut donner sauf si allergie type I
Péniciline et aztreonam: on peut donner meme si allergie type 1 à peniciline
Pénicilines et carbapenemes tres rares
Bêta lactames
Péniciline
Cephalosporins
Monobactame
Carbapenemes
Mécanisme: inhibition des enzymes qui participent à la synthèse de la paroi bactérienne.
- bactéricide
- actif sur G+
- PO/ IV/ IM
- bon pour enfants et la grossesse
- marge thérapeutique grand
- PAE null
- synergie avec aminosides
Efftes indésirables: -allergies si allergie: monobactame —> carbapenemes —> céphalopsporine Troubles digestifs IR Encéphalopathie épilepsie Neutropénie/ hypoplaquettose
Spectre des AB
Le + étroit: Péniciline Oxaciline Amoxiciline Amoxiciline Cefazoline Augmentin G+/- Cefuroxime G+/- Negaban Ceftriaxone Aztreonam pseudo Ceftazidime pseudo Cefepime pseudo Piperacilline/ tazobactam pseudo MEronem Pseudo
R aux beta lactames
Production beta-lactames
Altération PBP
Perméabilité
BLSE: beta-lactames à large spectre : bacilles R à tout
Péniciline
Spectre de base
Variable
Pen G: strepto/ listeria/ anaérobie (bacteriocide)/ entérocoques (statique)/ Neisseria R augm
Oxa: Stpah + strepto
II été gen: AMoxiciline: Strept+ entérocoques + BGN E. Coli
IV: pseudomonas
Temociline (Nebagon): BGN sauf pseudomonas
Péniciline spectre si on ajoute inihibiteur de beta-lactames
Augmentin Piperaciline/ tazobactam \+ stpah aureus \+ M. Catarrhalis \+ Haemophilus \+ BGN
!!!! Passse pas barrière hémato-méningé
Passe pas dans LCR
Indication péniciline G
IV Pneumocoque S. Pyogènes erysipeles Endocardite à strepto Méningite méningocoque pneumocoque IM/IV: syphilis
Oxaciline indication
Péniciline S. Aureus EXTRA hosp. Infeciton tissu moux/ cellulite Extra Sepsis, endocardite chez toxico Mauvaise disponibilité par la voie oral donc réserver pour les infections moins sévères
Amoxiciline
Péniciline active sur G+
IV: pneumonie à pneumocoque
Sépticemie + endocardite à entérocoque
Septicémie + méningite à listeria
PO: pneumonie à pneumocoque extra-hospitalier, otite
ET uniquement quand la preuve bactériologique de S: infections à BGN EXTRA-hospitalier en 2eme intention
Augmentin
Peniciline PO/IV G+/- -ana/aérobie - TOUT terrain EXTRA hospitalier si intra: + aminoside/FQ - infection abdominale EXTRA - morsures animales - pyélonéphrite 2 eme choix
Piperaciline tazobactam
IV peniciline INTRA hospitalier G+/- Anaérobies/aérobies + PSEUDOMONAS Sepsis INTRA (+aminoside en 1er intention) Infections voies respiratoires Infections intra bd Neutropénie fébrile
Temociline
Peniciline
BGN SANS pseudomonas
Pyélonéphrite extra-hospitaliers 1ère intention
Tt BGN
Cephalosporines I génération spectre
Cefazoline IV Streptocoque mais pas entérocoque Staphylocoque oxa-S Certains BGN Prophylaxie chir
Cephalosporins 2eme generation
Idem que premiere (Sterptoc sans entérocoque, staph S, certains BGN) + BGN R à 1ère generation Cefuroxime IV (Zinnat et Zinacef)
3eme génération
Idem + BGN R à 1 et 2 pour cefotaxime
Ceftriaxone: idem 2eme bonne actovité sur G+
Ceftazidime: pseudomonas, staph moins , pneumocoque PEN I/R
4ème generation
Cefepime
Spectre croiseee de 2 et 3
5 ère génération
Ceftaroline
Idem 4+ MRSA
Infections complqiués de tissu mous, pneumonie exra- hospitaliers
Cephalosporins paharmaco
Orale uniquement C2 cefuroxime
Ceftriaxone ne doit pas être adpaté a la fonction renale (seul, car le reste oui)
C3 et C4 a hautes dièse pénètre bien dans le cerveau —> méningites
Ceftriaxone
Ceftazidime Pseudmoans
Cefepime Pseudomoans
Nouvelles combinaisons
Ceftolozone-avibactam
BGN producteur BLSE + pseudomonas
-infection urinaire, intra)abdominale, pneumonie
Ceftazidim-avibactam BGN BLSE + pseudmoanas
Infection urinaire, intra-abdominale
Cephalosporine 1er generation indication
Cefazoline IV/ IM: S.Aureus oxa-S S. Pyogenes S. Pneumonie S-peni Si allergie aux pénicillines -certaines infections urinaires (femme enceinte) IV: prophylaxie chir
Ok pour femme enceinte et les enfants, pas de risque de réaction croiseee avec peniciline
Cephalosporine 2eme génération
PO cefuroxime axetil: otite, sinusite
Bronchite chronique en surfinfection
Pneumonie extra-hospitaliers (1ère intention?)
Cefuroxime, IV:
-sepsis empirique
extra-hospitaliers +/- aminoside
intra-hospitalier + aminoside
Pneumonie extra hospitaliers hospitalisée
Cephalosporine 3,4 indications
Anti pseudomonas ceftazidime C3 + Cefepime C4
- tt empirique méningite extra hosp( pneumo/ méningocoque)
- méningite tt ciblé à BGN
- tt empirique: sepsis nosocomiale + aminosides
- broncho-pneumonie nosocomiale + aminosides
- tt empirique des infection post chir cardiaque (ceftazidime/ cefepime + vanomycine)
- ceftazidime ciblé contre pseudomonas
- ceftriaxone 1g IM: gonocoque
- ceftazidime: tt ciblé des infections à pseudomonas
- Ceftriaxone gonocoque 1gIM
Monobactame Spectre Pharmaco Propriétés Indication
Aztréonam
Spectre: BGN exclusivement y compris pseudomonas
Pharmaco: 3/jour pas PO
Pas d’allergie croisée avec beta-lactames
Indication essentielle: tjr intra-hospitalier
- anti G- en cas d’allergie severe aux beta lactames + anti G + si 1er intention
Pseudomonas
- infections pseudomonas
- en association dans le tt des BMR
En association dans les bactéries multi-resistant
Carbapenemes Spectre R Pharmaco Indication essentielle
Méropeneme
Spectre: couvre quasi tout sauf MRSA/ stenotrophomonas/ Enterococque faecium
R: via changement de perméabilité
Bon si R aux beta-lactamases
Pharmaco: 3-4 /jour
Pénétration dans tissu LCR y compris
Indications essentielles : toujours intra-hospitaliers
Infections aérobies/ anaérobies nosocomiale sur
Infection à germes R aux autres ESBL
Infection sévère si échec de tt
Arme ultime
Carbapenemase
Depuis 1993
Association avec autres R —> panR
CPE
Carbapenemase producing entérobactéries
E. Coli/ Klebsiella/ Enterobacter/ Citrobacter
Mortalité tres elevé
TT: colistine+ aminosides+merponem
Attention sur CPE (carbapenememase) —> mortlaité élévée 30-44%
Risque augmenté de mortlaité
Stratégie de contrôle CPE:
Hygiène: précaution avec cas, pas de décoloniseation, suivi épidémiologique
Cliniciens: screening du portage, réduction des FR d’infection en cas de portage
Aminoglycosides
Amikacine
Gentamycine
Tobamycine
Mode d’action: se lie au 16S RNA pas de transcription
Propriétés:
Bactericide, PAE +
jamais en PO
Bonne diffusion sauf LCR et secretions bronchiques
Moins efficace à pH basse donc pus ca va pas trop
Index thérapeutique étroit
Toxicité: néphrotoxicité svnt révérsible; ototoxicité svnt non reversible
PAS sur aérobies
PAS monothérapie
Synergie avec: Beta-latames/ glycopeptides
Spectre: BGN Pseudomonas (tres actif)
Avec beta —> sepsis pour multi R
Endocardite S viridans / entérobactéries faecalis
Mycobactéries résistantes: BK; atypiques
BGN MR chez patients avec mucoviscidose ( en aérosol) seule indication en monothérapie
PAS sur les anaérobies
Aminoglycoside pharmacologie
IM/IV Demi temps court LCR moyenne Diminue efficaicte si pH diminue Index thérapeutique étroite
Toxique: IR reversible ( pour empêcher:TT court, diminuer les doses, autres nephrotoxiques)
corriger hypoK et hypoMg
Ototoxicté irréversible: effet cumulatif
Bloquage neuro musculaire : pas si myasthénie
Glycopeptides
Vanomycine
Téicoplanine
Bactéricides Marge thérapeutique étroite Vanco>>> Teico Néphrotoxicité Ototoxicité Red neck syndrome -> perfusion trop vite
Glycopeptides paharmaco
Pas forme PO sauf Vanomycine qui est en sirop pour colite à Clostriudm difficile Le reste IV Adapter au poids Continu si dose de charge Ou discontinu Adapter à la fonction renale Dosage à verifier Hospitaliser/ domicile (IM)
Glycopeptides spectre
G+ SAUF VRSA, GISA, VRE, VISA
Indication: MRSA et spath coagulas negative
Tt empirique sepsis (1ère intention)
Infections graves à G+ chez allergiques de type I aux beta-lactames
Quinolones
Non remboursés PO: norfloxacine IV/PO -floxacine Inhibe synthèse de ADN bactérien Bactéricide Excellente diffusion tissulaire (tissu et GB) et pic dépendant Post AB + Pas avec Gaviscon car chélation par sels Élimination rénale +++ et hépatique pour Moxifloxacine
Efftes secondaires quinolones
Troubles digestifs Anomalies neurologiques Tendinites Allongement QT Altération test hépatiques Perturbation glycémie PAS DIABÉTIQUE Anévrisme aortique ( DONC PAS SI AGÉ) Colit à C. difficile Pas chez F enceinte ET PRUDENCE CHEZ ENFANTS <15ans, sauf mucoviscidose par Pseudomonas aeruginosa des 5 ans
Spectre quinolones
Only aérobies sauf Moxifloxacine qui couvre les anaérobies G+
Pseudomonas dans les urines et les autres endroits toutes
S Aureus oxa S car si Oxa R —> R aux quinolones toutes
Pneumocoque, mycoplasme, chlamydia —> Moxifloxacine
Mycobacterium
Indication quinolones
Infections urinaires pyélonéphrite prostate Prostatite MST sauf gono pas en premier choix mais ca passe olfoxacine Pas gonocoque Ostéomyélite bonne diffusion BGN Infection abdominale abcès hépatique Éradication de portage de méningocoque Otite maligne externe Allergies severes aux beta-lactames
Levofloxacine et Moxifloxacine
- pneumonie communaitres I,II si allergie ou échec beta-lactames et CAPIII 1ère intention
- BPCO surinfecté extra
- Tuberculose R
Éviter si: angine, infection basse sauf prostatite, diarrhée
Macrolides
Erythromycin Spiramycine Clarithromycine Azithromycine Bactéricide pour strep Bactériostatique pour les autres
Efftes indesbles:
- allongent QT
- ototoxique
- intercations
Pharmacologie
Bonne pénétration
IV: erythromycin et clarithromycine
Indication macrolides
1er ligne pneumonie à germes atypiques
Urétrite à chlamydia azithromycine dose unique
Ulcère à pylori clarithromycine en association avec Amoxiciline/IPP
Diarrhée febrile en be campylobacter
Infection à mycobactéries atypiques
2eme intention: pharyngite à strepto si intolérance/ allergie beta-lactamase
Prophylaxie endocardite Si allergie
Bronchite chronique
Syphilis R
Lincosamides
Clindamycine Bactériostatique R croisée avec macrolides Anti-toxine Effets indésirables: diarrhée, colite pseudomembraneuse à C. Difficile
Pharmaco: bonne pénétration sauf LCR
Absorption PO bon
spectre: pas sur G- aérobie
Anaérobie yes
Strepto yes mais pas entérocoque
Staph yes plus sur Oxa-S
Indication
- cellulite si allergie aux bêta-lactames
- infection abdominale
- ostéomyélite à G +
- prophylaxie endocardite si allergie beta-lactames
- abcès cérébrale toxoplasmose
Tétracycline
Doxy/mino/tige
Bactériostatique: inhibe synthèse protéique
Efftes indesirables:
- photosensibilsaiton
- surinfection mycotique
Pas femme enceinte sinon coloration des dents en jaune
Pas chez l’enfant <7-8: enfant en croissance
Pharmaco: bonne absorption en PO sauf tige,
bonne penetration GB aussi
spectre: large: chlamydia/ mycoplasme/ legionella/ treponema
Tigecycline est employée pour entérobactéries (sauf Proteus et Pseudomonas) et anaérobies,
Actif sur MRSA/VRE
Indications: 1ère choix: urétrite non gono Bartonella Rickettsia Leptospirosis Coxiella Morsure animal
II Emer choix: malaria
IIIeme choix: infections peu sévères
5-nitro-imidazole
Metro/orni/tini Bactéricide R croisée entre elles Pharmaco: IV/POvoie oral dès que possible Absorption bonne GB aussi Diffusion tissu ++
indication: anaérobies tjr en association anti- ou anti+
Seuls aérobies: Gardanella vaginalis, H pylori
Proto: giardiasis/ amibes/ Trichomonas
2eme choix pour diarrhée à C. Difficile (apres Vanco)
Effets secodanires: si alco, gout métallique,
Cotrimoxazole
Trimethoprome + sulfaméthoxazole Bactéricide Listeria Sterotrophomonas Anti-parasite: pneumocystis, toxoplasmose, isospora, cyclospora, blastocyst is
Pharmaco: bonne absorption PO, bonne diffusion tissulaire (LCR + prostate)
Indication clinique: Si FQ Ci —> infection urinaire (dont protatite)
Pneumocystis 1ère choix
Abcès toxoplasmose 2eme choix
Toxicité: hyperK/ IR/ allergie
Linezolide
Nouvelle classe Oxazolidinones
Spectre: G + MRSA + VRE
Pharmaco: long demi vie
PO/ IV avec biodisponibilité 100%
Indications: infections à germes + MR résistantes aux glycopeptides (Vanco), relais oral du tt IV glycopeptides
Efftes indesbles: toxicité hématologique, toxicité neuro (nerf optique), lors tt +3-4 semaines, on peut prévenir en donnant B6
Mode d’action antifongiques généralités
Polyene: amphotericine B/ nystatine sur la membrane de champignons —>pores
Echinocandines : paroi empêche la synthèse
Caspofungine/ anidulafungine
Azoles: inhib ergosteine
Terbinafine: inhibe ergosteine
5-Fluorocytosine: inihibition de la thymidylate synthase
Usage topique antifongiques
Terbinafine
Naftifine
Polyenes
Azoles
Usage systémiques
Amphotericine B: spectre large mais toxicité important
Fluocytosine: uniquement méningite à cryptocque avec amphotericine B
Fluconazole- rfernce our candida non invasive pas d’activité sur aspergillus
Aspergillose invasive: variconazole, isavuconazole, posaconazole
Echinocondines: caspofungine, anidulofungine que IV peu effets II
Concentration dépendant antifongiques
Polyenes
Echinochandines
Temps dépendant antifongiques
Azolés
Flucosytosine effet PA court
Polyenes spectre
Spectre le plus large
Levures, filamenteux, dimorphiques
Tous: candida lusitaniae, aspergillus terreus, dermatophytes
Polyenes pharmaco
IV
Concentration tissulaire ds le fois/ rate/ poumons/ reins
Pas dans LCR
Élimination: accumulation dans le tissu —> rélargage lent vers circulation —> excretion des urines
si on ajoute lipides : meilleure tolerance, moindre toxicité, prix augmenté
Azoles
Fluconazole candida sauf C. Krusei/ C Glabrata dose dep Voriconazole: IV PO Pas si IR Candida + aspergillus \+ actif que fluconazole Tt aspergillose severe Tolérance ca va Interactions verbales
Posaconazole: aspergillus invasive, candidose chez ID, eumyctes + chloroblastomycose
Isaconazole= posaconazole
Interactions voriconazole et médocs
Rifampicine/ Carbamazépine/ barbituriques diminuent taux voriconazole
Sirolimus, terfendaine/ disparité/ pimozide/ qu’initient augmentent taux de voriconazole
Echinochondines
IV Spectre candida cide Aspergillus statique Indications: infections invasives candida Aspergillose invasive en 2eme ligne Tt empirique
Candidose invasive
- Echinocandine
- Fluconazole
- Amphotericine B
Aspergillus invasive
1/ voriconazole/ Isavuconazole —> toxicité
2. Amphotericine B/ caspofungine
Antiviraux anti herpès
Aciclovir
Valaciclovir
Aciclovir
IV/PO
Analogue guanosine DOIT ÊTRE TRIPHOPHORYLÉ en IC
HDV 1-2, VZV,
Valaciclovir
Prodrogue de aciclovir
PO
Herpès genital aigue récidivai ant
Zona ophtalmique
CMV
Ganciclovir
Valganciclovir
Foscard
Ganciclovir
IV
CMV + VZV
Leucopénie
Valganciclovir
CMV che HIV
Prophylaxie chez greffés
Va être métabolisé en Ganciclovir
Focarnet
Non metbaoisé rein CMV severe R HSV severe R R Toxique
Influenza
Oseltamivir
Efficace en théapie
R + effets secondaire (diarrhée)
Hépatite B chronique
Interféron alfa
Analogues nucleotidiques
Interféron alpha
Interactions avec réplication virale
1inj/semaine
Effets secondaires:s syndrome grippal
Hepatite C
Maintenant dithérapie avec ou sans ribavirine —> 3 mois 95%
Protease inihibiteur + NS5A inhibiteur + polymerase inhibteur
