Tétano

Question 1

Descrição Geral do Tétano

Answer 1

O tétano é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada pela ação de um dos componentes (tetanospasmina) da poderosa exotoxina do Clostridium tetani sobre as células nervosas do SNC.

A doença caracteriza-se por hipertonia da musculatura estriada, generalizada ou não, atingindo, de preferência, os seguintes músculos estriados:

• masseteres (trismo)
• musculatura paravertebral (opistótono)
• músculo da nuca (rigidez da nuca)
• músculo da parede anterior do abdome (rigidez abdominal)
• musculatura dos membros (a dos inferiores predominando sobre a dos superiores)

Essa contratura é permanente e se intensifica, paroxisticamente, em consequência de estímulos luminosos, manuseio do paciente, secreções, tosse, micção, deglutição etc., constituindo o que se denomina espasmo ou convulsão tônica, o mais temível sintoma da doença, já que é o responsável pela maioria dos óbitos em tetânicos.

Question 2

O agente etiológico do tétano?

Answer 2

AGENTE

• Bactéria (Bacilo Gram+ e estritamente anaeróbio)
  
  • Clostridium tetani

MORFOLOGIA

• semelhante a um alfinete de cabeça.

EXOTOXINA

• A exotoxina tetânica é altamente neurotrópica,
  cuja potência só é superada pela da toxina botulínica.

ONDE ENCONTRÁ-LO?

• O C. tetani é comumente encontrado na natureza sob a forma de esporo, nos seguintes meios: terra ou areia, máxime quando contaminadas com fezes de animais; reino vegetal (em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores); águas putrefatas; pregos enferrujados; instrumentos de lavoura; latas velhas contaminadas com poeira de rua ou terra; fezes de animais ou humanas; fios de categute e agulhas de injeção não convenientemente esterilizadas. A multiplicação do bacilo é coadjuvada pela ação de certas substâncias (ácido láctico, sais de cálcio, quinina) que baixam o potencial de oxirredução dos tecidos.

Question 3

Epidemiologia do Tétano

Answer 3

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

O tétano é doença de _distribuição mundia_l, representando grave problema de saúde pública em muitos países, especialmente naqueles de menor desenvolvimento socioeconômico e educacional, ou em países em desenvolvimento, porém com áreas subdesenvolvidas.

Europa e América do Norte, porém, na atualidade, é doença rara nestes países, graças ao seu desenvolvimento social e educacional – sobretudo, à vacinação antitetânica realizada de modo sistemático na população, incluindo as gestantes, à adequada assistência ao parto e ao melhor atendimento aos pacientes com ferimento.

ENTRE OS SEXOS

A incidência é similar em ambos os sexos, sendo que casos de tétano acidental são mais frequente em jovens do sexo masculino devido a maior exposição a traumatismos.

LETALIDADE

A letalidade do tétano é elevada em todos os países do globo terrestre, verificando-se que a redução na incidência da doença não se acompanhou de correspondente diminuição na letalidade.

Question 4

TRANSMISSÃO

FISIOPATOGENIA

DO TÉTANO

Answer 4

TRANSMISSÃO ACIDENTAL

• A ocorrência do tétano está relacionada à existência de solução de continuidade na pele ou mucosas, que seja contaminada pelo esporo tetânico (forma resistente encontrada na natureza) e apresente condições de anaerobiose que permitam ao C. tetani germinar e produzir sua toxina, em um paciente que não apresente imunidade antitetânica adquirida naturalmente ou por imunização ativa ou passiva.

TRANSMISSÃO VERTICAL

• Proveniente da infecção do coto umbilical do recém-nascido pelo bacilo tetânico.

FISIOPATOGENIA

• Após o período de incubação (5 a 15 dias, podendo variar de 1-30 dias), e condições de anaerobiose, o bacilo transforma-se nas formas vegetativas e inicia a gênese de exotoxinas (tetanospasmina).
  
  • Já em tecido normal (sem necrose, meio aeróbio), o germe é fagocitado pelos macrófagos. Todavia, os esporos podem sobreviver nos tecidos por períodos variáveis de 1 a 3,5 meses.
• Essas exotoxinas produzidas pelo bacilo possuem tropismo pelas células nervosas do Sistema Nervoso Central (SNC), chegando à medula (acometendo principalmente os cornos anteriores) espinhal e tronco encefálico por transporte axonal retrógrado, bloqueando a neurotransmissão e levando à excitabilidade do SNC.
  
  • Quando a toxina atinge apenas um segmento da medula, o tétano é localizado, porém, se a quantidade de toxina for maior, ela se difunde pela medula (tétano ascendente ou descendente), e os sintomas se generalizam pelos vários segmentos do corpo (tétano generalizado).
• IMPORTANTE >>> As exotoxinas são responsáveis pela instalação dos sinais & sintomas característicos, no entanto, a toxina não provoca sequelas neurológicas, perda do nível de consciência ou febre. A presença de febre é indicativa de mau prognóstico ou infecção secundária, sendo necessária maior investigação.

Question 5

IMUNIDADE

contra o Tétano

Answer 5

IMUNIDADE NATURAL

• A imunidade naturalmente adquirida contra o tétano ocorre em indivíduos que se expõe com frequência ao esporo.
• “Mamtani e colaboradores, estudando comparativamente casos de tétano em adultos procedentes de zonas urbanas e rurais na Índia, relacionaram melhor prognóstico e menor letalidade nos pacientes rurais a maior exposição a infecções subclínicas, graças aos repetidos traumatismos sofridos no decorrer de suas vidas”. [Veronesi 5^a Ed Cap Tétano]

IMUNIDADE VERTICAL (PELA MÃE)

• Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até 4 meses.

VACINAÇÃO

• A imunidade permanente ocorre com a vacina, necessitando de Reforços.

Question 6

DIAGNÓSTICO

do Tétano

Answer 6

CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO

É um diagnóstico fundamentalmente clínico-epidemiológico, pois o tétano é doença que não conta com muito apoio de laboratório para o seu diagnóstico. Os dados epidemiológicos dizem respeito à natureza do ferimento e à zona geográfica onde ele ocorreu (probabilidade de presença de esporos tetânicos no meio ambiente).

LABORATORIAL

• Pesquisa de Bacilo
  
  • A pesquisa do bacilo no foco suspeito apresenta resultados insatisfatórios, devido ao frequente desaparecimento do bacilo por fagocitose local ou, ainda, pela mobilidade dos bacilos afastando-se do foco. O material colhido no foco deve ser cultivado em meio anaeróbico.
• Eletroforese
  
  • A eletroforese das proteínas do sangue demonstra aumento das frações α-2 e gamaglobulina e diminuição das fra- ções α-1 e betaglobulina.
• Exames complementares
  
  • Urina
    
    • As alterações urinárias são discretas (albuminúria e hematúria, às vezes), e a ureia se eleva nos casos graves e é de
      mau presságio.
  • Transaminases
    
    • ALT/AST e CPK estão frequentemente elevadas.
  • Catecolaminas
    
    • As catecolaminas costumam estar aumentadas no plasma e urina nos casos graves, atribuindo-se à hiperatividade do sistema nervoso simpático.

Question 7

QUADRO CLÍNICO

do Tétano

Answer 7

CLÍNICA CLÁSSICA

Os sintomas de tétano podem ser divididos, pela ordem cronológica de aparecimento, em:

1. tétano local;
2. Pródromos;
3. contratura permanente;
4. espasmos paroxísticos (convulsões).

TÉTANO LOCAL

• O tétano local raras vezes é verificado pelo paciente e caracteriza-se por rigidez ou espasmo dos músculos da região do ferimento.

PRÓDROMOS

• Entre os sintomas prodrômicos, às vezes, irritabilidade, “beliscões”, dores nas costas e nos membros.

CONTRATURA PERMANENTE

• A contratura permanente (rigidez muscular) pode ser isolada ou generalizada.
• A hipertonia de certos grupos musculares confere feições características à doença, tais como trismo, “riso sardônico”, opistótono, rigidez abdominal em tábua e rigidez de nuca.
• Essa rigidez muscular pode permanecer por tempo variável, até alguns meses, sem, contudo, oferecer muito perigo à vida do paciente.
• Os espasmos ou convulsões são violentas exacerbações paroxísticas da hipertonia, determinadas por vários estímulos: sonoros, luminosos, manejo do doente, alimentação, micção, etc. Esses espasmos levam o paciente a quadro asfíxico, com cianose e parada de respiração.

426 CASOS NO HUSP

• Abaixo, está representada a frequência com que
  se iniciam os sintomas da moléstia. Baseado em levantamento de 426 casos no Hospital das Clínicas de São Paulo.
  
  • Trismo 271
  • Dores nas costas 40
  • Dor ou rigidez de nuca 35
  • Dores nas pernas e dificuldades à ambulação 18
  • Espasmos 17
  • Disfagia 14
  • Dores epigástricas ou abdominais 12
  • Dores pelo corpo 7
  • Desvio da boca 4
  • Repuxamento palpebral 3
  • Adormecimento da língua 2
  • Dispneia 1
  • Repuxamento da face 1
  • Vertigem 1
  • Total 426

CLÍNICA DA VERTICAL

O MAL DE 7 DIAS

• O quadro clínico do tétano umbilical tem início entre 5 e 13 dias após a contaminação da superfície de corte do cordão umbilical, daí a denominação popular de “mal de sete dias”.
• O primeiro sinal a denunciar o tétano umbilical é a dificuldade do bebê em pegar o seio ou bico da mamadeira. Dentro de algumas horas, essa dificuldade se acentua, surgindo trismo e disfagia. Ao colocarmos a ponta do dedo na boca do bebê, não observamos os movimentos reflexos de sucção.
• Os membros inferiores permanecem em hipotensão, e os superiores, em hiperflexão, acoplados ao tórax. As mãos ficam em flexão forçada, de difícil abertura. O opistótono é, geralmente, intenso. A musculatura da mímica facial se contrai (riso sardônico), os olhos permanecem cerrados, a fronte pregueada e os lábios contraídos, como se o bebê quisesse pronunciar a letra U.

Question 8

Em média quanto tempo tem o curso clínico do Tétano?

Answer 8

O curso total da doença atinge, em média, três semanas, podendo ser mais curto nas formas leves e mais prolongado nas formas graves.

Question 9

A TETANIA é um diagnóstico diferencial p/ o Tétano. Qual a diferença entre as duas condições?

Answer 9

Diferencia-se pela presença, nesta enfermidade, de espasmos das extremidades, principalmente das mãos (mão de parteiro ou sinal de Trousseau) e contração em flexão de adução dos pés; os outros grupos musculares são pouco ou nada acometidos. Nos intervalos das crises não há hipertonia: os sinais de Erb (hiperexcitabilidade à corrente galvânica) e Chvostek (contratura dos músculos periorais por excitação do facial adiante do trago), aliados a intervenção recente com ablação de glândulas tireoide e paratireoide (acidental) e hipocalcemia, podem induzir à confirmação de hipoparatireoidismo; outras causas de tetania deverão ser investigadas.

Question 10

A RAIVA é um diagnóstico diferencial do Tétano. Como diferenciar as duas condições?

Answer 10

Diferencia-se pela presença de história de morbidade por animal suspeito, num período de 25 a 90 dias, convulsões, disfagia, espasmos laríngeos, hiperexcitabilidade cutânea (hiperestesias), alterações do comportamento, paralisias e morte dentro de 48 horas, aproximadamente. A mordida de cão pode, eventualmente, ocasionar tétano se o ferimento for contaminado.

Question 11

TRATAMENTO

do Tétano

Answer 11

TTO específico:

• Desbridamento cirúrgico do foco tetânico.
• ATB-Terapia
• Imunização (passiva e ativa)

TTO sintomático:

• Sedativos & Musculorrelaxadores de ação central ou periférica.
  
  • Fenobarbital (Gardenal®), 10-20 mg/kg nas 24h.
    
    • Sua maior indicação talvez seja a de controlar as emergências (espasmos violentos, subentrantes e apneias) até que se estabeleça outro esquema terapêutico capaz de controlar a situação.
  • Clorpromazina ou Levomeprazina (Fenotiazídicos), 25mg para adultos IM ou EV a cada 4, 6, 8 ou 12 horas.
    
    • Diminuição do trismo.
    • Nas formas graves de tétano, são incapazes, sozinhas, de controlar os espasmos musculares. Contudo, revelam-se menos depressoras dos centros respiratórios do que os barbitúricos e, por isso, oferecem maior margem de segurança.
  • Diazepínicos (ex: Diazepam), 2,5-70 mg/kg nas 24 horas IM ou EV.
    
    • Atualmente é o musculorrelaxador mais empregado no tratamento do tétano.
    • Os diazepínicos atuam, também, como depletores de catecolaminas na síndrome de hiperatividade simpática do tétano grave.
• Medidas gerais

CONTROLE DAS CRISES ESPÁSTICAS

• Os Benzodiazepínicos são as drogas mais usadas p/ isso, no entanto, quando sozinhas não conseguem segurar a crise podemos associá-los c/ os Fenotiazídicos.
  
  • Diazepam + Clorpromazina ou Levomeprazina.
• Se mesmo assim não segurar…
  
  • Fazer: O cloreto de alcurônio (Alloferin®)
    
    • Fazer EV em Acesso Venoso Central
    • Contraindicado em Isuf.Renal
  • OU faze: O brometo de pancurônio – Pavulon®