Raiva - Casos clínicos Flashcards
[O caso a seguir foi extraído de um relato de caso ver ref. no final]
Pcte, masculino, 62 anos, sem comorbidades crônicas. Sofreu mordida de morcego em tornozelo direito (região maleolar externa) enquanto se encontrava jogando baralho c/ amigos e primos em uma fazendo. Sua família sugeriu que procurasse um serviço de saúde, mas não acatou a opinião. Após, cerca de 50 dias, queixou-se c/ a esposa de “dormência” na perna direita, suspeitando que o sintoma tivesse relação c/ a mordida do morcego. O sintoma persistiu e após 1 semana o pcte apresentou dor de cabeça contínua. Evoluiu c/ dor na perna, que ia até a panturrilha, e aumento da dor de cabeça. Procurou hospital mais próximo, onde foi receitados analgésico e antiinflamatório (seus SSVV estavam normais durante a consulta). Evoluiu c/ discreta melhora da cefaleia, mas, como a dor na perna havia se intensificado, procurou o hospital novamente onde foi adm antiinflamatório EV e dado alta. No dia seguinte evoluiu c/ quadro convulsivo e foi internado. Começou a apresentar pigarro, soluços, náuseas, dificuldade de engolir, a saliva ficava na boca e os lábios secos. Segundo informação médica, o paciente estava subfebril (ao redor de 37°C a 37,5°C). Evoluiu com a apresentação de paralisia no membro superior esquerdo, assim como na perna esquerda. Neste momento foi levantada a hipótese diagnóstica de AVE. Continuou apresentando vonvulsões, sem perda da consciência, intercalando períodos de agitação e calma. Os familiares fereriam que o pcte apresentava alucinações (via um jardim de flores). No dia seguinte os médicos informaram aos familiares que o pcte tinha tido um “derrame” e havia falecido.
Referência
- Instituto Pasteur. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - Relato de caso de raiva humana após exumação no Município de São Paulo. Rev. Saúde Pública 2004;38(5):741-2
[O caso a seguir foi extraído de um relato de caso ver ref. no final]
Pcte masculino, 9 anos de idade, foi admitido em ambulatório com histórico de mordedura por Sagui (Subfamília Callitrichinae), por duas vezes, 30 dias antes, após quadro de parestesia em MSD, tremores, seguido de febre e vômitos. Houve agravamento do quadro, com inquietação e evolução para coma, sendo internado na UTI. Suspeitou-se de Raiva Humana, sendo realizada biópsia do couro cabeludo, com Imunofluorescência Direta (IFD) positiva, embora com Polymerase Chain Reaction (PCR) negativa.
Sobre o caso, julgue os itens a seguir:
a) Este é um caso suspeito de Hidrofobia.
b) A PCR negativa exclui o diagnóstico de Raiva.
c) O protocolo de Recife deve ser iniciado o mais rápido possível.
d)
Referência
- Raiva Humana por Mordedura de Sagui: Relato de Caso Warley Abreu Nunes, José Lucas Tavares Anselmo, Cláudio Gleidiston Lima da Silva. Universidade Federal do Ceará - Dezembro 2012.
Como médico vc prescreve vacinação antirábica profilática à um profissional de risco (veterinário que trabalha na captura de morcegos).
Em relação ao caso, marque a alternativa INCORRETA:
a) Esquema deve ser de 3 doses (dias 0, 7, 28) com reforço após 1 ano e depois desse apenas de 3 em 3 anos.
b) Considera-se uma titulação de anticorpos satisfatória quando > 0,5 UI/ mL. Se menor que isso, devemos aplicar uma dose completa de reforço e reavaliar a partir do 14o dia após a aplicação.
c) O esquema vacinal pode ser admnistrado via IM ou ID ou EV.
d) Em caso de pcte de até 2 anos de idade fazer adm via IM preferivelmente em região de vasto lateral da coxa.
e) Esse paciente por ser um profissional em exposição de alto risco deve realizar, após vacinação pré-exposição, titulações a cada 6 meses.
Resposta C
ALTERNATIVA (A) - CERTA
- Exatamente… Esse é o esquema vacinal pré-exposição.
ALTERNATIVA (B) - CERTA
- Isso mesmo! Certinho…
ALTERNATIVA (C) - ERRADA!
- O esquema pode ser adm em via IM ou ID, de fato, no entanto o que deixa o item errado é o fato de ter incluído a opção de fazer a adm IM em região glútea. A vacina antirábica IM deve ser adm em região deltóide (e em crianças < 2 anos em vasto lateral da coxa). Na via ID deve ser feita em região de rica irrigalção linfática.
ALTERNATIVA (D) - CERTA
- Certão! Como já foi dito na explicação da letra C…
ALTERNATIVA (E) - CERTA
- Profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratórios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem realizar a titulação a cada 6 meses.
Pcte, profissional de alto risco de exposição à Raiva, faz esquema vacinal antirábico profilático e no 14o dia após a ultima dose apresenta titulação de 0,39 UI/mL. Qual a conduta?
Ao fazer a imunização do pcte devemos “testar” e confirmar que esta foi efetiva; isso ocorre por meio das titulações. O pcte deve ser submetido à titulação apenas a partir do 14o dia após a ultima dose do esquema vacinal. Considera-se uma titulação de anticorpos satisfatória quando > 0,5 UI/ mL. Se menor que isso, devemos aplicar uma dose completa de reforço e reavaliar a partir do 14o dia após a aplicação.
É importante lembrar que:
- Profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratórios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem realizar a titulação a cada 6 meses.
Pcte chega ao seu pronto socorro apresentando ferida por mordida de cachorro em MID em região de tornozelo. A ferida apresenta-se sangrante. O pcte afirma que o animal era um “cachorro de rua qualquer”. Qual a conduta?
- É imprescindível a limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois isso diminui, comprovadamente, o risco de infecção.
- Realizar limpeza, o mais rápido possível, após a agressão, e repetir na unidade de saúde,
independentemente do tempo transcorrido.
- Realizar limpeza, o mais rápido possível, após a agressão, e repetir na unidade de saúde,
- A sutura da ferida está CONTRAINDICADA!
- Apenas aproximar as bordas qnd for estritamente necessário.
- Avaliar a necessidade de:
- Profilaxia do tétano
- Prescrição de antibióticos.
AVALIAR ANIMAL AGRESSOR
Recolher o animal agressor para investigação de raiva:
#S/ Suspeita de raiva no momento da agressão:
- Observar o animal durante 10 dias após a exposição: se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso; se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).
- Fazer tbm a adm do SORO antirrábico.
- Quando o diagnóstico laboratorial do animal agressor for negativo pela técnica de IFD, o esquema profilático do paciente, a critério médico, pode ser suspenso, aguardando-se o resultado da PB.
#COM Suspeita de raiva no momento da agressão:
- Iniciar esquema profilático com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se a suspeita de raiva for descartada após o 10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28.
- Fazer tbm a adm do SORO antirrábico.
Em caso de animal silvestre (ex: morcego) iniciar sorovacinação independente de qualquer outra coisa.
- O risco de transmissão do vírus pelo morcego é sempre elevado, independentemente da espécie e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve ser classificado como grave.
COMO APLICAR O SORO ANTIRRÁBICO?
Em caso confirmatório p/ raiva esse pcte tbm deverá receber o soro antirrábico…
- O soro deve ser infiltrado dentro e ao redor da lesão (ou lesões). Quando não for possível infiltrar toda a dose, aplicar o máximo possível. A quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente de onde foi aplicada a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída em soro fisiológico, em quantidade suficiente, para que todas as lesões sejam infiltradas.
- OBS >>> A aplicação de soro só será eficaz quando feita ante da aplicação da 3a dose da vacina. Após esse prazo, o soro não é mais necessário.
Pcte, masculino, operário em fazenda de criação de gado, chegou ao pronto socorro acompanhado de seu patrão o qual alega que seu funcionário acidentalmente se furou durante aplicação de vacina em uma animal (boi) doente (sob suspeita de Raiva) da fazenda e deseja que seu operário seja vacinado para Raiva.
Qual a conduta?
Os contatos indiretos, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados, a lambedura na pele íntegra e acidentes com agulhas durante a aplicação da vacina animal, não são considerados acidentes de risco e não exigem esquema profilático.
