Estafilococcia - Casos clínicos

Question 1

Pcte, 17 anos, masculino, refere que iniciou quadro abrupto e violento de náuseas, vômitos, cólicas e prostração após ter lanchado em um trailer de Hot Dog da esquina. Refere também que seu amigo, o qual lanchou no mesmo estabelecimento, apresenta quadro similar. O emergencista de plantão tem motivos p/ suspeitar de Intoxicação Estafilocócica, qual seria a conduta mais adequada?

a) Iniciar antibióticoterapia empírica c/ Vancomicina ou Dapitomicina.
b) Iniciar apenas medidas de suporte.
c) Iniciar ATB-Tep empírica c/ Vancomicina ou Dapitomicina e solicitar Hemocultura.
d) Iniciar ATB-Tep empírica c/ penicilina.

Answer 1

RESPOSTA “B”

INTOXICAÇÃO ALIMENTAR ESTAFILOCÓCICA

Agente: Toxinas produzidas pelo Estafilo aureus…

• Não é uma infecção, pois a bacteria não está presente. O que causa a doença são apenas as toxinas produzidas pelas bacterias momentos antes.

Incubação: de 30 minutos a 8 horas; em média 2 a 4 horas.

Esse é o quadro clínico clássico de Intoxicação Estafilocócica:

• Geralmente de início abrupto e violento, com náusea, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, prostração, hipotensão. Podemos encontrar tbm cefaleia e febre. Alterações na freqüência cardíaca podem também ser observadas. A recuperação ocorre em torno de dois dias, porém, alguns casos podem levar mais tempo ou exigir hospitalização. A morte é rara; contudo, pode ocorrer em crianças, idosos e indivíduos debilitados. O diagnóstico é fácil, especialmente quando há um grupo de casos, com predominância de sintomas gastrointestinais superiores e com intervalo curto entre o início dos sintomas e ingestão de um alimento comum.

CONDUTA

1. Notificação de surtos (2 ou + casos) à vigilância epidemiológica municipal.
2. O Harrison afirma que em caso de Intoxicação Alimentar Estafilocócica devemos apenas iniciar medidas de suporte: sintomáticos
   
   • Reidratação, reposição de eletrólitos, controle de náuseas & vômitos, etc…

Question 2

Paciente feminina, com 45 dias de vida interna no Hospital Santa Cruz devido lesões de pele com 48 horas de evolução. Lesões surgiram como bolhas, acometendo região perioral e disseminaram-se pela face, tronco e membros, com posterior descamação e vermelhidão. Evoluiu com picos febris de até 38 °C. Hemograma evidenciou desvio à esquerda (Leucócitos: 7.000; Bastões: 20%; Segmentados: 38%; Eosinófilos: 7,7%; Basófilos: 0,1%; Monócitos: 9,2%; Linfócitos: 4,2%) e marcadores inflamatórios positivos (Proteína C-reativa: 0,91). Foi diagnosticada síndrome da pele escaldada e antibiograma mostra S. aureus resistente a Meticilina (Protótipo das Penicilina Sintéticas Resistentes à Penicilinase). Qual a melhor ATB-Tep?

a) Dapitomicina
b) Penicilina
c) Oxacilina
d) Nafcilina
e) Cefalexina

Answer 2

SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA (SPEE)

• Ocorre quando há quebra das barreiras protetoras da pele, o que facilita a infecção pelo Staphylococcus aureus do grupo II, principalmente o tipo 71, que é seu agente causador. Ele leva à produção de duas exotoxinas, A e B, que se ligam à zona granulosa da epiderme, causando uma clivagem superficial intraepidérmica.
• A doença costuma acometer crianças até os 5 anos de idade, e é caracterizada por lesões bolhosas disseminadas pelo corpo, decorrentes da ação dessas toxinas bacterianas cujo mecanismo de ação é ainda incerto.
• O diagnóstico é essencialmente clínico e deve-se sempre realizar o diagnóstico diferencial com todas outras doenças bolhosas. O que auxilia na diferenciação com outras patologias é que, na síndrome estafilocócica da pele escaldada, as membranas mucosas são poupadas.
  
  • Pode ser realizada biópsia para confirmação diagnóstica, em que o histopatológico demonstrará clivagem alta da bolha, ao nível da camada granulosa intraepidérmica.
  • Também pode ser realizada a cultura da lesão para detecção do agente etiológico.
• O prognóstico em crianças é excelente, mesmo sem tratamento específico, sendo que a taxa de mortalidade pode variar de 2 a 3%, e a síndrome da pele escaldada pode apresentar regressão espontânea em um espaço de tempo de 2 a 3 semanas, dependendo da concentração e atuação da toxina no sangue e da reação do hospedeiro.
• Suas complicações mais comuns são desidratação, choque, hipotermia, infecções secundárias, sepses, invalidez e até a morte.
• O tratamento precoce com antibióticos é capaz de erradicar a doença que possui origem infecciosa, bem como evitar a progressão da esfoliação.

A CONDUTA NESTE CASO

Por se ttar de uma lesão de pele complicada e c/ agente resistente à Meticilina, devemos usar o esquema p/ Infecção Grave Resistente à Meticilina:

• Vancomicina, ou
• Daptomicina

Question 3

Pcte, 30 anos, feminina, caucasiana, casada e natural de Rio Branco. Em sua 3^a gestação, foi internada na 38^a semana, na véspera da cirurgia, tendo a mesma ocorrido sem intercorrências. Teve alta ao 3º dia de puerpério, clinicamente bem. Ao 6º dia de puerpério iniciou febre (Ta - 39ºC), rash macular pruriginoso generalizado, astenia e mau-estar geral, com 3 dias de evolução, sintomatologia acrescida de dispneia, náuseas e dor abdominal no 3º dia em que recorreu ao Serviço de Urgência do HUERB. No PS, apresentou-se prostrada, muito queixosa, com febre (Ta - 39ºC), hipotensão (TA - 85/45 mm/Hg), taquicardia (FC - 145 bpm), taquipneia (FR - 48 ciclos/min), eritema não descamativo generalizado, com acentuação nas regiões abdominal, torácica,joelhos, palma das mãos e planta dos pés. O exame abdominal revelou abdómen difusamente doloroso à palpação, globoso, com defesa e ruídos hidraéreos intestinais diminuídos; a ferida operatória não apresentava sinais inflamatórios. O exame ginecológico e mamário não revelaram alterações, com lóquios e involução uterina normais. Realizadas as ecografias de Abdome e Pelve foi diagnosticada c/ abdome agudo e procedeu à laparotomia exploradora. A cavidade abdominal e pélvica encontrava-se preenchida com moderada quantidade de exsudado seroso, tendo-se procedido a lavagem abundante com soro fisiológico (SF). Após cirurgia foi internada na UTI. Solicitou-se a cultura da coleção purulenta e Iniciou-se ATB-Tep empírica:

• Clindamicina 600mg de 6/6h EV.

Cultura da coleção purulenta retornou c/ resultado (+) p/ S. aureus Resistente à Meticilina.

Qual a melhor conduta:

a) Manter a prescrição
b) Adicionar Oxacilina à prescrição
c) Adicionar Vancomicina à prescrição
d) Trocar Clindamicina por Vancomicina.

Answer 3

RESPOSTA “C”

DA SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO ESTAFILOCÓCICA (SCTE)

QUAL O TTO DA SCTE?

A terapia de suporte com reversão da hipotensão constitui a base do tratamento para a SCT. Alguns pacientes podem necessitar de líquidos e agentes vasopressores. Os tampões ou outro material compressivo devem ser removidos imediatamente. O papel dos antibióticos não é muito evidente. Alguns pesquisadores recomendaram uma combinação de clindamicina com uma penicilina semissintética ou vancomicina (se acepa isolada for resistente à meticilina).

• SCTE s. aureus sensível à Meticilina
  
  • Clinda + Oxalicina
• SCT s. aureus resistente à Meticilina
  
  • Clinda + Vanco

A clindamicina é recomendada porque, como inibidor da síntese proteica, reduz a síntese das toxinas. A linezolida também parece ser efetiva.

Recomenda-se o uso de uma penicilina semissintética ou de glicopeptídeo para erradicar qualquer foco infeccioso potencial e eliminar o estado de portador persistente que poderia aumentar a probabilidade de recidiva da doença. Relatos informais comprovam o uso bem sucedido da imunoglobulina IV no tratamento da SCT. O papel dos glicocorticoides no tratamento dessa síndrome ainda não está estabelecido.