Ofidismo

Question 1

Epidemiologia dos acidentes ofídicos?

Answer 1

AS SERPENTES DO BRASIL

As serpentes de importancia médica (personhentas) no Brasil pertecem aos gêneros:

• Bothrops = Jararacas
• Crotalus = Cascavéis
• Lachesis = Surucucú
• Micrurus = Corais verdadeiras

PREVALÊNCIA NO BRASIL

No Brasil, são registrados cerca de 25.000 casos de acidentes ofídicos por ano, predominantemente na área Rural.

FREQ. DE ACIDENTES POR GÊNERO

• 90% = Acidentes por Bothrops
• 7,7% = Crotalus
• 1,4% = Lachesis
• 0,4% = Micrurus

LETALIDADE

Baixa taxa de letalidade! A taxa média de letalidade é de 0,43% dos casos (variando c/ o gênero da serpente responsável pelo acidente):

• Gênero Crotalus = Maior taxa de mortalidade.

OBS: A maioria dos óbitos ocorre quando o atendimento é realizado 6h ou mais após o acidente, o que confirma a importância do atendimento precoce.

Question 2

As serpentes perçonhentas do Brasil estão divididas em apenas 2 famílias:

Viperidae

• Bothrops + Lachesis + Crotalus

Elapidae

• Micrurus

Discorra sobre as características das serpentes de cada gênero perçonhento…

Answer 2

A família Viperidae apresenta Fosseta Loreal, já a família Elapidae, não, mas ambas são peçonhentas!

BOTHROPS

• São as Jararacas!
• Gênero distrubuído por todo o país…
• Fosseta Loreal + Cauda que se afunila progressivamente.

LACHESIS

• São as “surucucu”!
• No Brasil, estes acidentes estão restritos à amazônia e mata atlântica.
• São as que apresentam maior comprimento entre as serpentes peçonhentas das américas.
• Fosseta Loreal + últimas escamas da cauda semelhantes a espinhos

CROTALUS

• Fosseta Loreal + Cochalo na cauda.
• Não é encontrada na Amazônia e Mata Atlântica (locais áridos e abertos).
• OBS MASTER!
  
  • Não encontramos esse gênero no Acre.

MICRURUS

• São as corais verdadeiras.
• Não apresenta Fosseta Loreal + Cabeça arredondada.
• Distribuídas em todo o território nacional.

Question 3

As características dos venenos de cada gênero

Answer 3

VENENO BOTHROPICO

Inflamatória + Coagulante + Hemorrágica…

AÇÃO INFLAMATÓRIA AGUDA

Por mecanismos diretos e tbm por indição de mediadores pró-inflamatórios.

AÇÃO COAGULANTE

Devido a proteáses que atuam em pontos específicos na cascata de coagulação, levando ao consumo de fibrinogênio e a formação de coágulos de fibrina intravascular. A incoagulabilidade sanguínea ocorre c/ freq. Essa atividade, ao levar à formação de trombos na microvasculatura, provoca hipóxia c/ consequente agravamento do edema e sofrimento tecidual. Tbm foram isoladas frações, do veneno, que agem sobre as plaquetas.

AÇÃO HEMORRÁGICA

É atribuída particularmente a metaloproteinases (hemorraginas) encontradas no veneno e que apresentam ação distinta das frações coagulantes. Lesando o endotélio vascular, a atividade hemorrágica amplia o quadro inflamatório, particularmente na região da picada, além de provocar sangramentos.

VENENO LAQUÉTICO

Inflamatória + Coagulante + Hemorrágica + Neurotóxica…O veneno laquético tbm apresenta atividade inflamatória aguda, coagulante e hemorrágica semelhante ao veneno bothropico. Além disso, é atribuída ao veneno atividade parasimpaticomimética, que pode ser explicada parcialmente pela ação da cininogenase.

VENENO CROTÁLICO

Coagulante + Neurotóxica + Miotóxica…

AÇÃO NEUROTÓXICA

A crotoxina, um complexo formado pela crotapotina e a fosfolipase A2, atua na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular, impedindo a liberação de acetilcolina, c/ consequente paralisia muscular.

AÇÃO MIOTÓXICA

Tbm atribuída a crotoxina, principal componente do veneno da cascavel sul-americana. Experimentalmente, a inoculação em músculo induz formação de lesões subsarcolêmicas e edema de mitocôndrias, levando à necrose seletiva da musculatura esquelética.

AÇÃO COAGULANTE

O veneno crotálico apresenta atividade trombina-like, podendo levar à incoagulabilidade sanguínea.

VENENO ELAPÍDICO

Neurotóxica

AÇÃO NEUROTÓXICA

Os venenos das corais brasileiras apresentam atividade neurotóxica em decorrência da presença de neurotoxinas básicas de baixo peso molecular, que apresentam rápida difusão pelos tecidos. Todos os elapídios (micrurus = corais verdadeiras) apresentam neurotoxinas pós-sinápticas c/ grande afinidade p/ os sítios receptores de acetilcolina na placa motora terminal. Algumas micrurus, encerram ainda a atividade pré-sinaptica, o que ocasiona inibição da liberação de acetilcolina, como a M. corallinus.

Question 4

Clínica do acidente Bothropico

Answer 4

ALTERAÇÕES LOCAIS

• De instalação precoce, a dor e edema progridem nas primeiras horas, sendo a intensidade da dor proporcional à progressão do edema.
• Equimose local ou próxima a área de drenagem linfática regional pode ser observada. Algumas horas depois da picada podem surgir bolhas de conteúdo variável:
  
  • Seroso, hemorrágico, necrótico, purulento…
• Raramente, alguns pcte evoluem p/ síndrome compartimental em decorrência do edema acentuado. Até 20% dos casos = Formação de abscesso/necrose
• Os germes comumente encontrados nos abscessos são Gram- e anaeróbios (Morganella morganii).
• Pode ocorrer tbm erisipela e celulite
• OBS MASTER!
  
  • Na maioria dos casos, as manifestações locais involuem, s/ complicações, no período de até 2 semanas.

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

Incoagulabilidade sanguínea → Hemorragias (epistaxe, gengivorragia, hematúria, equimoses)…

• Manifestação mais freq.

OBS: Hematêmese, hemoptise, sangramento intracraniano, hemoperitônio, hemorragia hipofisária e complicações hemorrágias obstétricas são menos comuns e associados a casos graves, alguns com êxito letal.

• Podem levar o pcte ao Choque.

IRA = A insufs renal aguda é uma complicação rara do acidente bothropico e, em geral, instala-se nas primeiras 24h.

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO ACIDENTE BOTHROPICO

• Septicemia
• Hemorragia grave
• Choque
• Insuficiência Renal Aguda (IRA)

Question 5

Clínica do acidente laquético

Answer 5

A clínica do acidente laquético é bastante semelhante a do acidente Bothropico…

ENTÃO, COMO DIFERENCIAR O ACIDENTE BOTHROPICO DO LAQUÉTICO?

A diferenciação pode ser feita c/ base na presença de fenômenos neurotóxicos compatíveis c/ ativação do sistema nervoso autônomo parasimpático (SNAP), traduzidos por:

• Sudorese
• Cólicas abdominais
• Náuseas e vômitos
• Diarreia
• Hipotensão c/ Bradicardia

Question 6

A clínica do acidente crotálico

Answer 6

ALTERAÇÕES LOCAIS

• O quadro local pode ser discreto ou ausente…
• Quando discreto: pode ocorrer edema leve e parestesia.

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

AÇÃO NEUROTÓXICA

• Os fenômenos neuroparalíticos, decorrentes da ação neurotóxica do veneno crotálico, são de aparecimento precoce.
• Ptose palpebral acompanhado de distúrbios de acomodação visual, anisocoria e oftalmoplegia, geralmente se instalam nas primeiras 3-6h após a picada. Manifestações menos freq:
  
  • Paralisia Velopalatina c/ dificuldade de deglutição e diminuição do reflexo de vômito * alteração da gustação e do olfato Insuf. Respiratória Aguda.
  • Nos casos mais graves!
• OBS MASTER!
  
  • De modo geral, as alterações neurotóxicas desaparecem na primeira semana.

AÇÃO MIOTÓXICA

• Mialgia generalizada e escurecimento da cor da urina em razão da presença de mioglobinas.
• Rabdomiólise Insuf. Renal Aguda nas primeiras 48h
• Estima-se que a incidência de IRA no acidente crotálico seja cerca de 10x maior que a observada nos acidentes bothropicos.

Question 7

A clínica do acidente elapídico

Answer 7

AÇÃO NEUROTÓXICA SISTÊMICA

ALTERAÇÕES LOCAIS

• No local da picada não se observa processo inflamatório!
• AUSENTE!!!!!

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

• Surgimento precoce da sintomatologia sistêmica devido a grande facilidade de difusão do veneno elapídico.
  
  • OBS: lembrar que o veneno elapídico possui apenas ação neurotóxica. Não há alteração da coagulabilidade nem ação local ou miotoxicidade (como no crotálico).

• A pitose bipalpebral (fascie miastênica) é o sinal mais precoce de neurotoxicidade, associada ou não a visão turva, que pode evoluir p/ diplopia.
• Oftalmoplegia, anisocoria, paralisia da musculatura velopalatina, da mastigação e da deglutição, sialorreia e diminuição do reflexo de vômito tbm podem ser observados, c/ freq. variável Em raros casos pode ocorrer diminuição generalizada de força muscular que pode progressivamente acometer a musculatura intercostal.
• O comprometimento da mecânica respiratória geralmente leva o pcte a óbito por apneia.

Question 8

Quais são os exames complementares nos acidentes ofíficos?

Answer 8

TESTES DE COAGULAÇÃO

Teste de Coagulação (TC)

• Pode estar prolongado ou incoagulável! É rotina no acidente ofídico por ser de fácil execusão e baixo custo…
• O achado de TC prolongado ou incoagulável, msm na ausência de alterações locais ou sistêmicas, indica envenenamento e necessita de adm de soro específico.

Tempo de Protrombina (TP)

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)

Tempo de Trombina

HEMOGRAMA

Anemia discreta, leucocitose c/ neutrofilia e desvio à esquerda, e trombocitopenia podem ser observadas na fase inicial.

FUNÇÃO RENAL

Ureia, Cratinina e EletrólitosRealizar em pctes c/ suspeita de comprometimento renal.

EXAME DE URINA

Pode-se observar Hematúria, proteinúria e mais raramente Hemoglobinúria.

ACIDENTE ELPÍDICO

Não tem sido relatadas alterações laboratoriais específicas do envenenamento elapídico.

Question 9

TTO dos acidentes ofídicos

Answer 9

A doença do Soro: Manifesta-se em 5-24 dias após a soroterapia… Características:

GERAL

1. ADM do soro gênero-específico via EV
   
   • Neutralização do veneno circulante
2. Estabelecida a quantidade, aplicar em dose única, tanto em adultos como crianças.Não realizar o teste de sensibilidade antes.
   
   • Baixo valor preditivo de reações imediatas.
3. A adm do soro pode ser feita após diluição em SF ou glicosado 5%, na proporção de 1:5, no período de 30 a 60min.
   
   • OBS: Contudo, a infusão direta, s/ diluição, gota a gota, pode constituir alternativa nos casos em que é necessária a restrição de líquido a ser adm. Essa medida deve ser realizada c/ cautela, pois há indicações de haver aumento na incidência de reações alérgicas imediatas.

REAÇÃO IMEDIATA

• Ocorrem durante a infusão do soto ou na 1ah após.
• Em 5-30% dos casos c/ infusão do soro diluído. Manifestam-se inicialmente como sensação de calor e/ou prurido, e geralmente evoluem c/ uma das seguintes anormalidades: urticárias, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, rouquidão, estridor, dificuldade de deglutição, broncoespasmo, hipotensão e choque. Na vigência de Reação, o soro deve ser temporariamente interrompido, e a droga de escolha p/ o tto é:
  
  • Adrenalina aquosa 1:1,000
• Cessado o quadro alérgico, a soroterapia deve ser reiniciada, c/ maior lentidão.

REAÇÃO TARDIA

• Febre baixa, prurido, urticária generalizada, e mais raramente artralgias, linfadenopatia, edema periarticular e proteinúria.

Essas reações respondem bem ao tto c/ corticoesteroides sistêmicos, anti-histamínicos e analgésicos, em geral c/ boa evolução.

TTO DE SUPORTE

HIDRATAÇÃO ADEQUADA

• Diminui a probabilidade de evolução p/ IRA (insf. renal aguda).
  
  • Se ocorrer IRA?
    
    • Diálise.

ATB-Tep

• Nos casos de abscesso, optar por ATB que cubram anaeróbios e GRAM-
  
  • Cloranfenicol
  • Amoxicilia + Clavulanato
• No caso de erisipela ou celulite:
  
  • Cefalo de 1^a geração:
    
    • Cefalotina ou Cefalexina

FASCIOTOMIA

• Qnd presente a sínd. compartimental, deve ser criteriosamente avaliada a necessidade de fasciotomia, lembrando que o distúrbios hemostático poderá intensificar o risco de sangramento deste procedimento.

PROFILAXIA DE TÉTANO

• Está indicada por se ttar de ferida perfurante contaminada.

NOS CASOS DE INSUF. RESP. AGUDA

• Indicar ventilação mecânica. Recomenda-se a utilização de anticolinesterásicos, na tentativa de reverter os fenômenos neuroparalíticos:

1. Neostigmina 1 amp (0,5mg) no adulto EV
   
   • 0,05mg/kg em crianças

• Esta deve ser precedida de injeção de ATROPINA p/ previnir os efeitos muscarínicos da acetilcolina, principalmente a bradicardia e hipersecreção.
  
  • DOSE DE MANUTENÇÃO: 0,05 - 0,1mg/kg EV a cada 4h, sempre precedida de atropina.

TTO ESPECÍFICO: BOTRÓPICO

• Adm o soro precocemente SAB (soro antibotropico).
• Recomenda-se que o Tempo de Coagulação (TC) seja monitorado 12 a 24h após o término da administração do soro. Se após 12h o TC permanecer incoagulável (>30min), está indicado dose adicional de 2 ampolas SAB ou soro combinado SABC (soro antibotrópico-crotálico). Da mesma forma, se após 24h o TC ainda estiver alterado, há necessidade de complementar a soroterapia inicial c/ mais 2 ampolas SAB ou SABC.

TTO ESPECÍFICO: LAQUÉTICO

Limitada experiência clínica… Utilizar 10-20 amp de SAL ou SABL

De acordo gravidade… CROTÁLICO

Limitada experiência clínica… Utilizar 10-20 amp de SAL ou SABL

De acordo gravidade…

TTO ESPECÍFICO: ELAPÍDICO

O esquema de dose proposto indica o uso de 10 ampolas de SAL, considerando todos os casos como potencialmente graves.

Question 10

Método p/ decorar o gênero e o representante de cada grupo peçonhento.

Answer 10

• Bothrops
  
  • Bothrops = Botóx = Sogra cheia de plástica = Jararaca.
• Lachesis
  
  • Lachesis = Fezes = Cu = Surucucu
• Crotalus
  
  • Crotalus = Chocalhus = Cascavél
• Micrurus
  
  • Micrurus = Microcores = Coral Verdadeira