Leptospirose Flashcards
Epidemiologia da leptospirose
É uma zoonose (doença que cursa tanto em humanos quanto em animais) c/ alta incidência no país (todo o território nacional, durante todos os meses do ano).
- média de 13.000 casos notificados c/ 3500 confirmados.
- Letalidade média de 10,8%.
- Média de internação de 75%
- O cenário clássico da doença é: região metropolitana em meses chuvosos em períodos de inundações.
- As chuvas aumentam os surtos.
- A doença está relacionada a população de baixa renda e hábitos de higiêne precária.
Leptospirose
- O agente da doença
- Reservatório da doença (Hospedeiro & Vetor
- Transmissão
► O AGENTE DA LEPTOSPIROSE
- É uma Bactéria:
- Leptospira interrogans (Principal)
- Leptospiras patogênicas
- Espiroqueta, móvel, aeróbio-estrito.
- Gênero : Leptospira
- Especies: Interrogans (é a patogênica para o homem) e biflexa.
- Interrogans: mais de 200 sovares
- Biflexa: mais de 60 sovares
- Sobrevivencia no meio: semanas à meses/ meio úmido, aquoso.
► RESERVATÓRIOS DA DOENÇA
Um amplo espectro de animais sinantrópicos, domésticos e selvagens serve como reservatório para a persistência de focos de infecção.
- No meio urbano → os principais reservatórios são os roedores (especialmente o rato de esgoto)!
- Os ratos infectados são capazes de eliminar leptospiras por TODA sua vida.
- Outros reservatórios:
- Urbano
- Cães.
- Rural
- são os suínos, bovinos, equinos e ovinos.
- Urbano
O homem é um hospedeiro terminal e acidental da doença.
► TRANSMISSÃO
O homem infecta-se ao entrar em contato com a urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com água, lama ou solo contaminados por leptospiras patogênicas. A penetração do microrganismo ocorre através da:
- pele com lesões;
- pele íntegra, quando imersa em água por longo tempo;
- OU mucosas.
OBS MASTER!
A transmissão inter-humana é muito rara e de pouca relevância epidemiológica.
Fisiopatologia da leptospirose
Só o contato c/ a leptospira não é garantia de sucesso da infecção, necessita-se de uma pele não-íntegra, ou contato direto c/ mucosas. Uma vez que a bactérica consegue penetrar no corpo humano, atinge a corrente sanguínea, disseminando-se por diversos órgãos e tecidos, mas principalmente em 3:
► Fígado:
A instalação da espiroqueta no fígado cursa c/ alterações da arquitetura hepática, que se expressa por Icterícia e Colestase.
Ocorre a diminuição da síntese dos fatores de coagulação, albumina e diminuição da esterificação do colesterol. Necrose hepatocelular é vista habitualmente, c/ colestase devido lesão dos hepatócitos e dos canalículos biliares.
► Rim:
A lesão ocorre por Hipofluxo da circulação, mas tbm pela formação de imunocomplexos, c/ efeito direto (necrose tubular aguda ou nefrite intersticial). A insuficiência renal é consequência dessa lesão.
► Músculos:
A miosite é inflamação freq., levando a degeneração e aumento da creatinofosfoquinase (CPK).
► SNC:
Lesão do SNC ocorre em mais de 80% dos pctes c/ leptospirose. Observamos na maioria deles alterações no líquor compatíveis c/ meningite viral.
Vasculites sistêmica ocorre por lesão endotelial direta pela bactéria, tornando-se manifestação importante. Pode haver comprometimento pulmonar c/ hemorragia pela vasculopatia (hemorragia alveolar).
Clínica da Leptospirose
De forma geral é:
Uma síndrome infecciosa febril de início abrupto…
O quadro clínico pode variar desde: leves c/ evolução benigna a oligossintomático, ou mesmo formas graves.
Período de incubação varia de 1 a 30 dias, sendo mais freq. entre 5 a 14 dias, com média de 10 dias.
Didaticamente, as apresentações clínicas da leptospirose foram divididas dentro das fases evolutivas da doença:
(1) - a fase precoce (leptospirêmica)
A fase precoce da doença é caracterizada pela instalação abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, não pode ser diferenciada de outras causas de doenças febris agudas (ex: dengue).
(2) - e a fase tardia (fase imune).
Apenas, aproximadamente, 10% dos pacientes progridem para a fase tardia da doença, que é associada a manifestações graves e potencialmente letais.
► FASE PRECOCE OU LEPTOSPIRÊMICA
A doença se manifesta com início súbito de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos. Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes.
♦ O exantema apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purpúrico, distribuídos no tronco ou região pré-tibial.
♦ A mialgia costuma ser em região lombar ou em panturrilha.
Pode haver Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia, mas são achados menos comuns (<20%).
Essa fase tende a ser autolimitada e regride em três a sete dias sem deixar sequelas. É freq. diagnosticada como “síndrome gripal”, “virose” ou outras síndromes febris agudas.
COMO DIFERENCIAR, ENTÃO, A CLÍNICA DA FASE PRECOCE DE OUTRAS SÍND FEBRIS AGUDA??
É importante notar a existência de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenças febris agudas. Sufusão conjuntival é um achado característico da leptospirose e é observado em cerca de 30% dos pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce da doença e é caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Com a progressão da doença, os pacientes também podem desenvolver petéquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose é associada à intensa mialgia, principalmente em região lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clínicos da fase precoce da doença é suficientemente sensível ou específico na diferenciação da leptospirose de outras causas de febre aguda.
► FASE TARDIA OU IMUNE
Apenas 10% dos pctes c/ leptospirose evoluem p/ a fase tardia c/ manifestações graves, que tipicamente começam após a 1a semana de doença.
OBS: alguns pctes podem evoluir p/ fase imune mais cedo, especialmente em pctes c/ apresentações fulminantes.
Nos pctes graves podemos encontrar a clássica Síndrome de Weil, pois esta é comum nos pctes graves, ou a Síndrome de Hemorragia Pulmonar (forma grave e emergente da doença).
OBS MASTER! ⇒ A letalidade da Leptospirose gira em torno de 10%, no entanto, sobe p/ 50% quando presente a Síndrome de Hemorragia Pulmonar.
Sínd. de Weil = Tríade ⇔ Icterícia + Insuf. Renal + Hemorragias
Temos que lembrar que a Insuf. Renal ou Hemorragias podem acontecer em pctes anictéricos.
♦ A icterícia da Leptospirose → Característicamente apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (icterícia rubínica), em geral aparecendo entre o 3o e o 7o dia de doença. Qnd associada à sínd. de Weil é um preditor de pior prognóstico ao pcte. Importante lembrar que só ocorre em cerca de 15% dos sintomáticos.
♦ A Sínd. de Hemorragia Pulmonar da Leptospirose → A síndrome de hemorragia pulmonar é caracterizada por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestação distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Comumente leva o pcte a óbito em 24h após sua instalação. Temos que lembrar que a leptospirose pode causar outros tipos de diátese hemorrágica, freq. associados à trombocitopenia. Além de sangramento nos pulmões, os fenômenos hemorrágicos podem ocorrer na pele (petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção), nas conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive no sistema nervoso central.
♦ A insuf. renal da Leptospirose → A insuficiência renal aguda é uma importante complicação da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16% a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficiência renal aguda, caracterizada geralmente por ser não oligúrica e hipocalêmica devido à inibição de reabsorção de Na+ nos túbulos renais proximais, aumento no aporte distal de Na+ e consequente perda de K+. Devido à perda contínua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e não irão responder à reposição intravascular de fluidos, necessitando de início imediato de diálise para tratamento da insuficiência renal aguda.
♦ Distúrbios Neurológicos da Leptospirose → Podem estar presentes distúrbios como: confusão, delírio, aluscinações, sinais de irritação meníngea. A leptospirose é causa relativamente freq. de meningite asséptica. Com menor freq. ocorrem: encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite.
♦ Outras manifestações graves da Leptospirose → Miocardite, pancreatite e anemia.
► FASE DE CONVALESCÊNCIA
Por ocasião da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminação de leptospiras pela urina (leptospirúria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vários meses após o desaparecimento dos sintomas. A icterícia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas. Os níveis de anticorpos, detectados pelos testes sorológicos, diminuem progressivamente, mas, em alguns casos, permanecem elevados por vários meses. Esse fato não deve ser interpretado como uma infecção prolongada, pois essa situação não é descrita para a leptospirose humana, exceto em casos raros, com comprometimento imunológico. Uveíte unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer até 18 meses após a infecção, podendo persistir por anos.
Caso suspeito de Leptospirose
► CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE
Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos seguintes critérios:
Critério 1: antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas:
- Exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas, esgoto, fossas, lixo e entulho.
- Vínculo epidemiológico com um caso confirmado por critério laboratorial
- Residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose.
Critério 2: pelo menos 1 dos seguinte sinais & sintomas:
- Sufusão conjuntival
- Sinais de insuficiência renal aguda (incluindo alterações no volume urinário)
- Icterícia e/ou aumento de bilirrubinas
- Fenômeno hemorrágico
Diagnóstico
Clínico-epidemiológico + Laboratoriais.
“O método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda ou septicêmica, durante o período febril, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue através de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculação em animais de laboratório. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) após algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo. Na fase imune, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas dificuldades inerentes à realização dos exames anteriormente citados, os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da Leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio são o teste Elisa IgM, a macroaglutinação e a microaglutinação.”
► CASO CONFIRMADO!
São casos confirmados aqueles casos suspeitos com pelo menos 1 dos seguintes exames:
♦ Sorológico:
Legenda: MAT = Microaglutinação
- ELISA - IgM+ (Títulos > 200);
- Sorologia negativa na 1a semana não descarta Leptospirose, devemos fazer outra amostra durante a 2a semana. Se essa vier (+), confirma o diagnóstico; caso as duas venham (-) descartam o diagnóstico.
- ↑ ≥ 4x dos títulos de MAT entre duas amostras de sangue coletados entre 14-60 dias após o início dos sintomas;
- (Padrão Ouro!) Uma titulação de MAT > 800;
- PCR → Método bom, mas caro.
♦ Bacteriológico:
- Microscopia de campo escuro: visualização da leptospira na urina ou sangue → Só na fase septicêmica.
- Podemos lançar mão deste teste enquanto não há soroconversão.
- Poblema: depende da experiência do examinador.
- Imunofluorescência ou coloração pela prata → Método de baixa sensibilidade.
- Cultura em Meio Fletcher (semi-sólido): pode ser feita por inoculação de material (sangue, LCR, macerado de tecidos) em cobaia. Após 5 dias de inoculação, o animal é sacrificado, e o sangue semeado no meio de ciltura fletcher.
Quando internar um pcte c/ leptospirose? Quais são os critérios de alta hospitalar?
► PCTES SUSPEITO C/ SINAL DE ALERTA
Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta abaixo relacionados, deve-se indicar a internação, iniciar a antibioticoterapia e as medidas de suporte direcionadas para os órgãos alvo acometidos, principalmente pulmões e rin
- Dispneia, tosse e taquipneia
- Alterações urinárias, geralmente oligúria
- Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos
- Hipotensão
- Alterações do nível de consciência
- Vômitos frequentes
- Arritmias
- Icterícia
► E OS PCTES SUSPEITOS QUE NÃO APRESENTAREM SINAIS DE ALERTA?
Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta deverão ser orientados quanto à hidratação, uso de sintomáticos e busca por atendimento médico para reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clínico. A antibioticoterapia é indicada sempre que há suspeita do diagnóstico de leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade é maior quando iniciada no início da doença, na primeira semana de início dos sintomas, porém sua indicação pode ser feita em qualquer momento da doença.
► QUANDO DAR ALTA AO PCTE?
Para ter alta hospitalar, os pacientes internados precisam preencher todos os critérios a seguir:
- regressão das manifestações clínicas, sangramentos, plaquetopenia, quadro pulmonar, insuf. renal e poliúria.
Obs.: a icterícia residual não contraindica a alta, pois regride lentamente em dias ou semanas.
Tratamento da leptospirose
O tto consiste de ATB-Tep + Tto de suporte.
ATB-Tep
A ATB-tep está indicada em qualquer período da doença, mas parece apresentar maior eficácia na 1a semana do início dos sintomas.
A reação de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer, mas é rara e não deve inibir o uso de ATB.
► ATB-Tep na fase precoce:
♦ Adultos:
❶ Amoxicilina 500mg VO 8/8h por 5 a 7 dias
❷ Doxaciclina 100mg VO 12/12h por 5 a 7 dias.
♦ Crianças:
❶ Amoxicilina 50mg/Kg/dia VO divididos em 8/8h por 5 a 7 dias
► ATB-Tep na fase tardia:
♦ Adultos:
❶ Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas; ou
❷ Ampicilina : 1 g, IV, 6/6h; ou
❸ Ceftriaxona: 1 a 2 g, IV, 24/24h; ou
❹ Cefotaxima: 1 g, IV, 6/6h.
Alternativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h
♦ Crianças:
❶ Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia, IV, em 4 ou 6 doses; ou
❷ Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia, IV, dividido em quatro doses; ou
❸ Ceftriaxona: 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses; ou
❹ Cefotaxima: 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses.
Alternativa: Azitromicina 10 mg/kg/dia, IV.
TTO intravenoso deve durar mín 7 dias.
Medidas de suporte
► SUPORTE NA FASE PRECOCE
Orientação de repouso com uso de sintomáticos (evitando-se o uso de aspirina), hidratação adequada, coleta de exames para diagnóstico específico, retornos periódicos entre 24 e 72 horas para acompanhamento clínico ou em caso de aparecimento de sinais de alerta ou piora dos sintomas.
► SUPORTE NA FASE TARDIA
♦ Manejo Respiratório
Se clínica de Insuf. Resp. → Garantir proteção de via aérea e ventilação mecânica invasiva c/ estratégia protetora.
♦ Manejo Renal
→ Monitorar a diurese e níveis séricos de Ureia e Cratinina.
→ Se o paciente mantiver insuficiência renal oligúrica após hidratação adequada, pode-se tentar revertê- la com furosemida. Entretanto, não se deve retardar o início da diálise se ela for indicada
→ No caso de insuficiência renal aguda oligúrica instalada, indicar diálise (de preferência, a hemodiálise) precocemente e diária, para diminuir os níveis de ureia e creatinina. Em locais onde a hemodiálise não puder ser realizada, deve ser feita a diálise peritoneal, a qual também deve ser iniciada precocemente nos pacientes oligúricos.
→ Nos pacientes com comprometimento pulmonar e hemorragia, realizar hidratação com cautela, principalmente se o paciente estiver oligúrico. Hidratação intravenosa excessiva pode piorar a função pulmonar desses pacientes.
♦ Manejo da Hemorragia
→ Nos casos com plaquetopenia grave (≤ 20.000/mm3) e com fenômenos hemorrágicos (≤ 50.000/mm3), deve-se ministrar concentrado de plaquetas, principalmente quando o paciente for submetido a procedimento médico invasivo, como passagem de cateter venoso central.
♦ Manejo Cardíaco
→ Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e extrassístoles supraventriculares e ventriculares): corrigir inicialmente os distúrbios hidroeletrolíticos; caso persistam as arritmias, aplicar tratamento direcionado para o tipo de arritmia.
Prevenção e Profilaxia p/ Leptospirose
► PREVENÇÃO
- EPI’s;
- Diminuir exposição a fatores de risco.
► PROFILAXIA
♦ Profilaxia Pré-exposição:
- Doxiciclina 200 mg/ 1 dose por 5 dias.
- Pessoas que se expõem repetidamente ao risco, pode ser 200mg/semana.
♦ Pós exposição:
- Doxiciclina 100 mg/d de 12/12h por 5-7 dias.
Obs: se paciente chega com toda a clínica, mas não há nada confirmado, entrar com tto
ambulatorial como se fosse pos exposição
► Achados da Imagem:
Nessa imagem podemos ver um pcte c/ Icterícia Rubínica, típica da Leptospirose. Além disso, podemos ver outro sinal típico da doença: sufusão conjuntival.
► Icterícia Rubínica:
A icterícia da Leptospirose característicamente apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (icterícia rubínica), em geral aparecendo entre o 3o e o 7o dia de doença. Qnd associada à sínd. de Weil é um preditor de pior prognóstico ao pcte. Importante lembrar que só ocorre em cerca de 15% dos sintomáticos. Se instala devido a presença da espiroqueta no Fígado, que cursa c/ alteração da arquitetura hepática.
♦ A icterícia da Leptospirose é conhecida como Rubínica (alaranjada), por ser diferente do amarelo da Icterícia Verdínica (por colestase apenas).
► Achados da Imagem:
Vemos aqui um pcte c/ sufusão conjuntival, um achado típico do exame do pcte c/ leptospirose.
