Meningite Bacteriana Aguda Flashcards
Bacterioscopia dos principais agentes da Meningite Bacteriana Aguda (MBA):
- Neisseria minigitidis
- Streptococcus pneumonie
- Haemophilus influenzae
- Listeria sp.
- Neisseria minigitidis
- Meningococo
- Dica: “Menigo” começa c/ ‘M’, de Menos, então é Gram(-).
- Meningococo
- Streptococcus pneumonie
- Pneumococo
- Dica: “Pneumo” começa c/ ‘P’, de Positivo, então é Gram(+).
- Pneumococo
- Haemophilus influenzae
- Cocobacilos Gram(-)
- Listeria sp.
- Bacilo Gram (+)
Os agentes da MBA por faixa etária…
Tipos de meningite: Bacteriana, Viral, Asséptica e Fúngica…
Legenda: MBA = Meningite Bacteriana Aguda.
► AGENTES MAIS COMUNS NA M.B.A.
- Neisseria minigitidis
- Streptococcus pneumonie
- Haemophilus influenzae
- Listeria sp.
- OBS: O pneumococo e meningococo, juntos, somam mais de 80% dos casos de MBA.
► AGENTES DA MBA EM NEONATOS ATÉ 3 MESES DE VIDA
Até esse período, o recém-nascido está geralmente protegido por anticorpos maternos, transferidos por via transplacentária, contra pneumococo, meningococo e hemófilos. As etiologias mais frequentes no período neonatal são: Streptococcus sp e outras espécies de estreptococos do grupo B; E.coli; outros gram-negativos enterobacteriáceos; e, em algumas situações clínicas e em berçários “patolólogicos”, o S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Crianças de baixo peso, cujo sistema imunológico é ainda imaturo, podem colonizar o Streptococcus agalactiae ou Listeria monocytogenes, uma bactéria saprófita dos genitais femininos que está presente no canal do parto.
► AGENTES DA MBA EM CRIANÇAS - 3 MESES ATÉ 10 ANOS DE IDADE
Passam a prevalecer com mais frequência Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae (pneumococo). É o período etário em que o Haemophilus influenzae tipo b, transmitido por secreções nasofaríngeas, é mais frequente. A partir dos 5 anos, sua ocorrência vai decrescendo, até os 10 anos de idade, sendo rara a ocorrência depois disso.
► AGENTES DA MBA EM > 10 ANOS
Prevalecem Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, que respondem por 80 a 90% dos casos na ausência de períodos epidêmicos de outras bactérias.
► AGENTES DA MBA EM IDOSOS
Em idosos, o pneumococo tem participação significativa nas infecções, seja causando frequentes infecções pneumônicas, assim como otorrinolaringológicas e decorrentes de traumatismos cranioencefálicos. O indivíduo idoso, debilitado orgânica e imunologicamente, é suscetível também a infecções por agentes “oportunistas”. Além do meningococo e do pneumococo, prevalecem bactérias oportunistas, como Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae e enterobactérias.
Fisiopatogenia da MBA
As meningites se desenvolvem, em geral, secundariamente a focos infecciosos distantes.
■ Disseminação hematogênica:
A maioria das bactérias que causam meningite se coloniza na orofaringe e, através do sangue, atinge o SNC, como é o caso de meningococo, pneumococo e hemófilo; outras provém dos intestinos (enterobactérias), dos pulmões (pneumococo) e do aparelho geniturinário (gram-negativos), sempre por disseminação hematogênica
■ Por contiguidade:
A partir de focos próximos às estruturas anatômicas do SNC, como otites médias crônicas,
mastoidites ou sinusites.
■ Por continuidade ou acesso direto:
Como nos traumatismos cranianos e por manipulação propedêutica ou terapêutica do SNC e de estruturas próximas (punção liquórica e uso de cateter ou implantes sem a devida assepsia).
As meningites bacterianas têm uma porta de entrada geralmente inaparente; em apenas 10% dos casos há um foco primário detectável.
Se a bacteremia é mantida, as bactérias invadem o espaço subaracnóideo e o SNC. Após ultrapassar a barreira hematoliquórica, as bactérias podem se colonizar com mais facilidade porque, no SNC, o sistema humoral de defesa é precário.
A lesão da microvasculatura cerebral e o processo inflamatório das meníngeas facilitam a produção de edema cerebral, tanto por mecanismos vasogênicos (exsudação de albumina através da barreira hematoliquórica alterada), como por mecanismos intersticiais (redução na reabsorção de liquor pelas vilosidades aracnóideas). Ambos os processos aumentam a pressão intracraniana. A produção de mediadores vasoativos (oxigênio e nitrogênio) reduz a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, prejudicando o metabolismo celular (déficit de oxigênio e glicose em nível tecidual), produzindo, em consequência, dano cerebral (isquemia, convulsões, herniações, lesão nos nervos cranianos etc.).
Clínica da MBA
► PRINCIPAIS SINAIS & SINTOMAS
❶ Febre (pode vir c/ sinal de Faget)
❷ Rigidez de Nuca
❸ Alteração do estado mental (Glasgow < 14).
❹ Cefaleia
OBS: Sinal de Faget = Dissociação pulso-temperatura.
- Quando da febre, espera-se encontrar uma taquicardia. No entanto, algumas doenças febris cursam c/ uma dissociação entre o pulso e a temperatura: o pcte faz febre sem a taquicardia.
- Diferencial (acontece tbm na) = Febre Tifóide + Leptospirose + Meningite…
► A INTENSIDADE DA CLÍNICA DEPENDE DE ALGUNS FATORES
Os sintomas produzidos pela meningite diferem em relação a dois fatores: agente etiológico e idade do paciente. Assim, ao contrário de certos germes que costumam se colonizar primeiro em focos infecciosos distantes (com sintomas prodrômicos referentes a esses focos), algumas bactérias (como o meningococo) apresentam quadros clínicos instalados abruptamente e acompanhados de graves manifestações sistêmicas.
► A CLÍNICA DA MBA EM CRIANÇAS
Quanto à idade do paciente, os sinais e sintomas diferem entre os seguintes grupos etários: em recém-nascidos e crianças com até 18 meses, os sinais clássicos da meningite podem estar ausentes porque a caixa craniana pode se distender devido à presença de suturas cranianas abertas, as quais permitem a expansão do conteúdo endocraniano sem causar aumento da sua pressão. Nessas circunstâncias, a criança apresenta poucos sinais, como hipotermia, choro ou gemidos agudos e persistentes, irritabilidade, recusa alimentar, fontanelas abauladas; ocasionalmente, vômitos e/ou diarreia; com menos frequência, rigidez de nuca, estado comatoso, convulsões e cianose de extremidades. A criança pode apresentar sinais neurológicos (dependente da gravidade do processo infeccioso), como certo grau de letargia, sinal de Moro anormal, tremores, olhar fixo, alterações na tonicidade muscular e, mais raramente, sinais de comprometimento dos nervos cranianos.
► A CLÍNICA DA MBA EM ADULTOS
Em adultos sadios, a meningite se exterioriza por meio de três síndromes, descritas a seguir:
♦ SÍNDROME INFECCIOSA
Essa síndrome tem sinais e sintomas inespecíficos, comuns às doenças infecciosas agudas e graves, e que incluem febre (hipertermias superiores a 39°C), anorexia, mal estar geral, prostração, mialgias e estado toxêmico.
♦ SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
O aumento do conteúdo intracraniano, sem a correspondente distensão de estrutura óssea, provoca compressões neurológicas que se exteriorizam clinicamente por meio de um conjunto sintomatológico, no qual a cefaleia holocraniana e os vômitos não alimentares (geralmente incoercíveis) estão sempre presentes.
→ Cefaleia, holocraniana, constante e de forte intensidade.
→ Paroxísmos desencadeados pela movimentação da cabeça.
→ Vômitos em jato (sem náuseas precedentes).
→ Sinais de estimulação simpática: taquicardia, palidez, hipertensão arterial, pulso fino e rápido, além de sudorese.
→ Edema de papila, constatado pelo exame do fundo de olho, ocorre em cerca de 80% dos casos.
→ Convulsões.
- O pcte c/ MBA costuma fazer a Síndrome de Secreção Inapropriada de Antidiurético (SIHAD), que gera uma hiponatremia. Somada a Hiponatremia c/ a meningoencefalite o pcte pode abrir quadros convulsivos.
→ Déficit Neurológico Focal.
Clássica Tríade de Cushing ⇒ Bradicardia + Bradipnéia + Hipertensão Arterial (Qnd presente é sugestiva de Hipert. Intra-craniana).
♦ SÍNDROME MENÍNGEA
Os chamados “sinais meníngeos” decorrem da compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos nervos raquidianos, resultando em sinais clássicos que incluem:
→ Rigidez de nuca.
→ Sinal de Brudzinski
→ Sinal de Kernig
→ Sinal do “tripé”
→ Sinal de Lasègue
- Bom p/ diagnosticar discopatias e lesões radiculares. Se a dor for bilateral e difusa pensar em meningite. Se for mais bem localizada e unilateral pensar em discopatias ou radiculopatias.
► A CLÍNICA DA MBA EM IDOSOS
A meningite em pacientes idosos ou debilitados é, em geral, mais grave e, em consequência, se exterioriza com quadro clínico atípico.
Nos pacientes idosos, febre e confusão mental podem ser os únicos sinais iniciais. Os sinais meníngeos podem estar ausentes ou ser de difícil caracterização, em razão da osteoartrite cervical ou da doença de Parkinson, mas podem ocorrer convulsões e sinais focais. A mortalidade é superior a 60%.
► IMPORTANTE:
Devemos lembrar que os sinais de Kernig e Brudzinski, apesar de específicos, não são patognomônicos da MBA. Há pctes que não vão apresenta-los devido a individualidade fisiológica da resposta imunológica de pctes. É comum que nos idosos ou crianças muito pequenas não apresentem esses sinais meníngeos de forma muito expressiva.
► LESÕES DERMATOLÓGICAS DA MENINGOCOCCEMIA
Algumas meningites bacterianas apresentam lesões exantemáticas petequiais durante as fases iniciais da doença. Essas lesões de pele são extremamente frequentes e características da meningite meningocócica. São lesões maculopapulares ou
petéquias/rash. É importante lembrar que um ecovírus pode mimetizar o mesmos achados. A infecção meningocócica apresenta-se mais comumente por um rash cutâneo em tronco e extremidades contrastando c/ o exantema do ecovírus que normalmente afeta a face e o pescoço no início da infecção.
► EVOLUÇÃO E CURA
A febre e os sintomas clínicos começam a regredir após 1 a 3 dias do início da antibioticoterapia. Na dependência do agente bacteriano envolvido, o paciente evolui para a cura completa em um período variável entre 7 e 21 dias (média de 10 dias). A meningite meningocócica é a que mais rapidamente evolui para a cura. O paciente deve receber alta quando inexistirem sintomas e sinais clínicos e quando houver normalização do exame liquórico, embora isso não seja consensual.
O seguimento ambulatorial do paciente deverá se prolongar por alguns meses e deve incluir avaliação neurológica clínica, psíquica e sensorial, por meio de eletroencefalografia e pesquisa de sinais indicativos de hipertensão endocraniana (bloqueios tardios da circulação liquórica).
Fonte: Tratado de Infectologia, Veronesi 5a Ed. 2015.
Análise do LCR: como esperamos encontrar o LCR normal? como estará na MBA?
O exame do LCR é o teste de laboratório mais importante para o diagnóstico de meningite. Ele permite determinar com alto grau de acerto a intensidade do processo inflamatório e a identificação do agente etiológico por bacterioscopia, cultura, sorologia, anticorpos específicos, pesquisa de marcadores de infecção bacteriana (prova do látex por aglutinação, pesquisa do lactato) e pesquisa de antígenos por biologia molecular.
A indicação de TC antes da realização da punção liquórica tem sido recomendada nas seguintes situações:
■ imunossuprimidos: pacientes com aids, imunossupressores, pós-transplantados, pacientes com diabetes tipo I, alcoolistas, usuários de drogas;
■ doença do SNC: aqueles com lesão expansiva, AVC, infecção focal;
■ convulsão e papiledema;
■ nível de consciência anormal;
■ lesões neurológicas focais: pupilas não reativas, anisocoria, visão anormal, paralisias localizadas etc.
Fonte: Tratado de Infectologia, Veronese 5a Ed. 2015
Tratamento
Devemo iniciar a ATB-Tep precocemente, e para tanto muitas vezes lançamos mão de esquema empírico sujeito à adequação e ajuste após descobrirmos o agente etiológico.
Em casos em que há necessidade de realizar exame de neuroimagem (p/ descartar o risco de herniação por punção), iniciamos a ATB-Tep antes da neuroimagem (TC ou RM), pois esse procedimento leva tempo e não podemos perdê-lo. Se não há necessidade de realizar neuroimagem deixamos p/ iniciar a ATB-Tp imediatamente após a Punção Lombar (PL). Recomenda-se fazer tto adjunto c/ corticóide (escolha: dexametazona 10mg), este deve ser feito antes ou junto c/ a primeira dose da ATB-Tep. No entanto, há excessões: não devemos usar esse tto adjunto em pctes que estão em choque; em pctes c/ insuf. adrenal devemos fazer dexametazona em baixas doses (dose fisiológica) apenas.
► ESQUEMA EMPÍRICO
♦ Adultos:
Vancomicina + Cefalosporina de 3a Geração (ceftriaxona ou ceftaxima).
♦ Idosos ou grupo de risco (Alcoolista, imunocomprometidos):
Fazer o mesmo esquema do adulto adicionado de Ampicilina.
► ESQUEMA ESPECÍFICO
♦ Pneumococo:
Escolha: Penicilina G
Alternativa: Ampicilina / Cefalosporina de 3a Geração (Ceftriaxona ou Ceftaxima)
Resistente: Vancomicina + Cefalosporina de 3a Geração (Ceftriaxona ou Ceftaxima)
♦ Meningococo:
Escolha: Penicilina G
Alternativa: Ampicilina / Cefalosporina de 3a Geração (Ceftriaxona ou Ceftaxima)
Resistente: Meropenem
♦ Listeria monocytogenes
Escolha: Penicilina G
Alternativa: Ampicilina
Resistente: Meropenem ou SMX-TPM
► TEMPO DE TRATAMENTO
Geralmente faz-se tto de:
- 7 dias p/ N. miningitidis e H. influenzae
- 10-14 dias p/ S. pneumonie
- Mín 21 dias p/ Listeria
► ESQUEMA PROFILÁTICO
Devemos fazer QUIMIOPROFILAXIA aos contactantes de pctes c/ suspeita de Meningite meningocócica (por N. miningitidis) e coloca-los em ISOLAMENTO respiratório (24h).
OBS: ñ é necessário aos pctes c/ meningite pneumocócica.
♦ Drogas:
- Rifampicina 600mg 2x/dia por 2 dias
- OU Ceftriaxona 250mg IM
- OU Ciprofloxacino 500mg VO
- OU Azitromicina 500mg VO.
