TERAPIA DMI Flashcards
OBIETTIVO DELLA TERAPIA DM
Unico obiettivo della terapia: ridurre i livelli glicemici.
COME SI PUO’ AGIRE SULLA TERAPIA
Si può agire su tre livelli:
* Anti-diabetici orali
* Insulina
* Dieta
Noi parleremo della terapia farmacologica, ma ricordatevi che la dieta è fondamentale.
SU CHE COSA VANNO AD AGIRE GLI ANTIDIAB ORALI
Questi vanno ad agire sulle diverse tappe del metabolismo del glucosio e esistono farmaci specifici per quel settore o area
TIPI DI FARMACI CHE AGISCONO A LIVELLO INTESTINALE
- Inibitori dell’alfa glucosidasi
- Agonisti del glp1
- Inibitori del dpp4
- Inibitori dell’alfa-glucosidasi ->DEFINIZIONE ALFA GLUCOSIDASI
l’alfa-glucosidasi è un enzima che appartiene alla classe delle idrolasi, ed è deputato alla conversione dei carboidrati polisaccaridi in monosaccaridi. In pratica il polisaccaride viene tagliato in monosaccaridi per essere assorbito. Questo enzima è localizzato nell’orletto a spazzola delle cellule che si trovano a livello duodenale, e facilita l’assorbimento degli zuccheri. Questi diciamo farmaci vengono assunti per via orale e bloccano questo enzima. Bloccando questo enzima si perde questa capacità di convertire il polisaccaride in monosaccaride e quindi si riduce l’assorbimento degli zuccheri a livello intestinale. Otteniamo così una riduzione dei valori glicemici dopo il pasto.ù
EFFETTI COLLATERALI INIBITORI ALFA GLUCOSIDASI
Di per sé potrebbero essere fantastici, ma hanno un effetto collaterale fastidioso che è la flatulenza, quindi un effetto gastrointestinale, che si riscontra fino nel 75% dei casi con dolore addominale. In genere sono disturbi lievi, ma spesso sono talmente invalidanti da causare una ridotta compliance nell’assunzione del farmaco. Pensate che dopo un anno soltanto il 20% dei pazienti continua ad assumere questo farmaco. Qualcuno per cercare di farlo assumere, siccome funziona, in quanto si ha riduzione dell’emoglobina glicata dallo 0,4 allo 0,9%, suggerisce di iniziare con bassi dosaggi, che poi vengono innalzati progressivamente in modo da dare un progressivo adattamento. Altri effetti gastrointestinali che si riscontrano in un paziente su 3 e in un paziente su 4 è la diarrea; diciamo che però, ripeto, la maggior parte lo lascia perché maltollerato.
NOMI COMMERCIALI ALFA GLUCOSID
Nomi commerciali: Acarbose, Miglitol
- Agonisti del GLP1 ->+
PRINCIPI ATTIVI AGONISTI GLP 1
i principi attivi più noti sono exenatide, liraglutide e il lixisenatide.
DA CHE COSA DIPENDE OMEOSTASI DEL GLUCOSIO
L’omeostasi del glucosio dipende da una complessa interazione di vari ormoni come insulina, glucagone e peptidi gastrointestinali; tra questi c’è anche il GLP-1 (glucagonelike peptide 1). Il nostro organismo risponde maniera differente a seconda della via di somministrazione del glucosio. Se noi somministriamo glucosio per via endovenosa otteniamo una risposta inferiore rispetto a quella ottenuto somministrando il glucosio per os. Quindi quando mangiamo la secrezione di insulina è maggiore rispetto a quando il glucosio entra nell’organismo per vie endovenosa. Questo accade perché ci sono questi ormoni prodotti a livello intestinale, che riescono a stimolare la secrezione di insulina quando vengono contatto con gli zuccheri del cibo che mangiamo. Questa condizione particolare è chiamato “effetto incretinico” e dipende, oltre che dalla via di somministrazione, anche dalla quantità di glucosio somministrata: maggiore è lo zucchero che si somministra o che si mangia e maggiore sarà l’effetto incretinico.
DEFINIZIONE GLP1
è un ormone prodotto principalmente dalle cellule ileali in risposta ai nutrienti introdotti nella dieta. Questo agisce legandosi ai propri recettori, che sono espressi in varie cellule, comprese le beta cellule pancreatica, ed agisce stimolando la produzione di insulina, con un rilascio di insulina detto “glucosio-indotto” ed inibisce la secrezione di glucagone da parte del pancreas. Sembra anche avere un effetto sullo stomaco, rallentando lo svuotamento. Sembra che abbia anche un potenziale ruolo sul cervello, dove ci sarebbe una riduzione della sensazione di fame, tant’è vero che questo farmaco è anche usato come presidio per il calo ponderale in pazienti non diabetici. Comunque,GLP-1, ha tantissime funzioni, ma ha un problema: ha un’emivita brevissima, dura solo 2 minuti in circolo, in quanto viene rapidamente degradato da un enzima ubiquitario chiamato DPP-4 (dipeptide peptidasi 4).
EFFETTO GLP1
Questa classe di farmaci hanno essenzialmente l’obiettivo di prolungare l’effetto di GLP-1 sulle che beta-cellule. Ci sono varie formulazioni, che sono variamente resistenti all’azione della DPP-4, e le tre più note sono quelle riportate sopra. Per quanto riguarda l’exenatide esistono formulazioni, short e long acting. Le forme short-acting hanno breve emivita e devono essere somministrate due volte al giorno, mentre il long-acting ha emivita più lunga, e può essere somministrato anche una volta la settimana. Può essere indicato come monoterapia, quindi terapia singola, per un soggetto affetto da diabete di tipo 2, oppure può essere associato ad altri presidi farmacologici come per esempio la metformina o le sulfaniluree
FUNZIONALITA’ GLP1
Hanno una funzione ottima: riescono anche a ridurre l’emoglobina glicata di circa un punto percentuale. Il problema è la modalità di assunzione, che è sottocute, quindi vanno fatte punture sottocute. Quando si propone al paziente questa forma la classica frase che ci dicono è che per farsi un’iniezione sottocute preferiscono farsi l’insulina. Infatti questi farmaci non sempre sono tollerati
- Inibitori della DPP4 ->
COME AUMENTARE VITA DI GLP1
Se noi infatti ci poniamo come obiettivo prolungare, di aumentare l’emivita di GLP-1 lo possiamo in due modi: somministrando un agonista di GLP-1), oppure si riduce l’attività dell’enzima che ne causa la degradazione, quindi il colpevole della sua bassa emivita. Gli inibitori della DPP-4 si legano al recettore della DPP-4 ed evitando che l’enzima esplichi la propria funzione. Tuttavia, gli inibitori della DPP-4 hanno un effetto modesto sull’emivita del GLP-1 (non funzionano tantissimo) e non vengono dati in terapia iniziale al diabetico di tipo 2, ma come terapia aggiuntiva in caso in cui ci sia uno scarso controllo glicemico con altri farmaci.
VANTAGGIO DPP4
Un vantaggio è che, però, ha pochi effetti collaterali e ha un rischio di ipoglicemia inesistente, in quanto è collegato al GLP-1 che non causa ipoglicemia.
EFFETTI COLLATERALI INIB DPP4
Gli effetti collaterali più comuni sono cefalea, infezioni del tratto aereo. La modalità di somministrazione è per via orale quindi è ben accetto dal paziente, ma i livelli di riduzione di emoglobina glicata non sono così eclatanti (0,5/0,6%).
NOMI COMMERCIALI INIB DPP4
Nomi commerciali: Sitagliptin, Vidagliptin, Saxagliptin, Linagliptin.
FARMACI IPOGLICEMIZZANTI CHE AGISCONO A LIVELLO PANCREATICO
TIPI DI FARMACI IPOGLICEMIZZANTI CHE AGISCONO A LIVELLO PANCREATICO
- Sulfaniluree
- Derivati acido benzoico
- Biguanidi
- glitazonici
NOMI COMMERCIALI SULFANILUREE
tolbutamide, clorpropamide, liburide, glipzide, gliclazide,glibenclamide, gliquidone, glimepiride):
ASSUNZIONE ED AZIONE SULFANILUREE
sono assunti per os e agiscono sul recettore delle sulfanìluree (localizzato sulle cellule beta), andando a stimolare la secrezione insulinica riducendo così la glicemia; l’efficacia è tale che riducono l’HbA1c dell’1,6%. Ha anche minimi effetti extrapancreatici di tipo insulinosensibilizzante, in quanto rende i tessuti periferici più responsivi all’azione dell’insulina
PROBLEMATICHE CORRELATE AD USO DI SULFANILUREE.
Il problema nel loro utilizzo è legato ad effetti collaterali e controindicazioni
o Effetti collaterali SULFANILUREE
ipoglicemia soprattutto nei soggetti anziani e/o con ridotta compliance renale, aumento del peso;
Controindicazioni USO SULFANILUREE
DM 1 (non ci sono beta cellule e sarebbero inutili), insufficienza epatica o renale per il rischio di accumulo e quindi di ipoglicemia. Si tende a non usarli in pazienti anziani sia perché è più probabile che la funzionalità renale sia peggiore, sia perché i sintomi dell’ipoglicemia sono più sfumati e ci sono più rischi. Le differenze tra i vari farmaci stanno nella diversa posologia e durata della loro efficacia, che varia da 8 a 24 ore; si tende a preferire, quando possibile, quelli con il minor numero di assunzioni
DERIVATI ACIDO BENZOICO, AZIONE
assunto per os, si lega anche questo al recettore delle sulfanìluree e ha difatti il medesimo meccanismo d’azione, agendo prevalentemente sul controllo della glicemia post-prandiale. Ha un’emivita molto breve, e questo riduce il rischio di ipoglicemia protratta.
Biguanid
METFORMINA
FARMACI IPOGLICEMIZZANTI CHE AGISCONO A LIVELLO DEGLI ORGANI PERIFERICI O INSULINOSENSIBILIZZANTI
- Biguanidi (metformina):
GLITAZONICI
ASSUNZIONE ED EFFETTI COLL METFORMINA
assunta per via orale,
VANTAGGI METFORMINA
il farmaco di prima scelta nel diabete di tipo 2 perché maneggevole, con pochi effetti collaterali, ha rischio quasi nullo di ipoglicemia ed è economica. Agisce riducendo la gluconeogenesi epatica, aumentando l’uptake periferico del glucosio, riducendo gli acidi grassi liberi circolanti, riducendo l’assorbimento intestinale di glucosio e stimolando il GLP-1.
AZIONI EXTRAGLICEMICHE METFORMINA
Ha anche azioni extraglicemiche come la riduzione dell’insulinemia (agendo sull’insulinoresistenza, motivo per cui questo farmaco si usa off-label nelle donne con ovaio policistico), del peso corporeo, di trigliceridi e LDL, aumento di HDL, probabilmente riduce anche la pressione arteriosa;
AZIONE GLITAZONICI
aumentano la sensibilità insulinica a livello del tessuto adiposo, muscolare ed epatico, anche se il meccanismo d’azione non è noto. Hanno anche azioni extraglicemiche come la riduzione dei trigliceridi e della pressione arteriosa
EFFETTI COLLATERALI GLITAZONICI
Tra gli effetti collaterali si ricordano: epatotossicità grave,aumento del peso, aumento delle LDL, aumento della ritenzione idrica (sono infatti controindicati nei pazienti con scompenso cardiaco, tanto che il rosiglitazone è stato ritirato dal commercio per aumentata mortalità cardiovascolare), e perciò sono meno usati.
COME VENGONO USATI GLITAZONICI
Tutti questi farmaci possono essere usati in monoterapia o in associazione, avendo come obiettivo terapeutico quello di controllare le glicemie pre e postprandiali ma soprattutto quello di ridurre HbA1c
