laparoceli Flashcards
definizione
Il Laparocele (o ernia post-laparotomica) è la fuoriuscita di visceri addominali attraverso una braccia musco-lo-aponeurotica della parete, in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica.
eziologia
È una complicanza della chirurgia addominale, che si manifesta nel 2% di tutte le laparotomie.
Sicuramente alla base c’è un cedimento della parete addominale, in corrispondenza del punto dove è stata eseguita l’incisione, o comunque dove il chirurgo ha indebolito la parete stessa.
cause
- Sicuramente l’infezione post-operatoria(con una frequenza di circa il 13%), la reazione infettiva post-chirurgica determinerà un’alterazione della normale guarigione, in particolare quello che ci deve far preoccupare è l’infezione dei tessuti muscolo aponeurotici, sarà dunque facile che gli aumenti di pres-sione endoaddominale nel tempo, a distanza di mesi o anni dall’intervento, favoriscano lo sviluppo di queste ernie.
- Errore tecnico, (ago e fili non adeguati, errore nel riallineamento dei tessuti).
- Obesità
- Paziente defedato, malnutrito
- Età avanzata
- Malattie quali diabete, stipsi (per aumento pressione addominale), BPCO.
sedi piu’ frequenti di laparotomia
La sede più frequente della laparotomia è quella mediana, sono meno frequenti nelle incisioni trasversali, perché queste sono anzitutto meno eseguite, ma anche perché le fibre muscolari dell’addome tendono ad esercitare una trazione in senso trasversale quindi più facili i laparoceli nelle laparotomie xifo-ombelicali o sovraombelico-pubiche.
altre sedi di origine
Un’altra sede di origine sono le incisioni per l’inserimento dei trocar, è vero che è piccola ma molto spesso non si ha un’adeguata attenzione nel ricostruire la fascia, e dunque si possono impegnare delle anse.
Una sede particolare è il laparocele su stomia (ernie parastomali).
Nel 50% dei casi il laparocele si manifesta entro il primo anno dall’intervento, e può recidivare anche dopo intervento chirurgico (probabilità del 10%).
fattori di rischio laparoceli, tipi
sistemici e localiF
FATTORI DI RISCHIO SISTEMICI
- Malattie dismetaboliche (obesità, diabete)
- Insuff.epatica o renale
- Malnutrizione, ipoproteinemia
- Terapie farmacologiche (citostatici, cortisonici)
- Elevata pressione addominale nel postoperato-rio (vomito, ascite, tosse)
- Precoce ripresa attività lavorativa
- Stipsi cronica
- BPCO
- Chirurgia d’urgenza
FATTORI DI RISCHIO LOCALI
- Infezione ferita chirurgica (sec. Bucknell sul 23% delle ferite infette si instaura un laparocele)
- Ematoma
- Errori di tecnica
- Materiale di sutura utilizzato (riassorbibile o non riassorbibile monofilamento o intrecciato)
- Lassità tessutale
- Laparotomie ampie (>10cm)
- Relaparotomie
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAZIONE LAPAROCELI
C’è un aumento della pressione addominale associata ad una debolezza della stessa che crea uno squilibrio, ad un certo punto la parete cede e si crea una “crepa” e poi un “buco”.
COME SI CLASSIFICANO I LAPAROCELI
CLASSIFICAZIONE LAPAROCELI
La classificazione è varia e si fa in base alla dimensione (diametro massimo della porta erniaria) PICCOLI MINORI DI 5 cm
INTERMEDI TRA 5 e 10 cm
GRANDI TRA i 10 e 20 cm
GIGANTI MAGIORI di 20 cm
ULTERIORE CLASSIFICAZIONE LAPAROCELI
Esiste inoltre la classificazione della EuropeanHernia Society (EHS) che ne identifica sede, numero di orifizi, larghezza, recidiva, presenza di protesi, sintomatologia
TERAPIA LAPAROCELI
Valgono i concetti visti nelle ernie inguinali e crurali:
* * Riduzione in cavità dei visceri erniati
* * Ricostruzione della parete
RICOSTRUZIONE LAPAROCELI
La ricostruzione può avvenire con strutture autologhe del paziente (lembi muscolari di rotazione o scorri-mento) oppure con l’apposizione di protesi
PRATICHE AUTOLOGHE TERAPIA LAPAROCELI
- SUTURA SEMPLICE O PER ACCOSTAMENTO
- INCISIONI DI SCARICO
- DOPPIO PETTO
SUTURA SEMPLICE O PER ACCOSTAMENTO
si esegue per Laparoceli inferiori ai 5 cm, non recidivi, e se il trofismo dei tessuti è conservato; uso suture non riassorbibili.
INCISIONI DI SCARICO
dopo il cedimento i muscoli si allargano, la fascia da riavvicinare ormai non si riavvicina più, ma solo in tensione, se io faccio delle incisioni la rendo più elastica, la indebolisco poco ma lateralmente. Le incisioni si fanno nella parete posteriore. Tramite questa tecnica scarico le tensio-ni, si possono fare anche piccole incisioncine in modo da rendere la fascia più “ravvicinabile”, meno in tensione; Metodo particolare è la separazione dei componenti secondo Ramirez, dove si va a separare le componenti muscolari (ad esempio: incido il m. obliquo esterno per riavvicinare i Retti dell’addome), per accostarle e non tenerle in tensione.
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DOPPIO PETTO
Sovrapposizione di un margine del difetto parietale (lembo superficiale) sull’altro; il margine libero del lembo profondo viene suturato alla base del lembo superficiale con una serie di pun-ti a U rinforzati da una continua. Il lembo superficiale viene quindi ribattuto su quello profondo e sutu-rato ad esso mediante ad un’ulteriore serie di punti staccati. (copiato dalle slide perché viene spiegato a gesti)
RICOSTRUIONE PROTESICA DI LAPAROCELI , TECNICHE PRINCIPALI,
IN BASE ALLA SEDE DEL POSIZIONAMENTO DELLA PROTESI SI DISTINGUIONO 4 TECNICHE PRINCIPALI,
- sovrafasciali
- retromuscolare prefasciale
- preperitoneale
- intraperitonealeco
come eseguire tecniche principali
Posso mettere le protesi sopra la fascia (sovra-fasciali), dietro il muscolo ma davanti alla fascia (Re-tro-muscolare pre-fasciale), davanti al peritoneo (preperitoneale), oppure ancora dentro il peritoneo (Intraperitoneale) come succede nei laparoceli com-plessi dove il peritoneo non è più avvicinabile.
Non tutte le protesi possono stare a contatto con i visceri, le protesi migliori, quelle più resistenti, sono in Marlex, che è un materiale biocompatibile, non riassorbibile, crea un’importante reazione infiamma-toria, ma non può essere messo a contatto con le anse perché creerebbe adesioni. È necessario che queste protesi abbiano due strati, uno esterno in Marlex, e uno interno in PTFE politetrafluoroetilene, che è un prodotto che si presta ad andare a contatto con le anse → protesi doppio strato o Dualmesh.
Le protesi vanno sempre fissate, si può usare della colla oppure delle spirali.
A fine intervento è necessario mettere dei drenaggi, per evitare l’accumulo di liquido o la formazione dell’ematoma, poiché la protesi si potrebbe infettare.
Questi sono interventi che possono essere eseguiti sia in laparoscopia che “Openw
quale tecnica chirurgica è la preferita
La tecnica laparoscopica è preferita poiché ci da tempi di degenza più brevi, inoltre è possibile delimitare meglio la porta erniaria, ci consente, visto che stiamo lavorando dall’interno dell’addome, di avere una mi-gliore visione della parete
cosa viene fatto con larete
La rete viene inserita con uno scheletro gonfiabile, che ci consente di posizionare la protesi in maniera cor-retta e successivamente fissarla. Quando la protesi è fissata, sgonfiamo lo scheletro e lo rimuoviamo dall’addome
complicanze chirurgia laparocele piu’ freq
- Sieromi (4 – 15%)
- Infezione della rete (0,5 – 7%)
- Ematoma di parete (0,7 – 6%)
- Infezione cutanea (1,2 – 6%)
- Perforazione intestinale (0,5 – 6%)
- Mortalità (0,6 - 3%)
complicanze chirurgia laparocele meno frequenti
- Lesione di nervi
- Retrazione della rete
- Migrazione della rete
- Dolore cronico
- Rigidità della parete addominale
- Sensazione di corpo estraneo
