DM GESTAZIONALE Flashcards
DEFINIZIONE DM GESTAZIONALE
Viene definito come una intolleranza ai carboidrati che determina una iperglicemia di intensità variabile, con un inizio o comunque un primo riscontro durante la gravidanza.
EPIDEMIOLOGIA DM GESTAZIONALE
E’ un diabete che compare la prima volta durante la gravidanza, da distinguere dalla donna già diabetica, che in gravidanza ha un peggioramento del controllo glicemico.
CAUSA DEL COSTANTE AUMENTO DELL’INCIDENZA DEL DM GESTAZIONALE
I dati suggeriscono che la sua presenza è in costante aumento, e questo pare sia dovuto a tre fattori:
1. Dapprima l’obesità, che di sicuro (oltre al ruolo principale nel diabete mellito di tipo 2) ha anche un ruolo principale nel diabete mellito gestazionale.
2. L’età di concepimento avanzata. Si ha tendenza demografica ad avere gravidanze in età più avanzata rispetto a cinquant’anni fa.
3. I criteri diagnostici, cioè prima si definivano affette da diabete mellito gestazionale tutte le donne con una certa glicemia. Il criterio è stato abbassato nel corso degli anni, e quindi ovviamente risultano, con il criterio più stringente, più donne diabetiche.
EPIDEMIOLOGIA DM GESTAZIONALE
La prevalenza globale ha andamento simile al diabete di tipo 2, è più che raddoppiata, in alcuni casi è quadruplicata, passando dal 6% al 25%; questo varia in rapporto alla razza e alle differenze etniche. È infatti più frequente nelle donne afroamericane, negli ispanici-americani e nei nativi americani. La prevalenza è molto influenzata anche da altri fattori. Comunque il 25% (dato del sud-est asiatico) è un dato allarmante, perché vuol dire che una donna su quattro ha il diabete gestazionale.
A lungo termine, le donne con diabete mellito gestazionale hanno un rischio aumentato di sviluppare una forma conclamata di diabete, anche dopo la gravidanza. Si può avere un diabete che rimane dopo la gravidanza o un ritorno allo stato euglicemico e più in là negli anni si palesa un diabete di tipo 2. Queste donne hanno un rischio circa sette volte più alto rispetto alle gravide con normale tolleranza glucidica, di sviluppare nel corso degli anni il diabete. I dati epidemiologici suggeriscono, inoltre, che ci sia un rischio per i figli, in quanto a loro volta sono a rischio di sviluppare sequele a lungo termine, come obesità, ridotta tolleranza glucidica, ipertensione e sindrome metabolica.
Ovviamente si sta parlando di diabete mellito gestazionale non trattato; una adeguata terapia medica riduce il rischio di sviluppare tutte queste complicanze.
EZIOPATOGENESI DM GESTAZIONALE
La gravidanza è uno stato fisiologico di insulino-resistenza, che può portare ad iperinsulinemia. Se si nota bene, questi sono i due attori principali del diabete mellito di tipo 2.
FATTORI DI RISCHIO DM GESTAZIONALE
Altri fattori di rischio sono: obesità viscerale, eccessivo incremento ponderale in gravidanza, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia e l’età del concepimento avanzata.
MECCANISMI PATOGENETICI DM GESTAZIONALE
meccanismi patogenetici che sottendono al diabete mellito gestazionale sono molteplici: è presente una diminuita sensibilità periferica all’insulina, ed in aggiunta può essere anche presente un’alterazione della funzione beta cellulare. Tendenzialmente, però, si pensa che il ruolo chiave sia giocato dall’insulino-resistenza.
OUTCOME NEGATIVI NEL NON TRATTARE CORRETTAMENTE DM GESTAZIONALE
Avere un diabete mellito gestazionale non controllato porta ad una serie di outcome negativi, che possono essere tali per la gestante, per il feto e anche per il neonato. Si parla di diabete non controllato, perché la donna che esegue adeguata terapia medica ha il rischio di avere questi outcome uguale alla popolazione generale.
OUTCOME NEGATIVI CON GESTANTE
Gli outcome negativi per la gestante sono:
* La preeclampsia: veniva definita in passato come “gestosi” ed è una sindrome caratterizzata dalla presenza variamente combinata di edema, proteinuria ed ipertensione nella donna gravida.
* l’ipertensione gravidica. cioè riscontro di ipertensione arteriosa durante la gravidanza. Ovviamente si può trattare, però i reagenti farmacologici che si possono usare per trattare l’ipertensione nella donna gravida sono, in effetti, di meno, rispetto a quelli che si possono usare dell’adulto, perché molti hanno effetti teratogeni piuttosto che effetti collaterali.
* L’espletamento non naturale del parto. Le donne diabetiche hanno una maggiore tendenza ad espletare il parto in modo non naturale, quindi non per via vaginale, ma ricorrono a parto cesareo o ancora a strumenti che servono per agevolare l’espletamento del parto. Per quanto riguarda invece gli outcome negativi del feto sono:
* Il polidramnios, un eccesso di liquido amniotico ed è associato a numerose complicanze materne e fetali.
* La macrosomia fetale, si tratta di un feto particolarmente grande con un peso alla nascita che è maggiore o uguale a 4-4,5 kg; secondo alcuni è meglio definibile come un feto che ha un peso superiore al 90esimo percentile di riferimento per l’età gestazionale. Io quando sono nato pesavo 4,5kg e mia madre non era diabetica, quindi non sempre la microsomia fetale è indice ovviamente di diabete meliloto gestazionale.
OUTCOME NEGATIVI DEL NEONATO CON MADRE DIAB CON DIABETE GESTAZIONALE GRAVIDICO
Per quanto riguarda gli outcome negativi del neonato sono invece:
* La cardiomiopatia ipertrofica fetale neonatale, cioè il rischio di avere il cuore ingrossato. Sono cose che non si vedono più perché la diagnosi precoce riduce il rischio di questa complicanza.
* Le problematiche respiratorie alla nascita
* Le complicanze metaboliche come ipoglicemia neonatale, iperbilirubinemia ed ipocalcemia.
SCREENING DM GRAVIDICO
Alla luce di tutto questo è evidente che è importante fare una diagnosi precoce per quanto riguarda il diabete meliloto gestazionale, proprio per evitare queste complicanze.
LIVELLI DI RISCHIO IN SCREENING SECONDO LINEE GUIDA
Quindi, le linee guida un po’ suggeriscono di fare uno screening che identifica tre livelli di rischio:
* Rischio Basso: quando una donna è giovane (< 25 anni), non ha familiarità per il diabete (niente genitori, fratelli e sorelle affetti) e ha un’anamnesi ostetrica priva di esiti sfavorevoli. In questo caso non si deve neanche fare screening;
* Rischio Intermedio: condizioni intermedie in cui è opportuno fare screening;
* Rischio Alto: donna con familiarità per il diabete oppure un pregresso riscontro di glicemie alterate antecendenti alla gravidanza, obesità o glicosuria a gravidanza in corso, sindrome dell’ovaio policistico oppure ancora ha già avuto diabete meliloto gestazionale, in questo caso va fatto uno screening.
COME SI ESEGUE LO SCREENING
Quando parliamo di screening cosa intendiamo? Intendiamo una procedura estremamente banale, che è la curva da carico orale di glucosio, che abbiamo già visto quando abbiamo parlato della diagnosi di diabete. Un esame molto semplice, che nella donna gravida può essere per certi aspetti più complesso, perché può dare molto spesso come effetti collaterali della nausea e vomito. Non è quindi ben accettato dalla donna, che ha già iperemesi gravidica, quindi nausea e vomito. Comunque, la tecnica è la stessa di quella dell’adulto, e quello che cambia sono ssenzialmente i criteri diagnostici
CUT OFF NELL’ADULTO PER FARE DIAGNOSI DI DM
Nell’adulto il cut off dev’essere maggiore di 200 per essere diagnostico di diabete, mentre in questo caso è maggiore di 153 mg/dl. É un cut off molto più basso, difatti le donne che vengono etichette come diabetiche in gravidanza, al termine di questa non sono più etichettate come diabetiche, in quanto con un valore del genere nell’adulto non si parla di DM.
