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PNEUMOLOGIA > TEP > Flashcards

TEP Flashcards

1
Q

Definição:

A
  • TEV = TEP e TVP - expecto topográfico
  • Obstrução de 1 ou + ramos da a. pulmonar
  • Embolia pulmonar não necessariamente trombótico
  • É diferente de infarto pulmonar
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2
Q

Nomenclatura:

A
  • Temporalidade: agudo, subagudo ou crônico
  • Instabilidade hemodinâmica (presença x ausência)
    1) Instabilidade = TEP de alto risco = maciço
  • Localização/anatomia
  • Sintomas (ausência x presença)
    1) TEP sintomático
    2) TEP incidental - descoberto acidentalmente
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3
Q

Nomenclatura:

A
  • Temporalidade: agudo, subagudo ou crônico
  • Instabilidade hemodinâmica (presença x ausência)
    1) Instabilidade = TEP de alto risco = maciço
  • Localização/anatomia
  • Sintomas (ausência x presença)
    1) TEP sintomático
    2) TEP incidental - descoberto acidentalmente
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4
Q

Localização/anatomia:

A
  • TEP à cavaleira (em sela) - bifurcação da a. pulmonar
  • TEP lobar: uma das duas a. lobares
  • TEP segmentar: aa. após divisão das a. lobares
  • TEP subsegmentar
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5
Q

Epidemiologia:

A
  • 3º síndrome CV aguda - perda p/ IAM e AVC
  • Principal causa de morte evitável
  • H > M
  • Tendência ao aumento de casos e quedas de óbitos
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6
Q

Fatores predisponente p/ TEV:

A
  • Forte OR > 10:
    1) Fratura de membro inferior
    2) Internação por ICC/FA/FLUTTER
    3) Prótese de joelho e quadril
    4) Politrauma
    5) IAM nos últimos 3 meses
    6) TEV prévio
    7) Lesão de medula espinhal
  • Moderado OR 2-9:
    1) Cirurgia de joelho
    2) Doença autoimune/transfusão sanguínea/ insuficiência respiratória
    3) Trombofilias/tromboflebite doença inflamatória intestinal
    4) Uso de ACO / fertilização in vitro / puerpério
    5) Neoplasias (se metastática, alto risco)/ infecções
    AVC com plegia/paresia
    Agente estimuladores da eritropoiese
  • Fraco OR < 2:
    1) Acamado > 3 dias
    2) DM e HAS
    3) Cirurgia videolaparoscópica
    4) Imobilidade (ex: viagens prolongadas)
    5) Idade avançada
    6) Gravidez/obesidade
    7) Veias varicosas
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7
Q

Fisiopatologia: tríade de Virchow / Etiologia:

A
  • Hipercoagulabilidade
  • Lesão endotelial
  • Estase venosa
  • Trombos na maioria das vezes derivam de MMII (ascendentes)
  • Principal causa de TEP é TVP proximal (veias acima da fossa poplítea)
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8
Q

Gradiente ápico-basal - perfusão pulmonar

A

Ápices:
- Menor pressão intravascular
- Menor recrutamento e distensão
- Maior resistência
- Menor fluxo sanguíneo

Bases:
- Maior pressão intravascular
- Maior recrutamento e distensão
- Menor resistência
- Maior fluxo sanguíneo - infartos pulmonares predominam em bases pulmonares

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9
Q

Fisiopatologia - espaço morto alveolar:

A
  • Devido interrupção da perfusão não há ventilação
  • Dessa forma ocorrerá um espaço morto
  • Paciente ventilação normal/aumentada porém baixa perfusão = espaço morto
  • Espaço morto - não cumpre papel de trocas gasosas
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10
Q

Fisiopatologia: espiral da morte

A

1) Aumento de pós-carga de VD
2) Dilatação do VD
3) Aumento da demanda de O2 do VD
4) Isquemia de VD
5) Diminuição da contratilidade do VD
6) Abaulamento do septo IV
7) Diminuição da pré-carga do VE
8) Hipotensão
9) Diminuição da perfusão coronariana do VD
10) Choque obstrutivo
11) Óbito

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10
Q

Fisiopatologia: espiral da morte

A

Após presença de trombo nas a. pulmonares o que levará instabilidade hemodinâmica:
1) Aumento de pós-carga de VD
2) Dilatação do VD
3) Aumento da demanda de O2 do VD
4) Isquemia de VD
5) Diminuição da contratilidade do VD
6) Abaulamento do septo IV
7) Diminuição da pré-carga do VE
8) Hipotensão
9) Diminuição da perfusão coronariana do VD
10) Choque obstrutivo
11) Óbito

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11
Q

Apresentação clínica:

A
  • Heterogênea: assintomática a choque obstrutivo/óbito
  • Sintomas + comuns: dor pleurítica e dispneia
  • Sinais mais comuns: taquipneia e crepitações
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11
Q

Diagnósticos diferenciais:

A

Pleuropulmonares: pneumonia, crise asmática, EADPOC, pneumotórax, CA de pulmão

Cardiovasculares: IAM, angina, EAP, tamponamento cardíaco, dissecção de aorta

Parede torácica: fraturas costais, condrites, mialgias, nevralgia, herpes zóster

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12
Q

Sinais e sintomas mais comuns:

A

Sintomas: dispneia (73%); dor pleurítica (66%); Tosse (37%); ortopneia (28%); sibilância (13%)

Sinais: taquipneia (70%); creptações (51%); taquicardia (30%); B4 (24%); hiperfonese de B2 (23%) e instabilidade hemodinâmica (8%)

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13
Q

Exames de apoio (não específicos):

A
  • Exames laboratoriais: bioquímica básica, gasometria arterial, BNP, troponina, d-dímero
  • ECG
  • Radiografia de tórax
  • Ecodopplercardiograma
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13
Q

Exames de apoio (não específicos):

A
  • Exames laboratoriais: bioquímica básica, gasometria arterial, BNP, troponina, d-dímero
  • ECG
  • Radiografia de tórax
  • ECOTT
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14
Q

Bioquímica básica:

A
  • Leucocitose, VHS e LDH aumentados
  • Função renal - contraste
  • Afastar diagnósticos alternativos
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15
Q

Gasometria arterial:

A
  • Normal em até 18% - incomum
  • Hipoxemia 74% dos pctes
  • Aumento do gradiente alvéolo-arterial (62-86%)
  • Alcalose respiratória + hipocapnia (41%)
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16
Q

BNP:

A
  • Marcador de gravidade e estratificação de risco
  • Refere aumento de sobrecarga ventricular direita
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17
Q

Troponina I:

A
  • Aumentada em até 50% dos TEP de grande monta
  • Tende a normalizar até 40h pós-evento
  • Nem toda trop + é IAM
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18
Q

D-dímero:

A
  • Produto de degradação de fibrina
  • Alta sensibilidade - se tiver TEP raramente o d-dímero será negativo
  • Baixa especificidade - nem todo d-dímero aumentado é TEP
  • Alto VPN (99%): excelente p/ excluir TEP
  • Causas de d-dímero elevado: IAM, AVC, FA, TVP, embolia pulmonar, infecção (COVID-19), trauma
19
Q

Tipos de testes de D-dímero:

A
  • Altamente sensível: ELISA e látex quantitativo
  • Moderadamente sensível: sangue total e látex semiquantitativo
  • Importante ter métodos altamente sensíveis: possibilitam excluir TEP em prob intermediária e baixa
  • Corte: até 50 anos 500; > 50 anos (idade x 10)
20
Q

ECG no TEP:

A
  • Mais comum: taquisinusal
  • padrão S1Q3T3 (complexo McGinn-White): onda S em DI, onda Q em DIII e onda T negativa em DIII
  • Arritmias - mais comum: FA
  • BRD novo
  • Onda Q em parede inferior
  • Alteração do ST e inversão de T em parede anterior
21
Q

Radiografia no TEP:

A
  • Função: diagnóstico diferencial
  • Normal: 12-22%
  • Maioria das alterações: inespecíficas
  • Se normal: elegível p/ cintilografia V/Q
  • Alterações específicas:
    1) Corcova de Hampton: imagem hipotransparente cuneiforme, periférica, referente as áreas de infarto pulmonar
    2) Sinal de Westmark: áreas com diminuição da trama vascular (oligoemia)
    3) Sinal de Palla: dilatação da a. pulmonar inferior direita
22
Q

Ecodopplercardiograma

A
  • Importante na TEP + instabilidade hemodinâmica
  • Principais achados:
    1) Dilatação de VD, aumento da relação VD/VE e sinal de McConnell (hipocinesia da parede livre)
    2) Abaulamento do septo interventrecular
    3) VCI distendida e diminuição da colapsibilidade inspiratória
    4) Trombo móvel em câmaras direita - “TEP em trânsito” - alta mortalidade
  • Embolia pulmonar com importante repercussão hemodinâmica é improvável ECO normal
23
Q

Exames específicos:

A
  • Angiotomografia de tórax
  • Cintilografia ventilação/perfusão
  • Arteriografia pulmonar
  • US Doppler c/ manobra de compressibilidade
24
Q

Angiotomografia de tórax:

A
  • Método de escolha p/ estudo da vasculatura pulmonar em pctes com suspeita de TEP
  • Relevância p/ TEP subsegmentar é incerto
  • TC de tórax com contraste sem fase ângio não exclui TEP
  • Bom exame p/ excluir TEP em pacientes de baixa e intermediária probabilidade - alto VPN
  • Bom exame p/ confirmar TEP em pacientes de alta e intermediária probabilidade - alto VPP
  • Ajuda em fornecer diagnóstico alternativos
  • Avaliação direta dos trombos intraluminais
25
Q

Cintilografia Ventilação/Perfusão (V/Q):

A
  • Precisa de uma radiografia normal de tórax (indica ventilação normal)
  • Baixa - radiação traçador
  • Individualizar: sexo feminino, gestantes (AngioTC não é proibida), anafilaxia por contraste, insuficiência renal
  • Maior tempo de aquisição do exame e indisponível na maior parte dos serviços
  • Fase perfusional normal - exclui TEP (I,A)
26
Q

Arteriografia pulmonar

A
  • Historicamente: exame padrão ouro
  • Caro, pouco disponível, invasivo, alta carga de contraste e radiação
  • Diagnóstico e terapêutico
  • Elevada resolução espacial - localização do trombo de forma 3D (XYZ)
27
Q

TEP suspeito em ESTABILIDADE hemodinâmica:

A
  • Cuidado: deixar TEP passar e fazer excesso de exames
  • FOCO: escore de Wells ORIGINAL
  • SÓ NÃO SE INICIA TRATANDO SE BAIXA PROBABILIDADE
28
Q

TEP suspeito estável - Baixa probabilidade:

A
  • Pode utilizar PERC - alta sem necessidade de D-dímero se todos os critérios negativos
  • Qualquer método de D-dímero neg. exclui TEP
  • Não é indicado tto até resultado dos exames
  • Se d-dímero negativo: excluído TEP
  • Se angio TC positivoa - 02 populações:
    1) TEP artéria pulmonar principal ou lobar - tratar como TEP
    2) TEP segmentares ou subsegmentares - investigação adicional
29
Q

TEP suspeito estável - Média probabilidade:

A
  • Não utilizar PERC
  • Solicitar d-dímero de métodos altamente sensíveis
  • Não esperar resultado de exames p/ tratar
30
Q

TEP suspeito estável - Alta probabilidade:

A
  • PERC e D-dímero não são utilizados
  • Exame p/ diagnóstico: angioTC
  • Não esperar resultado de exames p/ tratar
  • Se angioTC contraindicado: cintilografia V/Q
  • Se angioTC positiva p/ falha de enchimento segmentar, lobar ou a cavaleira - diagnóstico de TEP
  • Se negativa - chance pequena de TEP - testes adicionais devem ser solicitados
  • Cintilografia V/Q normal - exclui TEP em todas as probabilidades
31
Q

TEP suspeito paciente INSTÁVEL:

A
  • Lembrar: “espiral da morte”
  • Não utiliza: wells, d-dímero e PERC
  • 1ª ponto: ECO beira leiro - verificar disfunção do VD
  • Sem disfunção: procurar outras causas
  • Com disfunção - angioTC disponível:
    1) Não - tratar como TEP de alto risco
    2) Sim (+ paciente estável) - positivar tratar como TEP de alto risco, negativo buscar outras causas
32
Q

Aspectos gerais - Estratificação de risco:

A
  • Realizado APÓS diagnóstico
  • 90% não tem instabilidade
  • PESI e sPESI: p/ risco intermediário/baixo - saber a necessidade de internação
33
Q

Estratificação de risco:

A
  • Alto (maciço): instabilidade hemodinâmica, sPESI ≥ 1; disfunção de VD ao ECO ou angioTC; biomarcadores (troponina/BNP)
  • Intermediário alto (próximo de instabilizar): sPESI ≥ 1; disfunção de VD ao ECO ou angioTC; biomarcadores (troponina/BNP
  • Intermediário baixo: sPESI ≥ 1, Disfunção de VD e/ou biomarcadores (1 ou nenhum positivo)
  • Baixo: tudo ausente
34
Q

Tto paciente de tep confirmado:

A
  • ANTICOAG. (INICIAR OU MANTER)
  • Com inst. hemodinâmica: terapia de reperfusão
  • Sem inst. hemodinâmica: sinais clínicos de gravidade (PESI/sPESI), comorbidade grave e/ou disfunção do VD:
    1) Sim (risco intermediário): internação hospitalar
    2) Não - aplicar critérios de Hestia - não em ou mais perguntas –> internar

OBS: se troponina positiva, disfunção de VD (risco intermediário/alto) - considerar terapia de reperfusão, se deterioração clínica

35
Q

Manejo geral:

A
  • Suporte ventilatório/oxigênio - atenção p/ aumento da pressão intratorácica
  • Otimizaçao volêmica - pequena alíquotas de volume
  • Suporte inotrópico, se não responsivo ao volume
  • Dispositivos de assistência circulatória - ECMO
36
Q

Aspectos gerais - anticoagulação:

A
  • Pilar do tto da TEV
  • Fase inicial, longa e indefinida
37
Q

Anticoagulação parenteral (HBPM):

A
  • Inibidor do fator Xa
  • Superior quando comparado à HNF - menor taxa de sangramento maior e plaquetopenia
  • Via de administração: SC
  • Dose: enoxaparina 1 mg/kg de 12/12h
38
Q

Anticoagulação parentetal (HNF):

A
  • Restrito: pacientes instáveis ou na iminência de descompensação hemodinâmica
  • PACIENTE QUE FARÃO OU FIZERAM USO DE TROMBOLÍTICO
  • Recomendada: obesidade grave e/ou ClCr ≤ 30
  • Antídoto: sulfato de protamina
  • Dose: bólus: 80 ui/kg + manutenção 18 ui/kg/h
  • Alvo terapêutico: TTPa 1,5-2 vezes LSN
  • Plaquetopenia induzida por heparina: tipos I e II
    1) se Tipo II: suspensão imediata - prescrever IDT (bivalirudina)
39
Q

Anticoagulação VO (NOACs)

A
  • Inibidores diretos do fator Xa
  • Usar sempre que elegível
  • Não usar em gestantes, lactantes, SAAF e DRC
  • Não requer monitorização da terapêutica
40
Q

Anticoagulação VO (AVK):

A
  • Complicações: sangramentos e necrose cutânea (raramente)
  • Antagonista: vit. K
  • INR alvo: 2,0 - 3,0 - coletada a partir do D3 - meia vida: 36-72h
  • Concomitante HBPM ou HNF por pelo menos 05 dias e ALTA após 2 dias de INR alvo
  • Se HPBM iniciar no D0
  • SE HNF iniciar após TTPa alvo
41
Q

Tratamento trombolítico (fibrinólise):

A
  • Ativa a plasmina - lisa o trombo
  • Utilizado em pacientes portadores de TEP de alto risco
  • Melhor obstrução da a. pulmonar - reduz dilatação do VD
  • REALIZADO ATÉ 14 DIAS
  • Alteplase: 100 mg em 02 horas - 10 mg bolus + 50 mg na 1ª h + 40 mg na 2ª h
  • Checar CI absolutas de trombólise
42
Q

Outras terapias:

A
  • Guiadas por cateter: alto risco de sangramento p/ trombólise
    1) Trombólise guiada por cateter
    2) Trombectomia guiada por cateter
  • Embolectomia cirúrgica: CI p/ terapia trombolítica ou persiste com TEP à despeito da terapia trombolítica
43
Q

Indicação de filtro de VCI no TEP:

A
  • CI à anticoagulação
  • TEP recorrente à despeito da anticoagulação terapêutica
  • Risco de sangramento inaceitavelmente alto
44
Q

Tratamento crônico p/ TEP:

A
  • Prevenir recorrência de TEP
  • Pelo MENOS 03 meses
  • ACO reduz recorrência de TEV em até 90% dos casos
  • Pesar: risco de recorrência x risco de sangramento
45
Q

Profilaxia de TEV no pcte clínico:

A
  • Utilizar escore de PADUA (≥ 4 - terapia farmacológica)
  • Continuar até alta hospitalar
  • Não é indicada p/ instituições de longa permanência
  • Enoxaparina 40mg/dia SC / HNF 5000 UI 12/12h ou 08/08h
46
Q

TEP na gestação (gestação + 6 semanas pós-parto):

A
  • Uma das principais causas de óbito materno em países de alta renda
  • Risco aumentado p/ TEV
  • D-dímero tende a subir na gestação, mas deve ser utilizado
  • NÃO UTILIZAR NOACs, se alto risco - trombolítico
  • AVK apenas em lactantes
47
Q

Fluxograma de TEP na gestação:

A
  • TEP suspeito com alta prob OU prob intermediário + d-dímero positivo: PRIMEIRA DOSE DE HBPM
  • Solicitar:
    1) Raio-x de tórax
    2) USG doppler de MMII se sinais ou sintomas de TVP
  • Ausência de TVP proximal: investigação específica p/ TEP:
    1) Se rx normal: angioTC ou cintilografia V/Q
    2) Se rx anormal: angioTC
  • Exames negativos: TEP excluído
  • Exames positivos ou presença de TVP proximal
    1) Anticoagulação terapêutica c HBPM
    2) Classificação de risco conforme TEP já citado
    3) Referenciar p/ serviço com experiência em TEP em gestantes
    4) Avaliação conjunta com obstetra
48
Q

Embolia gordurosa:

A
  • Tríade: confusão mental + dispneia (hipoxemia) + rash petequial
  • 24-72h após insulto inicial, principal condição: fratura de ossos longos
  • Diagnóstico clínico
  • Tratamento: suporte, corticoterapia controversa
49
Q

Escores p/ cálculo de risco de sangramento:

A
  • HAS-BLEED
  • VTE-BLEED - mais específicos p/ fenômenos tromboembólicos

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