DPOC Flashcards
Aspectos gerais:
- Doença prevenível e tratável, em geral, progressiva
- Reação inflamatória crônica no parênquima pulmonar e nas vias aéreas em resposta à partículas e gases nocivos
- Acomete via aérea e ALVÉOLOS
1) Diferente da asma que restringe a via aérea - Caracteriza-se por limitação PERSISTENTE ao fluxo aéreo
Epidemiologia:
- Alto subdiagnóstico
- 3ª causa de óbito no mundo
- Grande impacto econômico
Fatores de risco:
- Ambientais
1) Tabagismo (principal fator de risco)
2) Exposições ocupacionais
3) Poluição do ar externo
4) Exposição à queima de biomassa - Individuais
1) Genética - deficiência de alfa-1-antitripsina
2) Asma e hiperreatividade brônquica
3) Infeções de repetição
4) Idade avançada (> 40 anos)
Cálculo de carga tabágica:
- N° médio de maços de cigarro/dia x anos de fumo
- 1 hora de naguile pode equivaler 50-100 cigarros de filtro
- “paiero” e cigarro artesanal equivale a 4 cigarros de filtro
Quando suspeita e dosar deficiência de alfa 1 AT?
Suspeitar: paciente DPOC
- Jovem
- Não tabagista
- História familiar de DPOC precoce
- Enfisema com predomínio em campos inferiores
Segundo GOLD e OMS - todo paciente com DPOC deve ter 01 dosagem da enzima
Fisiopatologia:
1) Exposição a partículas e gases tóxicos
2) Reação inflamatória (neutrofílica, CD8+) e exposição a EROS
3) Culmina em dano tecidual, que se traduz:
- Bronquite crônica: inflamação das vias aéreas, hiperssecreção de muco, fibrose subepitelial, hipertrofia do músculo liso e neovascularização
- Enfisema: destruição dos septos interalveolares, coalescência dos espaços aéreos
4) Resultado: obstrução heterogênea ao fluxo aéreo e alteração da difusão
5) HIPOXEMIA
Subtipos da DPOC:
- Bronquite crônica (diagnóstico clínico)
1) Tosse é produtiva e sazonal
2) Índice de REID (relação gândula-parede)
3) Inflamação de VA c/ luz > 2mm
4) Hipersecreção de muco
5) Hipertrofia da musc. lisa e neovascularização - Enfisema (diagnóstico anatomopatológico)
1) Destruição dos septos interalveolares
2) Coalescência dos espaços aéreos
3) Aumenta VE e CPT
4) Dispneia - primeiro sintoma
5) Hipoxemia e retenção são tardios
Sintomatologia:
- Sintoma cardinal: Dispneia
- Tosse:
1) Paciente enfisematoso tende a ser seca - Expectoração:
1) mais comum nos pacientes com bronquite - Surgimento de sintomas nos NÃO GUARDA relação direta com função pulmonar
Exame físico:
- Não se espera alt. do EF p/ diagnóstico
1) São achados tardios - Ausência dos achados no EF não exclui o diagnóstico
- Cuidado c/ termo “DPOC presumível”
- Baqueteamento digital: pesquisar por outras causas
1) Não é sinal de DPOC
2) Mais sugestivo: neoplasia, doença supurativas do pulmão (abscesso ou bronquiectasias) ou eventualmente da progressão p/ fibrose pulmonar idiopática (FPI)
Manifestações clínicas do cor pulmonale:
DPOC principal causa de cor pulmonale crônico
- Cansaço
- Pode ser 2ª a doenças pulmonares
- Aumento da pressão venosa central
- Turgência jugular
- Ascite
- Anorexia e congestão do TGI
- Aumento do fígado e baço
- Edema de membros inferiores
Diagnóstico:
- Sintomas: dispneia, tosse crônica, expectoração
- Fatores de risco: ambientais e individuais
- Soma: sintomas + FR = solicitar espirometria
1) NECESSÁRIA p/ diagnóstico: obstrução fixa ao fluxo aéreo
Aspectos da espirometria na DPOC:
- Obstrução fixa:
1) VEF1/CVF < 0,7 pós broncodilatador - Curva fluxo x volume:
1) Apresenta formato de “espreguiçadeira” - VEF1 pós broncodilatador:
1) Não é utilizada p/ confirmação diagnóstica
2) Utilizada p/ ESTADIAMENTO da doença - DPOC pode responder ao broncodilatador à custa de CVF
1) Mantém a relação < 0,7 - DPOC que não responde a broncodilatador não significa que não responderá ao tto c/ broncodilatador
- DPOC a complacência está patologicamente aumentada
Pletismografia:
- Parâmetros:
1) Capacidade Pulmonar Total (CPT)
2) Capacidade Vital (CV)
3) Volume Residual (VR) - DPOC: aumento de VR e CPT e diminuição da CV
Radiografia de tórax na DPOC
NÃO DIAGNOSTICA DPOC
NÃO SE DEVE ESPERAR ALTERAÇÕES NA RADIOGRAFIA P/ SUSPEITAR - ALTERAÇÕES SÃO TARDIAS
- PA:
1) Aumento dos espaços intercostais (hiperinsuflação)
2) Aumento do Nº de costelas visíveis
3) Retificação do diafragma
4) Coração em gota - PERFIL:
1) Aumento do diâmetro anteroposterior
2) Diafragma retificado
3) Aumento do recesso retroesternal (> 2,5 cm)
TC de tórax na DPOC:
Principais tipos de enfisema:
1) Parasseptal:
- Periférico do septo interlobular
- Mais associado com pneumotórax
- Visto em pacientes tabagistas
2) Centroacinar:
- Centro do lobo pulmonar secundário (bronquíolos terminais)
- Mais característico de pacientes tabagistas
- Predomínio em lobos superiores
3) Panlobular
- Não respeita o lobo pulmonar secundário
- Predomina em lobos inferiores
- Característica de deficiência de alfa-1-AT
Achados de ECG e ECOTT:
- ECG:
Baixa voltagem global
Onda P Pulmonale - onde P > 2,5 mm em D2
Onda S > onda R em V6 – denota SVD
Índice de Morris presente em V1 – significa SAE.
Critérios de SVE - Cornell
Desvio do eixo cardíaco direita/extremo - ECOTT: avaliar suspeita de cor pulmonale
Exames laboratoriais:
- Hemograma
- Alfa-1-tripsina - todos portadores de DPOC
- Gasometria arterial se SpO2 < 92%
1) Avaliar a possibilidade de oxigenioterapia prolongada
O que é preciso p/ classificar DPOC:
3 dados são necessários:
- VEF1 pós BD
- Sintomatologia do paciente
- Freq. e gravidade das exacerbações nos últimos 12 meses
Classificação espirométrica:
- GOLD 1 2 3 E 4 (“80-50-30”):
1) Leve (1): VEF1 ≥ 80% do predito
2) Moderada (2): 80% > VEF1 ≥ 50% do predito
3) Grave (3): 50% > VEF1 ≥ 30% do predito
4) Muito grave (4): VEF1 < 30% do predito - Classificação espirométrica não tem relação com tto farmacológico
- Importância:
1) Prediz desfecho negativo
2) Orienta tratamento não farmacológico e seguimento - Fraca correlação entre VEF1 pós BD e sintomas
Classificação sintomática:
mMRC (1960):
- Mais utilizada, leva em consideração apenas dispneias:
1) Apenas com esforços intensos - classificação 0
2) Ao subir ladeiras e escadas ou andar rápido no plano - classificação 1
3) Anda mais devagar que as outras pessoas da mesma idade (divisor de águas - sintomático) - classificação 2
4) Para durante caminhada < 100 m ou alguns minutos no plano - classificação 3
5) Em repouso ou para vestir-se - classificação 4
CAT score - mais variáveis além da dispneia:
- 8 perguntas de 0 a 5 - varia de 0 a 40 pontos
1) CAT ≥ 10 pontos são os sintomáticos
2) Variação significativa entre consultas ≥ 02 pontos
Classificação combinada
- Espirométrica: GOLD 1, 2, 3 e 4
1) VEF1 pós BD - não levada em consideração p/ tto - Sintomática/risco de exacerbações - GOLD A, B, C e D
1) Utilizada p/ tratamento farmacológico - BODE score: preditores de pior prognóstico
1) Índice de massa corporal (IMC)
2) Teste de caminhada 6 minutos (TC6M)
3) Escala de dispneia mMRC
4) VEF1 pós broncodilatador
Classificação sintomas/exacerbações:
- A: mMRC 0-1 ou CAT < 10 / até 01, sem hospitalização
- B: mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 / até 01, sem hospitalização
- E: ≥ 2 leve a moderadas ou 01 grave
Medidas que IMPACTAM sobrevida:
- Cessação do tabagismo
- Oxigenoterapia domiciliar prolongada, quando bem indicada e
- Cirurgia de redução volumétrica pulmonar
Terapia NÃO farmacológica:
- Cessação tabágica
1) ÚNICA MEDIDA que contribui de forma direta a redução do declínio anual do VEF1 - Vacinação:
1) Influenza (gripe): TODOS - anualmente
2) Anti pneumocócica (13 e 23): todos os ≥ 65 anos - Reabilitação pulmonar
1) indicado: pacientes GOLD B, C e D
2) Impacta na dispneia e tolerância aos exercício
Terapia farmacológica - aspectos gerais:
- NÃO TEM IMPACTO NA SOBREVIDA!!
- Objetivos: reduzir sintomas e progressão
Classes farmacológicas:
- SABA: fenoterol e salbutamol
- LABA: formoterol, salmeterol, indacaterol e olodaterol
- SAMA: brometo de ipratrópio
- LAMA: tiotrópio, glicopirrônio e umeclidino
- ICS: fluticasona, budesonida
Terapia farmacológica - conforme classificação:
- Paciente GOLD A:
1) Monoterapia c/ broncodilatador (LABA ou LAMA) - Pacientes GOLD B:
1) Considerar associar LABA + LAMA - pacientes GOLD E:
1) LABA + LAMA e ICS se eosinófilos > 300
TODOS DEVEM TER PRESCRITO SABA DE RESGATE!
Indicação de ICS:
Forte evidência:
- História de exacerbações aguda de DPOC
- 2 ou mais exacerbações moderadas/ano
- Eosinófilos de sangue periférico > 300
- Asma
Considerar uso:
- 01 exacerbação moderada ao ano
- Eosinófilo de sangue periférico 100-300
Contrário ao uso:
- Pneumonias de repetição - efeito colateral
- Eosinófilo de sangue periférico
- Histórico de micobacteriose
Terapia tripla prescrita e continua exacerbando:
- Roflumilast (inibidor da fosfodiesterase 4):
1) VEF1 < 50%
2) Bronquite crônica, sobretudo se internou em 12 m
3) Efeitos adversos: diarreia e emagrecimento - Macrolídeo (azitro 500 mg dias alternados ou 250 mg/dia)
1) Predomínio de enfisema
2) Não tabagista - maior benefício
3) Baixo risco cardiovascular (ECG e avaliar QT)
4) Efeitos colaterais: induz resist. bacteriana, hepatopatia e hipoacusia - Rever indicação de CI
Indicações de oxigenioterapia domiciliar prolongada:
- PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88%
- PaO2 entre 56-59 mmHg ou SatO2 89% COM HP, cor pulmonale ou poliglobulia (Ht > 55%)
- Avaliação em 60-90 dias em períodos > 15h/dia
Definição da exacerbação aguda da DPOC:
- GOLD: Toda piora aguda sintomática, com necessidade de terapêutica adicional
- ERS: todo paciente que seja conhecidamente portador da DPOC e apresente uma deterioração dos sintomas respiratórios, história clínica e exame físico, DESDE QUE devida investigação adicional seja feita para excluir outros diagnósticos, mesmo que a EADPOC seja o diagnóstico mais provável
Conceitos importantes da EADPOC:
- Exacerbador frequente: ≥ 2/ ano
- Maior preditor de exac.: nº de exac. no ano anterior (12m)
Diagnósticos diferenciais da EADPOC:
- Respiratórias:
1) Pneumonia
2) TEP (principalmente, é o que mais mimetiza),
3) Derrame pleural e trauma torácico - Cardíacas: ICC, arritmias, DAC
- Outras: obstrução de via aérea superior
Sintomas cardinais na EADPOC:
- Piora da dispneia de base
- Piora do VOLUME da expectoração
- Piora do aspecto da expectoração (se torna purulenta) - achado de maior valor preditivo positivo p/ exacerbação bacteriana
Classificação de gravidade:
- Leve: broncodilatador de curta, apenas
- Moderada: broncodilatador + corticoide oral e/ou ATB
- Grave: necessidade de internação hospitalar ou sala de emergência
Principais causas de exacerbação:
Infecção 70-80%
- Virais (+ comum): Rhinovirus, influenza
- Bacterianas: H. influenzae (mais comum), S. pneumoniae, M. catarrhalis e P. aeruginosa (depende de fatores de risco)
- Atípicos: Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae
- Poluição e inflamação eosinofílica
Indicações de internação hospitalar - enfermaria:
- Insuficiência respiratória aguda
- Suporte domiciliar insuficiente
- Comorbidade graves - ICC, arritmia
- Novos achados do EF - cianose, edema
- Gravidades dos sintomas: taquipneia, dessaturação, confusão mental
- Ausência de resposta ou parcial as medidas iniciais
Indicações de internação hospitalar - UTI:
- Dispneia grave - não responsiva às medidas iniciais
- Alteração do estado mental (confusão, letargia, coma)
- Necessidade de ventilação mecânica invasiva
- Piora persistente da hipoxemia à despeito da suplementação de O2 / acidose respiratória grave ou em piora
- Instabilidade hemodinâmica - necessidade de vasopressor
Tratamento da EADPOC - “A”:
- “A” de ATB
- Quando utilizar:
1) 03 sintomas cardinais
2) 02 sint. cardinais, sendo 1 deles purulência no escarro
3) Intern. hospitalar e/ou VM (invasiva ou não) - Possibilidades de uso:
1) Ambulatorial: Amoxicilina + clavulonato ou macrolídeo
2) Hospitalar: ceftriaxona, levofloxacino
OBS: suspeita de pseudomonas: cefepime ou tazocin
Tratamento da EADPOC - “B”:
- “B” de BRONCODILATADOR
- Atenção: optar por utilizar AR COMPRIMIDO
1) Pode hipoventilar pela melhora subita da hipoxemia
2) Retém CO2 - piora da acidose respiratória - SABA associado ou não ao SAMA
- MDI + espaçador = nebulização
Tratamento da EADPOC - “C”:
- “C” de CORTICOIDE
- Reduz tempo de recuperação e melhora função pulmonar
- Dose utilizada:
1) GOLD - Prednisona 40 mg/dia por 5 dias
2) > 5 dias - maior risco de pneumonia e mortalidade - VO é preferível a EV, sempre que possível
Tratamento da EADPOC - “D”:
Indicações de BiPAP:
- Acidose respiratória (pH < 7,35 + pCO2 > 45 mmHg)
- Dispneia severa c/ sinais de fadiga muscular, uso de musc. acessória, mov. abd. paradoxal ou retração intercostal
- Hipoxemia refratária à despeito da suplement. adequada
Gasometria da EADPOC:
- Crônico estável:
1) pH 7,39; pO2 80%; pCO2 55,2; HCO3 33,5, BE +4 - Crônico, agudizado:
1) pH 7,22; pO2 52; pCO2 98; HCO3 38,2; BE +6
