Tema 6. Melanoma y tumores cabeza cuello Flashcards
De qué celulas deriva el melanoma
Menalonictos
Función de la melanina
Protegernos de las radiaciones UVA
Países con mayor incidencia de melanoma
1- Australia y Nueva Zelanda
2- Países nórdicos
Por qué estamos viendo más melanomas ahora?
Porque ha aumentado la exposición al sol (bronceados) y porque la gente está más concienciada y se detectan más
VERDADERO/FALSO
La cirugía del melanoma es curativa en estadíos localizados
verdadero
Supervivencia del melanoma metastásico (media y a los 5 años)
Supervivencia media: 6-9meses
Supervivencia a los 5 años del 5%
Factores de riesgo del melanoma
- Exposición solar inadecuada
- Edad >55 años
- Mujer
- Piel clara, ojos verdes o azules y pelo rubio o pelirrojo
- Factor geográfico (Australia, Nueva Zelanda, Norte Europa, USA)
- Nevus (número y tamaño, congénitos) (20-25%)
- Antecedentes familiares ((10%) R X8v) y personales (r x10v)
- Factores genéticos: Síndrome del melanoma familiar (CDKN2A, CDK4, M1CR)
- Inmunosupresión (HIV, leucemias, trasplantados)
Cáncer de piel según el tipo de exposición solar
Intermitente intensa: melanoma
Continua de baja intensidad: basocelular/escamoso…
Qué peculiaridad tienen los melanomas que presentan las personas de pelo y piel morena
Pueden aparecer en localizaciones poco frecuentes (mucosas, plantas de los pies…) son difíciles de detectar y suele verse en estados más avanzados
Porcentage de melanomas que se desarrollar a partir de un nevus previo
20-25%
Cuánto aumenta el riesgo de tener melanoma si:
- Familiar afecto
- Melanoma previo
Familiar afecto: 10%
Melanoma previo: x10
Gen mutado en el síndrome del melanoma familiar
CDKN2A
Patogénia del melanoma
- Mutaciones en la línea germinal
- Acúmulo de mutaciones: es lo más frecuente, que a raíz de una exposición solar intensa se generen mutaciones que van acumulándose hasta que se altera la p53, que da lugar al melanoma
Mutaciones que podemos tener en un melanoma
- Inactivación de genes supresores: CDKN2A/p14ARF, CDKN2B, PTEN, p53
- Activación de oncogenes: KRAS, NRAS, BRAF
Porcentage de melanomas que presentan mutación en BRAF y cuál es la más común
50%
V600E
Qué tipo de melanoma suele tener mutada KIT
Melanoma acral y de mucosas
Qué proteina genera CDKN2A
p16
Por qué es importante conocer el estado mutacional de un melanoma
Porque tiene una implicación pronóstica y terapéutica
Clínica del melanoma
LOCAL: Lesiones cutáneas pigmentadas que cambia, aumenta, ulcera y da prurito
- 90% son cutáneos
- 80% sin lunar previo
REGIONAL: adenopatías, sateliosis
DISTANCIA: cuadro tóxico, dolor óseo, trastornos digestivos o rectorragias, cefaleas o trastornos neurológicos
[IMP] Qué es la sateliosis
Manchitas que aparecen en la piel, vienen provocadas por émbolos de células tumorales, se llaman también metástasis en tránsito y en el estadiaje se consideran como si fueran gánglios
Tipos de crecimiento del melanoma
- Radial
- Vertical
Qué tipo de melanoma se salta el crecimiento radial
El melanoma nodular
Melanomas con crecimiento radial
- Melanoma de extensión superficial
- Lentigo maligno melanoma
- Melanoma lentigoso acral
De los melanomas con crecimeinto radial, cual tiene más capacidad de invadir gánglios
Melanoma lentiginoso acral
Melanomas con crecimiento vertical
- Melanoma nodular
- Melanoma de mucosas
- Melanoma uveal o de coroides
- Melanoma desmoplásico
- Melanoma amielánico
- Melanoma congénito
Tipo de paciente que presenta melanomas en mucosas
Suele ser en señoras de edad avanzada (>65 años)
Vías de diseminación del melanoma
Diseminación linfática
Diseminación hemática
Es relativamente frecuente en el melanoma que veamos regresión espontánea
veradero/falso
Veradero, se da en un 10% de los casos, puede ser regresión total o parcial y se relaciona con mecanismos de inmunidad
En qué se basa en tratamiento sistémico del melanoma
Interleuquinas, interferones… es inmunoterápia
A qué targets van dirigidos los tratamientos biológicos del melanoma
PD-L1 y CTLA4
Quitan el freno a los linfocitos para que ataquen más
Diagnóstico del melanoma
Biopsia excisional con margen >2mm y margen profundo, en cualquier lesión sospechosa
Factores pronósticos del melanoma
- Índice de Breslow
- Ulceración
- Sateliosis microscópica
- Diseminación ganglionar: cuantos más ganglios afectos mayor riesgo de recaída.
- Invasión perineural
- Índice mitótico
- Regresión (no se sabe cómo afecta)
- Subtipo histológico
- Nivel de Clark
- Localización anatómica: los de cabeza y cuello tienen peor pronóstico que los de extremidades.
- Sexo: en general las mujeres tienen mejor pronóstico que los hombres.
Qué tipos histológicos de melanoma tienen peor pronóstico
Nodular, lentiginoso acral y desmoplásico
Exploraciones/pruebas para hacer el estadiaje del melanoma
- Exploración física
- Analítica: LDH
- Estudio molecular: BRAF
- Ecografía ganglionar/punción
- TAC T-A: Breslow intermedio alto (se hace a partir de 2mm o ulcerados)
- PET-TAC: no en lesiones de bajo riesgo
- Gánglio centinela: si no hay sospecha de afectación ganglionar
En qué lesiones sospechosas de melanoma no es necesario hacer exploraciones para el estadiaje
En lesiones precoces, sin síntomas y con exploración normal. Se hace ampliación de márgenes y seguimiento dermatólogo.
En qué situaciones haremos estudio del gánglio centinela
Si no hay sospecha de gánglios (no toco adenopatías en la exploración) y si cumple alguno de los siguientes:
- >1mm ≥T2a
- Breslow 0,8 + ulceración (T1b)
- Clark IV
- Regresión
- Índice mitótico alto
- <40 años
Cuando hacemos linfadenectomía
Cuanod palpamos adenectomías, cuando el ganglio centinela es positivo
Qué considera T del TNM del melanoma
A partir de cuánto es cada T
Profundidad (Breslow) y ulceración
- Tx: no se sabe
- T0: no hay melanoma o ha regresado espontáneamente
- Tis: in situ, confinado en la primera capa de la piel sin atravesarla
- T1: mide ≤ 1mm
- T1a: <0.8mm sin ulceración
- T1b: <0.8mm con ulceración o >0.8mm sin ulceración
- T2: 1-2mm
- T2a: sin ulceración
- T2b: con ulceración
- T3: 2-4mm
- T3a: sin ulceración
- T3b: con ulceración
- T4: >4mm
- T4a: sin ulceración
Qué T’s no es necesario hacer gánglio centinela en el melanoma?
T0, Tis, T1a
N del melanoma (tabla)
M en el TNM del melanoma (tabla)
Estadiaje del melanoma según el TNM (tabla)
Tratamiento del melanoma
QUIRÚRGICO
Cirugía + cirugía de ampliación ± gánglio centinela ± linfadenectomía
- Cirugía m1 únicas
- Cirugía m1 en tránsito
TRATAMIENTO LOCAL: localmente avanzado
- Inyección intralesional de talimogene
- Quemoterapia en perfusión regional extremidad
- IL-2 intralesional, criocirugía, RT, láser
Cuándo hacemos tratamiento adyuvante en melanoma y qué necesitamos saber
Cuando tiene adenopatías, necesitamos saber si tiene BRAF mutado
Tratamiento adyuvante del melanoma
Inhibidores de BRAF: vemurafenib, dabrafenib, encorafenib
Inhibidores de MEK: trametinib, cobimetinib, binibetinib
Terapia dirigida de BRAF mutado
- VEMURAFENIB (BRAF)
- DABRAFENIB (BRAF) + TRAMECTINIB (IMEK)
Tratamiento inmunoterapia en melanoma
- Depende de BRAF?
- Fármacos
No depende de BRAF
- Interferon alfa 2B: toxicidad
- Inhibidor CTLA4: IPILIMUMAB 10mg/kg: toxicidad
- Inhibidores de PD1: NIVOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
Qué tratamientos con inmunoterápia están aprovados para el melanoma y por qué no se han aprobado los demás
Inhibidores de PDL-A1Nivolumab y Pembrolizumab
Los anti CTLA4 y el tratameinto basado en el interferón tienen mucha toxicidad
Factores pronósticos y predictivos para la terapia dirigida e inmunoterapia en melanoma
- ECOG
- LDH
- Número y localizaciones de metástasis
- Comorbilidades
- Tipo de tratamiento
Tratamiento del melanoma metastásico
Si BRAF no mutado: inmunoterapia
Si BRAF mutado:
- Terapia dirigida: respuesta más rápida pero se pierde con el tiempo
- Inmunoterapia: respuesta lenta, pero se mantiene más en el tiempo
En qué melanomas se peude valorar radioterapia y porqué no es algo estandar
Es poco radiosensible
- Lentigo maligno melanoma
- Melanoma ocular
- Melanoma de mucosas
- Melanoma desmoplastico
- Metástasis en tránsito
- Adyuvante con márgenes+, >3 ganglios, ganglios >3 cm o ruptura capsular
- Metástasis cerebrales: efectos abscopal
Qué es el efecto abscopal
Irradias una lesión del melanoma (metástasis cerbral) y lesiones en otras localizaciones regresan. Esto es porque la radioterapia activa el sistema inmune y este ataca todas las lesiones metastásicas del melanoma.
Usaremos quimioterapia en el melanoma
En general no, tiene malos resultados y poca indicación
Resumen tratamiento melanoma
Qué engloban los tumores de cabeza y cuello
Tumores malignos localizados en senos paranasales, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidad oral y gándulas salivales.
*No están incluidos los tumores de la piel, cerebro y tiroides
Localizaciones de tumores de laringe (porcentage)
Supraglotis: 35%
Glotis: 60%
Subglotis: 5%
Epidemiología del tumor de cabeza y cuello
- Porcentage respecto al total de tumores
- Sexo
- Edad media
- Localizaciones más frecuentes
- 5% de los tumores (variación según areas geográficas)
- Hombres > Mujeres (está cambiando, seguramente por el tabaquismo)
- Edad media >50 años
- Laringe > Orofaringe > Cavidad oral > Nasofaringe
Factores de riesgo de tumores de cabeza y cuello
Tabaco: aumenta x10 rieso en laringe, x4-5 riesgo tumor cavidad oral, orofaringe e hipofarige, depende de duración y cantidad
Alcohol: auqmenta x5 riesgo en laringe, también aumenta riesgo en las otras localizaciones, responsable del 1-4% de los tumores de esta zona
Epstein Barr: Carcinoma de cavum
Papiloma: carcinoma orofaringe
Otros: higiene bucal, radiación…
Factores pronóstico de los tumores de cabeza y cuello
Según el paciente: edad avanzada, ECOG/PS, virus papiloma, tabaquismo activo, perdidad de peso
Según el tratamiento: respuesta a quimio, intervalo entre tratamientos
Según el tumor: estadío, localización tumoral, grado/diferenciación tumoral, realción con VPH
Localizaciones buen pronóstico en tumor de cabeza y cuello
Nasofaringe, cavidad oral
Características de los tumores relacionados con el papiloma
Patogénesis de los tumores de cabeza y cuello
- Relacionada con el papiloma: la infección por papiloma activa unos oncogenes E6 y E7 que activa vías de carcinogénesis
- Tumores papiloma negativo
- Por p53: se altera y esto desencadena una casacada que acaba generando el tumor
- Bajo número de alteraciones de copias: roces en las zonas que causan lesiones precursoras por el daño
Tipos tumorales de tumores de cabeza y cuello
Escamosos 90%
Adenomas
Linfomas
Carcinoma adenoide quístico
Melanoma
Otros
Diagnostico tumores cabeza y cuello
Anamnesis y exploación física
Rinofibroscopia
Biopsia
Estudio de extensión: TAC (RMN se usa poco), PET
En qué estado se diagnostican los tumores de cabeza y cuello (porcentage)
- Enfermedad localizada: 40%
- Enfermedad localmente avanzada: 50%
- Enfermedad metastásica: 10%
Qué factor hace que usemos una escala de estadiaje u otra en el tumor de cabeza y cuello
Si esl p16 (papiloma) negativo o positivo, usaremos una tabla de estadiaje u otra
Cómo actúa el p16 en el pronóstico del tumor de cabeza y cuello
Es un factor de buen pronóstico, porque responde major al tratamiento
Tratamiento del tumor de cabeza y cuello con enfermedad localizada
- Cirugía – radioterapia adyuvante
- Radioterapia
Cómo escogemos el tratamiento en los tumores de cabeza y cuello con enfermedad localizada
- Localización: déficit funcional tras el tratamiento
- Preferencia paciente
- Efecto secundarios
Tratamiento del tumor con enfermedad localmente avanzada
Resecable
- Cirugía –> RT+/-QT
- Preservación del órgano
- Quimioterapia-radioterápia o bioradioterapia
Irresecable
- Quimioterapia-radioterapia o bioradioterapia
- Quimioterapia de inducción –> quimioradio o bioradio
Factores de riesgo de recaída en tumores de cabeza y cuello
Mayores: margenes afectos y afectación extracapsular
Menores: invasión perineural, T3-4, N positivo, invasión linfovascular…
Cómo afectan los factores de riesgo de recaída en tumores de cabeza y cuello de cara al tratamiento
Mayores: quimioradio
Menores: radio
Todos los tumores de cabeza y cuello localmente avanzados a los que se les hace una cirugía deben hacer radioterapia posterior
VERDADERO/FALSO
VERDADERO, para disminuir le riesgo de recaídas
Pauta de tratamiento de radio y quimioradio tras cirugía de tumor de cabeza y cuello localmente avanzado
- Radioterapia durante 6 semanas
- Si quimio: cisplatino 10mm/m2 cada 3 semanas
Pauta de tratmiento radical quimioradio
Cisplatino 100mg/m2 cada 3 semanas + 7 semanas de radio
Pauta de tratamiento bioradio
Cetuximab dosis de carga una semana antes de iniciar radioterapia + 7 semanas de radiotarpia con tto semana cetuximab durante este tiempo
Cuándo valoramos tratamiento de preservación de órgano en tumores de cabeza y cuello
En tumores localmente avanzados de hipofaringe o laringe que afectarían a al capacidad fonatoria del paciente.
Se hace en tumores T3-T4 idealmente que no afecten al tejido blando de alrededor
Pauta de tratamiento en preservación de órgano en tumores de cabeza y cuello
Empezamos con quimio de inducción TPF x 3 ciclos. Después decidimos según respuesta:
- Si respuesta al tratamiento: radioterapia o quimiradio o bioradio –> dejando la cirugía de rescate para futuras recaídas
- Si no tiene respuesta o hay progresión de la enfermedad –> cirugía de rescate
Esquema de tratamiento en la enfermedad metastásica en tumores de cabeza y cuello
Quimioterapia estandar para el tratamiento de enfermedad metastásica de debut o >6 meses de tratamiento con platino
Pauta EXTREME
EXPLICACIÓN DE LA PROFE: Combinación de carbo/cisplatino con 5-fluorouracil en bomba con cituximab –> 4-6 ciclos, si hay regresión de enfermedad se hará cituximab de mantenimiento
Estudio Keynote-048
Compara esquema EXTREME vs monoterapia con pembrolizumab vs pembrolizumab+quimio (platino+5FU)
Se vió que en los pacientes con alta expresión de PD-L1, la monoterapia con pembrolizumab tenía mayor efecto y menor toxicidad que el EXTREME
En pacientes con una expresión de PD-L1 no tan alta se vión que pembrolizumab + quimio ofrecía mejores resutlados que EXTREME
Estudio CheckMate 141
Cuando progresión de enfermedad en tumores de cabeza y cuello <6meses
Se vió que el tto con inmunoterapia (NIVOLUMAB) ofrecía mayor supervivencia que la quimio
