MC2. Urgencias oncológicas Flashcards
Causas de dolor en pacientes con cáncer
Invasión de estructuras por el tumor
Procedimientos diagnósticos o terapéuticos
Síndromes paraneoplásicos
Dolor intercurrente secundario a otra patología no tumoral
Tipos de dolor
Somático (nociceptivo)
Visceral (nociceptivo)
Neuropático
Irruptivo
Cómo podemos gradar el dolor
Escalas categóricas
Escala numérica verbal
Escala analógica visual
Podemos combinar un opioide débil o analgésico no opioide con un opioide mayor
No, ya que el primero no será eficaz. Combinaremos la morfina con rescates de morfina
Efectos adversos de los mórficos
Estreñimiento Náuseas y vómitos Somnolencia Retención urinaria Xerostomía persistente Depresión respiratoria Neurotoxicidad
Cuándo debe aumentarse la morfina basal
Cuando la dosis de rescate es =/>al 20%
Proporción entre las dosis de morfina oral, subcutánea y endovenosa
La dosis de morfina oral es dos veces superior a la subcutánea y tres veces superior a la endovenosa
Primera medida general a seguir en todos los pacientes oncológicos que acuden por disnea
Dar fármacos que ayuden con la dísnea
Fármacos para la dísnea
Morfina Benzodeiacepinas (diazepam, midazolam) Corticoides (prednisona, dexametasona) Oxigenoterapia Broncodilatadores
Todos los síndromes de vena cava superior se asocian a trombosis VERDADERO/FALSO
FALSO
Causa más frecuente de síndrome de la vena cava superior
Tumor microcítico de pulmón
Síntomas más característicos del síndrome de la vena cava superior
Tos y edema facial
Paciente que llega cianótico, con tos, edema facial, estuporoso e ingurgitación yugular.
Al pedirle una RX vemos un ensanchamiento mediastínico en el lóbulo superior derecho.
Qué síndrome presenta y qué causa sospechamos
Síndrome de la vena cava superior
Si es un paciente mayor sospecharemos de un cáncer de pulmón
Si es un paciente joven sospecharemos de un tumor germinal extragonadal
Qué cánceres pueden debutar con un síndrome de la vena cava superior
Cáncer de pulmón (sobre todo, el más común)
Linfomas
Cáncer de mama
Tumores germinales
Pruebas complementarias para el diagnóstico del síndrome de la vena cava superior
RX torax
TC torax
Histología
Broncoscopia/biopsia
Medidas de soporte para el síndrome de la vena cava superior
Oxigenoterapia
Elevación de la cabecera de la cama 35/45º
Furosemida ev (controvertido, muchos no lo usan)
Dexametasona
Anticoagulación
Tratamiento del síndrome de la vena cava superior
- Si quimiosensible o se desconoce el tumor: QT
- Si estamos ante una situación grave o tumor no quimiosensible: se coloca stent
- Radioterapia poco recomendada porque dificulta biopsias posteriores
Que sospechamos ante ingurgitación yugular + tienda de campaña + bajo voltaje + pulso paradójico en ECG
Derrame pericárdico
Diagnóstico de confirmación del derrame pericardico
Ecocardiograma y TAC
Causa más frecuente de taponamiento cardíaco
Tumoral
De qué depende la clínica del taponamiento cardíaco
Volumen intrapericárdico
Progresión evolutiva del proceso
Mecanismo del taponamiento cardíaco
Obstrucción del drenaje linfático y venoso, asociado o no a hemorragia pericárdica. Se produce un aumento de la presión intrapericárdica hasta alcanzar la diastólica del ventrículo derecho. Limitación del llenado ventricular y reducción del gasto cardíaco.
Síntomas del taponamiento cardíaco
Disnea, ortopnea Dolor torácico Congestión facial Disconfort abdominal Muerte inminente
(los síntomas son similares al síndrome de la vena cava superior, a veces cuestan de diferenciar)
Signos del taponamiento cardíaco
Ingurgitación yugular Pulso paradójico Taquicardia Ruidos cardíacos débiles Hipotensión Shock cardiogénico
Pruebas complementarias para el estudio del taponamiento cardíaco
- ECG: normal vs taquicardia sinusal con o sin extrasístoles vs bajo voltaje de QRS alternante
- RX
- Ecocardiograma diagnóstico: derrame pericárdico
- TAC
Medidas generales del taponamiento cardíaco
- Perfusión de líquidos para aumentar la precarga y el gasto
- Dopamina para mejorar la contractibilidad y mantener TA
- O2
- ¡Contraindicados diuréticos!
- Suspender anticoagulantes
Medidas específicas para el tratamiento del taponamiento cardíaco
Pericardiocentesis (requiere experiencia)
Ventana pericárdica
Tratamiento de la enfermedad de base
Si hay tratamiento dirigido a un tipo de tumor siempre se priorizará a la inmunoterápia VERDADERO/FALSO
VERDADERO
Cómo son las metástasis óseas que produce el cáncer de próstata
Blásticas, no líticas
De qué cáncer son típicas las metástasis óseas líticas
Cáncer de mama, pero no es el único, pulmón también da
Clínica que pueden dar las metástasis óseas
- Compresión medular
- Fractura patológica
- Hipercalcemia
Complicación metabólica más frecuente en oncología
Hipercalcemia
Fisiopatología de la hipercalcemia
- Destrucción ósea o hipercalcemia osteolítica
- Hipercalcemia humoral o secreción de PTHrP (cuando NO hay metástasis óseas)
- Secreción ectópica de PTH
Sintomatología de la hipercalcemia
Astenia, anorexia Poliuria, polidipsia Náuseas, vómitos y estreñimiento Neurológico Insuficiencia renal Cardiológico
Diagnóstico de la hipercalcemia
Clínica + analítica
Valores analíticos para el diagnóstico de la hipercalcemia
- Calcio total>10,5 mg/dl o calcio iónico>5,6 mg/dl
- Calcio corregido
- Escala CTCAE-4
Fórmula del cálcio corregido
Calcio plasmático (mg/dL) + [4- albumina(d/dL)]x 0,8
Escala CTCAE-4
o Grado 1: >valor normal- 11,5 mg/dL
o Grado 2: >11,5-12,5 mg/dL
o Grado 3:>12,5-13,5 mg/dL
o Grado 4: >13,5 mg/dL
Medidas a tomar ante hipercalcemia
- Hidratación salina isotónica: control presión venosa central
- Diurético de asa (furosemida): tras adecuada hidratación
- Bifosfonatos: tratamiento de elección
- Si insuficiencia renal grave: diálisis
- Eliminar calcio exógeno
Dosis de zolendronato en hipercalcemia
4mg
Qué es la compresión medular
Urgencia oncológica donde se produce una invasión, desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o de las raíces nerviosas que forman la cola de caballo.
Cual es la segunda complicación neurológica más frecuente del cáncer metastásico
Compresión medular
En qué porcentaje de casos la compresión medular es la primera manifestación de la enfermedad
20%, en cáncer de pulmón es 30%
Cuándo descartaremos causa oncológica ante una compresión medular
Siempre que no haya un antecedente traumático
Sección donde se dan compresiones medulares más frecuentemente
Torácicas > Lumbares > Cervicales > Sacral
Mecanismos de compresión medular
- Isquemia
- Producción de VEGF
- Inestabilidad de la columna por disrupción de 2 o 3 vértebras
- Lesiones intramedulares, raras
Síntomas de compresión medular
Dolor
Déficit motor
Déficit sensitivo
Disfunción autonómica y esfinteriana
Factor pronóstico más importante en la compresión medular
Afectación neurológica en el momento del diagnóstico
Exploración física en la compresión medular
- Localización del dolor
- Valoración neurológica
Pruebas complementarias en el compresión medular
RMN medular
Radiografía simple de columna
Tratamiento de la compresión medular
Cirugía + radioterapia posterior
Qué determina la recuperabilidad de la sintomatología neurológica en la compresión medular
El tiempo de evolución
Sistema de evaluación pronóstico de las metástasis vertebrales
TOK
Indicaciones del tratamiento quirúrgico urgente en la compresión medular
- Inestabilidad mecánica de la columna vertebral
- Metástasis única
- Dolor intratable
- Déficit neurológico progresivo
Indicaciones de tratmiento quirúrgico en compresión medular
- Siempre que sea posible
- Ausencia de histología
- Progresión con RT
- RT previa
- Columna inestable
- Recaída solitaria
- Tumoración paraespinal
- Tumoración ratiorresistente
Abordajes de la compresión medular
Laminectomía
Posteriorlateral
Anterior
Qué es el Nadir
Punto en el que las defensas son más bajas post-quimioterapia
Neutropenia severa vs grave
- Neutropenia severa: CAN <0,5 x 10^9/L o en previsión de descenso a <0,5x 10^9/l en 48 horas
- Neutropenia profunda o grave: CAN <0,1 x 10^9/L
Qué es la neutropenia febril
Temperatura oral >38,5ºC o 2 lecturas consecutivas >30ºC en 2 horas y recuento absoluto de neutrófilos (CAN) <1x10^9/L
Etiopatogenia de la neutropenia febril
- Predominio de bacterias gram +
- Aumento de las resistencias antibióticas
Diagnostico de la neutropenia febril
- Anamnesis y exploración física
- Fiebre como único signo de infección
- Evitar tacto rectal y no poner enemas para no causar una traslocación bacteriana y derivar en peritonitis
Pruebas complementarias a pedir siempre ante neutropenia febril
- Analítica con hemograma, función renal y función hepática
- Sedimiento de orina, hemocultivos, urinocultivos, rx torax
Si observamos un rx de torax normal en un paciente con sospecha de neutropenia febril descartamos la pneumonía VERDADERO/FALSO
FALSO
Pueden tener una placa normal porque tienen pocos leucocitos y no condensan
Qué tenemos que saber de la escala MASCC
Que si es =/>21 es de bajo riesgo y recibirá tratamiento ambulatorio, si es de <21 es de alto riesgo y hay que ingresar
Candidatos a tratamiento ambulatorio para neutropenia febril
- MASCC =/>21
- Otros (han de cumplirlo todo): residencia a <1h o 48 km del hospital, de acuerdo con médicos habituales, capaz de cumplir requerimientos, cuidador +/- 24h, acceso a transporte y teléfono 24 horas, no incumplimiento terapeutico
Tratamiento antibiótico oral de la neutropenia febril
Primera dosis <1h de ingreso
- Ciprofloxacino 750 mg/12h + amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h vo durante al menos 5-7 días (si alergia a penicilina: ciprofloxacino + clindamicina 600mg/8h vo)
Manejo hospitalario de la neutropenia febril
- Pauta antibiótica ev:
- Aceptada monoterapia:
De elección: piperacil·lina-tazobactam 4gr/6-8 h ev
Añadir amikacina si clínica de infección focal (excepto ITU), sospecha de infección por pseudomona, distrés respiratorio, sepsis grave o shock.
- Aceptada monoterapia:
- Alternativas:
- amikacina 15mg/kg/dia ev (hasta descartar pseudomona):
- cefepime 2g/8-12h ev
- meropenem 1g/8h/ev (↑ R Klebsiella, E. Coli i P. Aeruginosa
- amikacina 15mg/kg/dia ev (hasta descartar pseudomona):
Duración del tratamiento antibiótico en neutropenia febril
10-14 días
Paciente con neutropenia febril que tras 7 días de tto sigue con fiebre, que debo sospechar
Infección por hongos
Indicación profilaxis con G-CSF (factores estimulantes de colonias)
Riesgo >20% de desarrollar fiebre neutropénica
RAM de los G-CSG (factores estimulante de colonias
Plaquetopenia
