Tema 5. Tumores digestivos Flashcards
1
Q
Partes del esófago
A
boca-hipofaringe
esofago cervical
esofago torácico
unión esofago gástrica
2
Q
Con qué estructuras importantes se relaciona el esófago
A
Aorta, tráquea y ramificaciones de los bronquios, pericardio y la columna
3
Q
[IMP] Porcentajes de frecuencia de tumores en esófago
A
- Esofago superior o cervical: 15% (+ frec. escamoso)
- Esófago medio o torácico: 50% (+ frec. escamoso)
- Esófago inferior o torácico inferior: 35% (+ frec. adenocarcinoma)
4
Q
[IMP] Clasificación de Siewert
A
- Tipo I: Entre 5 y 1 cm proximalmente a la línea Z–> Adenocarcinoma esófago distal
- Tipo II: entre 1 cm proximal (encima) y 2 cm distal (abajo) a la línea Z–> Adenocarcinoma de cardias
- Tipo III: entre 2 y 5 cm distal a la línea Z–> Adenocarcinoma subcardial
5
Q
6º tumor digestivo más frecuente en España
A
Esófago
6
Q
Sexo y edad más frecuente de aparición de cáncer de esófago
A
- Hombres
- 55-70 años
7
Q
[IMP] Tipos de cáncer de esófago y dónde se dan más frecuentemente
A
- Escamoso, más frecuente: tercio superior y medio
- Adenocarcinoma: tercio inferior
8
Q
Supervivencia a los 5 años de cáncer de esófago y por qué
A
Inferior al 20% porque más del 50% se diagnostican en estadíos avanzados
9
Q
[IMP]Factores de riesgo de carcionoma escamoso de esófago
A
- Factores ambientales: tabaco y alcohol, dieta
- Patologias previas:
o Lesiones por caústicos previas
o Radioterapia previa (cáncer de mama) o Neoplasia de cabeza y cuello pulmón o Ptilosis
o Sdr. Plummer Vinson
o Anemia de Fanconi
o Achalasia
o Esófago de Barret (ojo, en preguntas de final de tema pregunta cual no y es este)
10
Q
[IMP] Factores de riesgo de adenocarcinoma de
A
- Reflujo gastroesofágico: esófago de Barret (60%)
- Obesidad
- Dieta
- Factores ambientales: tabaco, alcohol
- H.Pylori
11
Q
Secuencia histológica del adenocarcinoma de esófago
A
Metaplasia intestinal -> Displasia -> Adenocarcinoma
12
Q
Vías de diseminación del cáncer de esófago
A
- Contigüidad: árbol traqueal, aorta, pericardio, nervios recurrentes e incluso hígado
- Vía linfática (70% al diagnóstico)
- Vía hemática (30% al diagnóstico)
13
Q
A través de qué estructuras se propaga intraparietalmente el cáncer de esófago
A
A través del sistema linfático y de la submucosa
14
Q
Clínica del cáncer de esófago
A
- Disfagia
- Síndrome tóxico: perdida de peso muy frecuente
- Dolor retroesternal o epigástrico
- Odinofagia
- Sintomas respiratorios
- Otros
15
Q
[IMP] Diagnóstico local del cáncer de esófago
A
Transito esófago gastroduodenal con bario y esofagoscopia con biopsia diagnóstica (gold standard)
16
Q
[IMP] Para qué nos sirve cada una de las pruebas en el estudio de extensión
A
- TC toraco-abdominal: metastasis a distacia y valorar respuesta a tratamiento
- Eco-endoscopia + PAAF: ganglios de la zona locoregional
- PET-TC: metástasis ocultas
- Otras: fibrobroncoscopia (invasión del árbol traqueobronquial) y laparoscopia (carcinomatosis peritoneal)
17
Q
Qué indican T4 y M1 en el TNM
A
T4: invasión de otro órgano
M1: presencia de metástasis
18
Q
Tratamiento del cáncer de esófago
A
Cirugía de elección, pero tiene alta morbilidad, tercio superior no se puede operar.
19
Q
Factores pronóstico a considerar antes de decidir el tratamiento
A
- Tipo histológico
- Localización del tumor
- Equipo quirúrgico (son operaciones de alta complejidad)
- Comorbilidad y estado general del paciente
20
Q
Qué escalas usamos para valorar el estado general y nutricional del paciente
A
General: Karnofsky y ECOG-PS
Nutricional: nutriscore
21
Q
Tratamiento del cáncer de esófago en estadio I-II en estadío localizado
A
Localizado:
- T1A: resección mucosa endoscópica
- T1B - T2 - T3 con N0: esofagectomía Total/Subtotal + linfadenectomía y reconstrucción digestiva
22
Q
Tratamiento del cáncer de esófago en estadío I-II en estadío localmente avanzado resecable
A
Localmente avanzado resecable (T3 - T4 con N1)
- QT (cisplatino-5fu) + RT + cirugía: en tumores del esófago medio e inferior (lo estándar)
- QT (cisplatino-5fu x4) + RT sin cirugía: en pacientes frágiles o con tumores cervicales o torácico superiores por dificultad de la cirugía
- QT (carboplatino/taxol) concomitante + RT concomitante: hay escamosos que hacen remisión completa con QT/RT
- QT perioperatorio (5fu-oxiplatino-docetaxel): en unión esofago-gástrica y subcardial
23
Q
Para qué sirve la cirugía en el cáncer de esófago
A
Aumenta el control local de la enfermedad (a 2 años pasa de 21% a 74%), disminuye la recaída local y disminuye la muerte por el tumor primario
24
Q
Qué es el estudio CROSS
A
Se vio que el cáncer de esófago en general (y el escamoso muy específicamente) se beneficia de QT/RT y dio lugar a un tratamiento estandarizado para los cánceres de tercio medio e inferior
25
Qué es el estudio FLOT4
Se estudió el tratamiento para tumores de la unión esófago-gástrica y tumores gástricos y se vio que la supervivencia era mayor el pacientes que habían recibido quimioterapia perioperatoria.
26
Factores pronósticos postcirugía y tratamiento adyuvante
- Márgenes libres de resección: R0
- Ganglios no afectados en la pieza quirúrgica: N0.
- Persistencia de tumor viable tras neoadyuvancia.
27
Qué haremos si los márgenes y ganglios postcirugía de cancer de esófago son R1 o N1
QT/RT adyuvante si no se ha hecho previamente o con inmunoterapia (nivolumab)
28
Tratamiento del cáncer de esófago avanzado no resecable
QT: platinos, taxanos y fluoropirimidinas
| QT/RT
29
Tratamiento de cáncer de esófago metastásico
El objetivo es mejorar el control de síntomas
- Tratamiento de soporte
- QT
- RT-braquiterapia
- Otros: tratamientos paliativos locales para la disfagia
- Inmunoterapia: pembrolizumab, nivolumab
30
Cáncer gástrico más común
Adenocarcinoma
31
Segunda causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial
Cáncer gástrico
32
Sexo y edad media de diagnóstico del cáncer gástrico
Hombres, 50-70 años
33
Supervivencia del cáncer gástrico y por qué
20-30% a los 5 años, porque se diagnostica en estadios avanzados
34
Etiología del cáncer gástricos
- Nutricionales
- Ambientales
- Patología previa
o Reflujo gastroesofágico
o Infección por H pylori
o Gastritis crónica atrófica
o Anemia perniciosa
o Obesidad
- Geneticos o familiares
o Esporádicos 90%
o Agregación familiar: cáncer gástrico familiar
o Hereditarios: Cáncer gástrico hereditario difuso (e-cadherina), Lynch (MMR), Síndrome mama-ovario (BRCA-2), Li-Fraumeni (p53)
35
Patogenia de los cánceres gástricos
Hace falta un estímulo como el reflujo gastro esofágico o el H. pylori que creen un microambiente.
EXCEPCIÓN: mutación de e-cadherina que ella sola ya es suficiente
36
Clasificación de Lauren del cáncer gástrico
Tipo intestinal
- Predominio de epitelio glandular, compuesto de células cilíndricas intestinales con bordes de cepillo y células caliciformes, de características malignas y se disponen ordenadamente formando estructuras tubulares.
- Metaplasia y gastritis crónica pequeñas y aisladas.
- Citoplasma amplio y núcleo basal
- Mucoproducción escasa y limitado a citoplasma
- Frecuente mutación en HER2
- Ejemplo: Tumores poliploides
Tipo difuso
- Ausencia de cohesión celular, con nula diferenciación glandular.
- Glándulas irregulares, con células pleomorfas, dispuestas desordenadamente con infiltración extensa y difusa de la pared.
- Generalmente mal diferenciados.
- Es frecuente que los patólogos lo clasifiquen
como no tumoral. Las células están espaciadas
y pueden quedar escondidas por el moco.
- Ejemplo: Linitis plástica (estómago rígido).
37
Clasificación molecular del adenocarcinoma gástrico y mutaciones que presentan
- Adenocarcinoma de inestabilidad cromosómica: más frecuente, 50% de los adenocarcinomas. Tienen histología intestinal y pueden tener mutado p53 y HER2. Presentan activación de RTK-RAS. Trastuzumab si HER2 mutado.
- Adenocarcinoma asociado a virus de Epstein-Barr: 10% de los adenocarcinomas. Tinen mutado PIK3CA, sobreexpresado PD-L1/2 y silenciado CDKN2A
- Adenocarcinoma con inestabilidad de microsatélites: 20% de los adenocarcinomas. Presentan hipermutación CIMP-gastrico, silenciación de MLH1 y vías mitóticas alteradas
- Adenocarcinoma genómicamente estables: 20% de los adenocarcinomas. Presentan mutaciones en e-cadherina, RHOA, y fusión de CLDN18-ARHGAP
38
Tipo de adenocarcinoma gástrico con mejor pronóstico y por qué
Adenocarcinoma con inestabilidad de microsatélites porque responden a QT y se benefician de la inmunoterapia.
39
Tipode adenocarcinoma gástrico con peor pronóstico
Adenocarcinoma genómicamente estable porque son difusos y mal diferenciados
40
Qué tipos de adenocarcinomas gástricos responden bien a inmunoterapia
Epstein-Barr y microsatélites, en un futuro será el tratamiento
41
Vías de diseminación del cáncer gástrico
- Local
- Contigüidad
- Linfática: locoregional o a distacia (Virchov, Irish, Mary Joseph, Krukenberg)
- Hematógena
42
Qué se da si un cáncer gástrico se disamina localmente
Linitis plástica
43
Qué es el cáncer gástrico percoz, ¿lo solemos ver?
Es cuando no sobrepasa la submucosa, respeta la muscular. Aquí no lo vemos porque no hacemos cribado poblacional, en Japón sí.
44
Clínica del cáncer gástrico
Asintomático
Síntomas inespecíficos: dispepsia...
Síntomas más específicos: síndrome constitucional, sangrado, obstrucción o dolor corresponden a enfermedad avanzada
45
Diagnóstico del cáncer gástrico
Anamnesis, exploración física y evaluación nutricional y funcional
46
[IMP] Gold Standard para el diagnóstico locorregional del cáncer gástrico
Fibrogastroscopia con múltiples biopsias
47
Diagnóstico locorregional del cáncer gástrico
- Fibrogastroscopia con múltiples biopsias
| - Ecoendoscopia
48
Diagnóstico de extensión del cáncer gástrico
- TC-toracoabdominal: invasión de estructuras adyacentes y metástasis a distancia
- Eco-endoscopia: permite PAAF de adenopatías locorregionales
- PET/TC: puede generar dudas por la poca captación de glucosa de algunos tumores
- Laparoscopia de estadificación: metastasis peritoneales o hepáticas
- Marcadoes tumorales: NUNCA DIAGNÓSTICOS, sirven para detectar recaídas
49
[IMP] Los marcadores tumorales son diagnósticos
No, sirven para detectar recaídas
50
Proporción de tumores gástricos operables, localmente avanzados y metastásicos al diagnósticos
1/3 podrán ser operables, 1/3 será localmente avanzado y 1/3 ya será en situación de metástasis
51
Tratamiento del cáncer gástrico localizado resecable
- Estadio 0-Ia: resección de mucosa endoscópia
| - Si submucosa afectada se trat como si fuera localmente avanzado
52
Tratamiento del cáncer gástrico localmente avanzado resecable
Cirugía + QT
| Gastrectomía total o subtotal + linfadenectomía D2 con reconstrucción en Y de Roux
53
Tipos de cirugía según la zona del estómago afectada
- Gastrectomía subtotal distal: en adenocarcinomas de tipo intestinal en el tercio distal del estómago.
- Gastrectomía total: en tumores del tercio proximal y medio, en pacientes con adenocarcinoma de tipo difuso.
- Linfadenectomía recomendada D2: incluye las cadenas ganglionares del nivel 1 y 2.
54
Qué QT se usa en nuestro medio ante el cáncer gástrico
Neoadyuvante y adyuvante
55
Qué se vio en el estudio J Cin
Que era mejor hacer una resección ganglionar de las arterias gástrica izquierda, hepática común, esplénica, tronco celíaco e hilio hepático vs hacer una resección de los gánglios alrededor del estómago únicamente
56
Qué se vio en el estudio FLOT4
Que 4 ciclos de QT FLUOT4 (Fluorouracilo, Leucovorina, Oxiplatino, Taxano) antes de la operación y 4 ciclos después mejoraban le pronóstico
57
Tratamiento del cáncer gástrico no resecable o metastásico
Primera línea: determinar HER2
o Si hay una sobreexpresión 3+ o 2+ fish amplificado -> Cisplatino + 5FU/Capecitabina + Trastuzumab.
o Si negativo -> Fluropirimidinas en monoterapia o Platinos + 5FU/Capecitabina.
```
Segunda línea:
o Monoterapias (Taxanos o Irinotecan)
o Combinaciones (Taxanos + Ramucirumab)
```
```
Paliativos o tratamiento de soporte
o Radioterapia: para tratar hemorragia, dolor, obstrucción...
o Endoprótesis: si hay obstrucción antropilorica o de la UEG
o Cirugía paliativa: derivaciones gastro-entericas o yeyunostomias de alimentación (cuando hay obstrucción)
o Inmunoterapia (todavía en estudio).
```
58
Localización, tipo y variante más frecuentes del cáncer de páncreas
- Cabeza
- Adenocarcinoma de ductos pancreáticos
- Adenocarcinoma ductal
59
Sexo y edad de diagnóstico del cáncer de páncreas
Hombres, 65-70 años
60
7a causa más frecuente de cáncer en España
Páncreas
61
3a causa de muerte por cáncer en españa
Páncreas
62
Etiología del cáncer pancreático
90% esporádicos
- Tabaco
- Dieta
- Obesidad a edad temprana
- Diabetes de largo tiempo de evolución
- Alcoholismo-pancreatitis crónica de repetición
- Predisposición familiar
10% hereditarios
- Síndrome Peutz Jeghers (30-40% de riesgo)
- Síndrome Pancreatitis hereditaria (50%)
- Síndrome melanoma maligno familiar (20%)
- Síndrome CCFNP o de Lynch (4%)
- Síndrome Mama-ovario hereditario (4-7%).
- Síndrome Li Fraumeni, Síndrome Ataxia telangiectasia...
63
Tipos de cáncer de páncreas
Exocrino:
- Adenocarcinoma ductal >80% (bien diferenciado vs mal diferenciado)
- Carcinoma de células acinares
- Neoplasias quísticas serosas o mucinosas
Endocrino: NET
Otros: linfomas, sarcomas, metástasis de tumores de mama, pulmón, melanoma...
64
Bases moleculares del cáncer pancreático
1. Mutación de K-RAS
2. Otras mutaciones (p53, CDKN2A, SMAD4...)
3. Microambiete con liberación de factores de crecimiento de fibroblastos y vascular
4. Reacción desmoplásica
5. Sobreexpresión de citoquinas
65
Por qué tienen tanta resistencia al tratamiento los cánceres de páncreas
Porque es un ambiente avascular
66
Clínica del cáncer pancreático
Triada clasica: ictericia + pérdida de peso + dolor
Síntomas inespecíficos:
- Ictericia, coluria, acolia prurito
- Dolor en cinturón
- Síntomas por hiperglicemias
- Depresión
- Tromboflebitis migratoria
- Pérdida de peso
- Debilidad y astenia
- Nausea o vómitos
- Endocarditis marántica
Signos:
- Ictericia
- Síndrome de Courvoisier
- Hepatomegalia
- Ascitis
- Adenopatía de Virchow
- Nódulo periumbilical de la hermana María José
67
[IMP] Tríada clásica del cáncer de páncreas
Ictericia + pérdida de peso + dolor
68
Diagnóstico del cáncer de páncreas
- TC toraco-abdominal con contraste
- CPRE
- CA 19.9: valor pronóstico y detección de recidiva/progresión, no diagnóstico
- Colangio RNM
- PET
- Laparoscopia
- Biopsia de metástasis
69
Estadiaje TNM del tumor pancreático
Tumor primario (T):
- T0: sin evidencia de tumor
- Tis: carcinoma in situ
- T1: Tumor intrapancreatico <2cm
- T2: Tumor intrapancreatico >2cm
- T3: Tumor que se extiende más allá del páncreas sin afectar el TC ni la AMS.
- T4: Tumor que afecta al TC o a la AMS(irresecable).
Ganglios linfáticos (N):
- N0: Sin afectación ganglionar.
- N1: Ganglios linfáticos afectos.
Metástasis a distancia (M):
- M0: sin metástasis.
- M1: Existen metástasis
70
Consideraciones de irresecabilidad del cáncer de páncreas
- Tumor localizado, resecable: E-I y II.
- Tumor localmente avanzado, no resecable: E-III.
- E-IV: metastásico, no resecable.
- T1, T2, T3: son tumores resecables.
- T4 en los que se afecta la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco son irresecables.
- La afectación de la vena mesentérica superior, vena porta o vena esplénica se clasifica como T3 por ser estructuras vasculares que pueden ser resecadas y reconstruidas.
71
Estadios del cáncer de páncreas
Estadio I - Resecable (15-20%): es posible operar con cirugía R0. T1-T2/N0-1/M0 sin contacto vascular
Estadio II - Borderline resecable (5%): existe contacto vascular (AMS, TC<180o), o venoso (porta, mesentérica o esplénica) resecables y reconstruibles, aunque no permite R0 sin tratamientos previos a cirugía. T3/N1/M0
Estadio III - Localmente avanzado (12-15%): contacto/infiltración extensa, (AMS o TC >180o). No cirugía R0-R1. T4/Nx/M0
Estadio IV- Metastásico (60%): La cirugía del tumor primario no aporta beneficio. Tx/Nx/M1.
72
Tratamiento del cáncer de páncreas
Cirugía dependiendo de dónde esté localizado, por la alta morbilidad y mortalidad
73
Tratamiento del cáncer de páncreas estadío I-II
Cirugía + QT adyuvante
Curgías:
- Duoenopancreatectomia Cefalica con Preservacion Pilorica + Linfadenectomia (Wipple) (>15G)
- Pancreatectomia Distal o Corporocaudal
- Pancreatectomia Total (en tumores difusos)
Quimioterapia:
- PRODIGE 24: mFolfirinox (Fol-f-irin-ox: Ácido fólico + 5-FU + Irinotecán + Oxaliplatino) Mayor supervivencia
- ESPAC-4: Gemcitabina + Capecitabina
74
Tratamiento estadío II: borderline del cáncer de páncreas
QT neoadyuvante + cirugía
- PRODIGE 24: Fol-f-irin-ox en infusión continua durante 6 meses.
- Gemcitabina + Nabpaclitaxel
- QT Neoadyuvante + RT (SBRT): A veces se usa aunque la RT está controvertida
75
Tratamiento del cáncer de páncreas en estadío III
Quimioterapia
- Folfirinox + Gemcitabina + Nabpaclitaxel (3m) seguido por QT + RT
76
Tratamiento del cáncer de páncreas metastásico estadio IV
- Control de síntomas
- Gemcitabina + 5fu
- mFOLFIRINOX
- Gemcitabina + Nabpaclitaxel
- Segundas líneas, ensayo clínico.
Otros:
- Radioterapia paliativa (dolor, sangrado...)
- Soporte nutricional y Soporte psicológico
- Tratamiento de la obstrucción (ictericia): stent por CPRE, bypass quirúrgico...
- Tratamiento del dolor (opiáceos, RT, neurolisis de tronco celiaco)
77
Tercer cáncer más frecuente a nivel mundial
Cáncer de colon y recto
78
Cuarta causa más frecuente de muerte por cáncer
Cáncer de colon y recto
79
Sexo y edad de diagnóstico del cáncer de colon y recto
Igual entre hombres y mujeres, 5ª-7ª década de vida y, en formas hereditarias, antes de los 40
80
Por qué ha disminuido la incidencia de cáncer de colon y recto en las últimas 3 décadas
Por el cribado poblacional
81
Factores de riesgo del cáncer de colon y recto
- Estilo de vida: alcohol, tabaco, dieta, obesidad, sedentarismo, edad
- Antecedentes patológicos: pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes de cáncer de colon tanto personal como familiar
- Factores genéticos: Síndrome de poliposis familiar adenomatosa, poliposis familiar ateniada, síndrome de cáncer de colon hereditario no polipísico o síndrome de Lynch
82
Lesión precursora del cáncer de color y recto
Pólipo
83
Vías para desarrollar un cáncer de colon o recto
- Germinal: gen APC
- Clásica: APC -> K-RAS -> p53
- Serrata o de metilación: se silencia BRAF que predispone una inestabilización de microsatélites
84
Vías moleculares para desarrollar cáncer colorectal
- Alteraciones genéticas: inestabilidad de microsatélites e inestabilidad cromosómica
- Alteraciones epigenéticas
85
Vías de señalización por las que se puede desarrollar un cáncer colorrectal
- EGFR
| - WNT
86
Tipos moleculares de cáncer colorectal
- CMS1: MSI o inmune. Tiene inestabilidad de microsatélites, CIMP elevado, mutaciones del BRAF y es un fuerte activador del sistema inmune. La grandísima mayoría de ellos se encuentra en el colon derecho.
- CMS2: Canónico o epitelial A. Éste tiene una alta inestabilidad cromosómica, estabilidad de microsatélites, CIMP negativo y activación de WNT y MYC. Puede encontrarse tanto en el colon derecho pero es más frecuente en el izquierdo y el recto.
- CMS3: Metabólico o epitelial B. Presenta un estado cromosómico y de los microsatélites heterogéneo, mutaciones del K-RAS y reprogramación metabólica. Mayormente se encuentra en el colon derecho y recto.
- CMS4: Mesenquimal. Tiene una alta inestabilidad cromosómica, activación de TGF-β, invasión y remodelación de lamatriz y alta capacidad de angiogénesis. Es el tipo con el peor pronóstico. Se puede encontrar tanto en el colon izquierdo como en el derecho y el recto.
87
Zona más frecuente de tumores colorectales
Colon sigmoideo > recto > ascendente > transverso > dscendente > curvatura esplénica
88
Un tumor en el colon derecho es mejor que en el color izquierdo
VERDADERO/FALSO
Falso, es mejor en el izquierdo
89
Diferencias entre los tumores de colon ascendente y descendentes
Ascendente:
- Más frecuente mujer
- Peor pronóstico
- Tienen mayor volumen,
- Suelen ser mucinosos
- Vías de diseminación afectando a peritoneo y ganglios (difícilmente abordable por cirugía)
- La carga inmunológica es más activa
- Hay mayor inestabilidad de microsatelites.
Descendente:
- Más frecuente en hombres
- Mejor pronóstico
- Más tributario a cirugía
- Tumores más pequeños
- Mejor supervivencia global
90
Cuadro clínico de cáncer colorectal al diagnóstico
- Asintomático
- Por tumor primario: estenosis/suboclusión, ulceración, ocupación, proctalgia, tenesmo, recorragia...
- Por metástasis: ascitis, ictericia, hepatalgia, cuadro tóxico, disnea, dolor torácico
91
[IMP] Síntomas clásicos según si en cáncer está en colon izquierdo, derecho o recto
Izquierdo: obstrucción
Derecho: pérdida sanguínea
Recto: dolor, cambio del ritmo deposicional y hemorragia
92
Diagnóstico locorregional del cáncer colorectal
- Fibrocolonoscopia con biopsia o resección polipoidal (Gold standard)
- Colonoscopia virtual (colono TC)
93
[IMP] Gold standard diagnostico locorregional del cáncer colorectal
Fibrocolonoscopia con biopsia o resección polipoidal
94
Pruebas si sospecha de cáncer colorrectal
- Rx abdomen
| - Analítica: hemograma + bioquímica, marcadores tumorales (CEA, y CA19.9) marcan pronóstico y monitorización
95
Diagnóstico de extensión del cáncer colorrectal
- TAC Torácico-abdominal: estadiaje clínico TNM
- Eco abdominal: complementa TAC sin contraste y permite hacer biopsias de metástasis si no tenemos información del tumor primario
- RNM hepática: para caracterizar y orientar lesiones hepáticas vistas en la TC (quistes, hemangiomas, tumor...) además que sirve para el mapeo precirugia metástasis (sobretodo ayuda mucho a los pacientes que tienen metástasis hepáticas que entraran a cirugía.
- PET/TAC: en caso de elevación de CEA sin encontrar un diagnóstico o lesión por TC y sirve para el estudio de la cirugía de enfermedad metastásica (en los pacientes que tenemos enfermedad metastásica que son tributarios a cirugía)
- Estudio Molecular: KRAS-NRAS/ BRAF (PCR) o IMS (PCR/IHQ) para analizar las bases moleculares del tumor y ver que tratamiento específico le podemos ofrecer.
96
Histología del cáncer colorrectal
90% adenocarcinoma
10% adenocarcinoma mucinoso o coloides
Otros: melanoma, sarcoma, linfoma o tumor neuroendocrino
97
Tumor más frecuente del canal o margen anar
Carcinoma epidermoide o escamoso
98
Factores que influyen en el tratamiento del cáncer colorectal
- Factores dependientes del tumor: Localización (colon /recto), estadio TNM y otros factores pronósticos (volumen, sincronicidad, CEA...) y características moleculares
- Factores dependiente del paciente: edad, estado funcional (PS o I.Karnofsky), comorbilidades (cardiacas, renales, neurológicas descompensadas o limitantes...), situación social-soporte de cuidadores, la voluntad y decisión del propio paciente.
- Factores dependientes del tratamiento: tipo de cirugía (colostomía o no), quimioterapia (objetivo y efectos secundarios, mono-doblete-triplete de QT), disponibilidad de tratamientos, vías de administración, radioterapia (SCRT vs LCRT).
99
Tratamiento del cáncer de colon localizado estadio I-II
Cirugía + QT adyuvante
100
Quimioterapia adyuvante del cáncer de colon
5FU ev/capecitabina + oxiplatino
101
Tratamiento estandar del cancer colorectal en estadio III
- <70 años sin comorbilidades: 5FU/capecitabina + oxiplatino
| - Casos especiales 5FU o capecitabina
102
Tratamiento cáncer colorectal en estadio II de alto riesgo
El beneficio no concluyente (Reduce riesgo muerte 3-5%), el uso del tratamiento de combinación está muy debatido y no debe aconsejarse de manera sistémica
103
En los pacientes con cáncer colorectal estadio II y alta inestabilidad de microsatélites el tratamiento de elección es la quimioterapia
VERDADERO/FALSO
Falso, se desaconseja el uso de QT en monoterapia por inactividad del 5FU
104
BRAF es un factor predictivo del cáncer colorectal
| VERDADERO/FALSO
Falso, es un factor pronóstico
105
Diferencia entre factor pronostico y factor predictivo
Pronostico: hace referencia a la supervivencia
Predictivo: hace referencia a la respuesta al tratamiento
106
Tratamiento del cáncer colorectal mestastasico estadio IV
Administración secuencial de QT +/- tratamiento biológico
107
Tratamiento del cáncer colorectal con enfermedad mestastásica resecable o potencialmente resecable
- Cirugía primaria o cirugía de metástasis (pulmón, hígado, ovario, peritoneo...): para poder resecar las metástasis debe quedar al menos un 25-10% de tejido sano remanente como para que se hipertrofie y el paciente pueda seguir adelante (intentar operar metástasis hepáticas cuando se pueda porque la supervivencia es mayor al 40% mientras que si solo se tratan con quimio es del menos del 10% a los 5 años)
- QT adyuvante: FOLFOX/FOLFIRI
- QT neoadyuvante: combinaciones más activas de Tripletes (FOLFOXIRI) o dobletes (FOLFOX/FOLFIRI) + biológicos antiEGFR (cetuximab o panitumumab) o antiVEGF (bevacizumab)
108
Quimioterapia para el cáncer colorrectal mestastasico estadio IV
- monoterapia (5FU/CAPECITABINA)
| - poliquimioterapia (FOLFOX/FOLFIRI/XELOX/FOLFOXIRI) oxaliplatino, 5fu, irinotecan
109
Tratamiento biológico para el cáncer colorectal metastásico en estadio IV
- RAS/RAF/RAF Wyld type: antiEGFR (Cetuximab / Panitumumab) o antiVEGF (Bevacizumab / Aflibercet (2L) /
Regorafenib)
- RAS Mutado: antiVEGF (Bevacizumab / Aflibercet / Ramucirumab / Regorafenib)
- RAF V600E: antiBRAF + antiEGFR (Encorafenib+Cetuximab(2L))
110
Inmunoterapia para el cáncer colorectal metastásico estadio IV
antiPD1 (PEMBROLIZUMAB (Keynote 177)). Es de utilidad en tumores con IMS o del colon derecho.
111
Toxicidad de los quimioterapicos
- 5FU/Capecitabina: síndrome eritrodisestesia palmoplantar o Déficit DPYD: mucositis, neutropenia, alopecia
- Oxaliplatino: neuropatía sensitiva periférica. Plaquetopenia. No se activa en monoterapia o Poliimorfismos de ERCC: >toxicidad a platinos
- Irinotecan: alopecia, neutropenia, diarreas secretoras
o Déficit UGT1A1, síndrome de Gilbert: diarreas graves y leucopenia
112
Toxicidad de los fármacos biologicos
- Antiangiogénicos: (No tienen un marcador predictivo de toxicidad)
o Bevacizumab: antiVEGFA (1 Y 2L) HTA, Dehiscensia de suturas, hemorragias, TEP-AVC
o Aflibercet: anti VEGFA-B y FGP (2L)
o Regorafeniv: ITK (3L)
- antiEGFR: mutaciones en KRAS, NRAS, BRAF son predictores de respuesta negativa
o Cetuximab: toxicidad cutánea, hipomagnesemia, hipersensibilidad
o Panitumumab
113
Toxicidad de la inmunoterapia
Toxicidad autoinmunes (tiroiditis, hepatitis, colitis...)
114
Tratamiento del cáncer de recto localizado y localmente avanzado
- Estadio I: exéresis quirúrgica (Microcirugia Endoscopica Transanal (TEM) o Microcirugia Endoscopica Transanal (ETM))
- Estadio II proximal: exéresis quirúrgica (ETM)
- Estadio II distal: RT/QT o RT + ETM
- Estadio II/III: RT/QT + ETM o QTneoadyuvante + RT/QT + ETM o RT + QTneoadyuvante + ETM (NTT)
- Estadio IV: RT + QT + Cirugía (del tumor primario y de metástasis) o QT paliativa con o sin RT
115
[IMP] Gold standard para el diagnóstico y estadiaje locorregional del cáncer de recto localizado y localmente avanzado
RMN, si no se puede hacer entonces eco-endoanal
116
Pruebas para estadificar el cáncer rectal localmente avanzado
- Tacto rectal
- Fibrocolonoscopia/ rectoscopio (altura) (colonoTC)
- TAC Toraco-abdominal: Metástasis
117
Cómo decidimos si hacemos ciclo corto de RT o largo en el tratamiento del cáncer de recto localizado y localmente avanzado
RT en Ciclo corto (SCPRT):
- Anciano/frágil
- T3
- TNT (explicado más abajo)
- Coste/beneficio
- (Covid)
RT en Ciclo largo (LCPRT) + QT
- No apto a cirugía
- T4
- Márgenes de resección circular positivos
- Tumor distal
- Tumor voluminoso
118
Qué hacemos si tras tratar un cáncer de recto localizado y localmente avanzado con QT/RT vemos una respuesta completa pre cirugía
"wait and see"
| La cirugía sería casi mutilante, podemos esperar a que aparezca recidiva antes de operar
119
En el cáncer de recto localizado y localmente avanzado, ¿la QT/RT mejoran la supervivencia global?
No, en un 30% las metástasis no desaparecen y se asocia peor función digestiva y sexual
120
Qué QT neoadyuvante damos a los paceintes con cáncer de recto localizado, localmente avanzado y con factores de riesgo
Oxaliplatino + Capecitabina (XELOX) o 5FU ic (FOLFOX)
121
Objetivos del seguimiento del cáncer colorectal
- Detección precoz de la recurrencia (local, hepática, pulmonar), con opciones de tratamiento curativo, (supervivencia)
- Detección de neoplasia mecatrónicas (3% a 5 a) control de complicaciones relacionadas con los tratamientos (neuropatía, síndrome de resección anterior...)
- Soporte psicológico
