Tema 4 cáncer de pulmón y otros tumores torácicos Flashcards
Imp! Cuál es el primer factor de riesgo a la hora de desarrollar cáncer de pulmón? Qué sustancia produce este daño en el DNA que si no se repara hace que se acumulen las mutaciones?
Tabaco, a más años y más cigarros fumados peor.
Las nitrosureas
imp! Qué significa que un tumor es mutational burden o TMB? Con qué se relacionan? Ejemplos? Qué implica tener un TMB elevado?
Mutaciones del DNA generan antígenos y a más antígenos, mayor carga mutacional–> TMB.
Se relacionan con el tabaco: cáncer pulmón o melanoma.
Los tumores TMB elevado son más sensibles a la inmunoterapia
imp! Qué % de población fumadora desarrolla cáncer de pulmón?
10-20%
Solo se puede tener cáncer de pulmón si fumas? Esto tiene implicaciones?
Noo!! También si no fumas
Implicaciones terapéuticas
En qué zona se localizan lso tumores de pacientes fumadores?
Zona central de las vías respiratorias (al fumar las respiraciones son menos profundas)
imp! Cuáles son los tumores más frecuentes de fumadores?
el carcinoma escamoso y el microcítico de pulmón los cuales tendrán mayor carga mutacional.
imp! situación actual de la frecuencia de tumores en fumadores y no fumadores y los segundos más frecuentes de los fumadores
a) Fumadores y no fumadores: el tumor más frecuente es el ADENOCARCINOMA (que tiene menor carga
mutacional) –>PERIFÉRICO
b) Fumadores: Los segundos más frecuentes son ESCAMOSO Y MICROCÍTICO (Mayor carga mutacional)–> CENTRAL
(cerca de los hilios principales)
imp! En qué porcentaje tienen mutaciones los adenocarcinomas y carcinoma escamosos
adenocarcinomas 60%
carcinoma escamoso 20%
* en los escamosos es tan raro que normalmente solo se piden en caso de escamoso en paciente no fumador
º
imp! Cuál es la mutación más frecuente en fumadore con adenocarcinoma?
KRAS (25% +)
* tiene tto dirigido pero solo en EEUU
imp! Cuál es la mutación más frecuente en no fumadores con adenocarcinoma?
EGFR ALK ROS1 RET * es más fácil tratarlos pq tienen varias mutaciones y por lo tanto varios tipos de terapia
imp! Las mutaciones varían según la raza?
EGFR –> 10-15% población caucásica y 40-50%–> adenocarcinomas en pacientes asiáticos.
imp! Qué pediremos antes de iniciar el tto para conocer el perfil genómico del pte?
PDL1 (mafcador que hace visible a las células cancerígenas al sistema inmune)
imp! A qué edad es más frecuente que afecten las mutaciones EGFR, BRAF, ALK, ROS1 o NTRK?
Afectan a personas jóvenes (50-60a)
imp! Cuál es la 2ª mutación más común después de KRAS en adenocarcinoma? Hay que pedirla siempre?
mutación EGFR (15%)
Sí hay que pedirla sea estado inicial o metastásico
Cuándo sospecharesmos de mutación en EGFR?
ante adenocarcinoma en
mujeres no fumadoras asiáticas
Cuál es la función de EGFR y qué tipos de mutaciones son freuentes?
una proteína que
se encuentra en la superficie de la célula tumoral que envía señales activadoras al núcleo para que no deje de
dividirse.
Dos mutaciones en el exón 19 (46%) o en el exón 21 (37,5%).
Mutación BRAF
1. En qué % aparecen en ptes metastásicos?
2En qué exón ha de aparecer para que se pueda hacer una terapia dirigida?
1: 2-3%
2: exón 15 V600E (50% de BRAF)
Gen de fusión ALK 1. En qué % aparecen en adenocarcinomas? 2. Cuál es el caso típico 3. De qué aumenta el riesgo 4 Hay tto?
1: 3-5%
2. joven 30A NO FUMADOR sin otras alteraciones genéticas
3 metastasis cerebrales
4 tratamiento muy específico, haciendo fácil la cronificación
del tumor (aumenta la supervivencia)
Fusión de ROS1
1. En qué % aparecen en adenocarcinomas?
2 Caso típico
3 tiene tto dirigido que aumenta la supervivencia?
1: 1-2%
2- ADK mujer joven NO Fumadora
3 yes muy especializado
Fusión de NTRK
- En qué % aparecen en adenocarcinomas?
- tiene terapia dirigida que mejora mucho la supervivencia?
1: <1%
2: yes
El carcinoma escamoso y microcítico se pueden tratar con terapia dirigida? Con qué se tratan?
El carcinoma escamoso y el microcítico de pulmón pueden tratarse con inmunoterapia pero NO con terapia
dirigida ya que no existen estas alteraciones genómicas.
imp! Cómo consigue el tumor no ser reconocido por el sistema inmune?
mediante la expresión de PDL1, que se une al PD1 del linfocito T,
haciendo que no se reconozca al tumor como algo exógeno sino como algo endógeno.
imp! % de cánceres de pulmón no microcíticos que expresan PDL1? y en qué % lo expresan con mucha intensidad?Para qué sirve?
70%
Con mucha intensidad (expresión mayor de 50%) en un 30%
Biomarcador predictivo para eleccion de la inmunoterapia
Qué mecanismo de resistencia existe que hace que en el microambiente tumoral predomine el efecto inmunosupresor antes que el inmunodestructor?
Células mieloides (gran capacidad inmunosupresora)
imp! Cuál es la 1º causa de mortalidad por cancer a nivel mundial? Qué posición tiene en españa según el sexo en concepto de incidencia y mortalidad?
Supervivencia a los 5 años? Por qué es tan baja?
Ca Pulmón
Hombres: 3º incidencia y 2º en mortalidad
Mujeres: 4º en incidencia y 2º en mortalidad
Supervivencia: 20% pq se diagnosticam en estadios demasiado avanzados (60%) * en estadíos tempranos solo se diagnostican el 20%
imp! Edad media en el dx del ca pulmón
70 a (edad avanzada)
imp!Antes de qué edad se ha de dejar el tabaco para que se iguale el riesgo a los no fumadores?
30 años
Causas ca de pulmón a parte del tabaco que se cree que puede ser la 1º causa en no fumadores? A qué te arriesga?
Radón, que es un gas inoloro, incoloro
y muy relacionado con las sustancias de la tierra.
A más mutaciones oncogenicas
Histología ca pulmón
- Adenocarcinoma (40-50%)
- Tumores escamosos o epidermoide (30%)
- Tumores neuroendocrinos (como los microcíticos) (15%)
- Carcinoma de células grandes (10%)
**INMUNOHISTOQUÍMICA
1Cuándo se piden los biomarcadores?
2 Cuando se pide la expresión de PDL1?
- SOLO pediremos estos marcadores en
pacientes con histología escamosa si NO son fumadores.
2.Esta expresión se
pedirá en todos los pacientes independientemente del tipo histológico y de si son fumadores o no.
*Si no hay tejido suficiente en las biopsias
podríamos buscarlos en sangre.
*** ESTADIAJE
Estadiaje y supervivencia
EL ESTADIAJE NO HACE FALTA SABERLO
el estadio 1-2 es un tumor
localizado, el estadio 3 es un tumor localmente avanzada y 4 es ya metástasis.
estadio 1 tiene una
supervivencia a los 5 años del 90%, el Estadio 2 55%, el Estadio 3 30% y el Estadio 4 un 10%.
imp! Síntomas y signos del ca de pulmón
Siempre sospechar ante paciente fumador con: - Tos persistente, - Aumento de expectoración - Hemoptisis - Acropaquias (los de arriba son los remarcados) - Dolor torácico - Cuadro constitucional - Disfagia - Venas en la caja torácica - Edema palpebral
imp! Técnicas diagnósticas
- PET-TAC: más usada para estadiaje. Muy S pero poco E.
- RM: técnica de elección para ver el SNC (metástasis cerebrales).
- Biopsia: SIEMPRE hay que biopsiar.
- Tumor luminal–> x fibrobroncoscopia
- Tumor central–> EBUS
- Tumor periférico–> guiada por TAC - FBS: en tumor localizado sin metástasis
- FBS con punción ciega (broncoscopia con TAC)
- Aspiración guiada por eco: en adenopatías
- Ecoendoscopia: comprobar si hay metástasis en la glándula suprarrenal izquierda. Para mirar la derecha se pincha directamente por la espalda. Según la N que salga el tto será diferente: N0/N1 realizaremos cirugía y quimioterapia adyuvante, N2/N3 realizaremos quimio-radio e inmunoterapia, N4 haremos quimioterapia, inmunoterapia, quimio-
inmunoterapia o tto dirigido. - Mediastinoscopia: obtener la N.
Qué usamos para TNM? y para la N?
TNM: TAC, Eco, PETTAC, MRI
N: EBUS; TBNA; EUS, CIRUGIA, MEDIASTINOSCOPIA
imp! Algoritmo de estudio nódulos mediastínicos y qué hacemos en función de la N?
- N0-N1: Localizada. Se hace cirugía + Quimio - N2/N3: Localmente avanzados. Quimio+Radio+Inmuno - M1: Estadío avanzado valoramos una combinación de los diferentes tratamientos.
Si vemos una adenopatía + en PETTAC deberemos confirmarlo histológicamente pero si el PET TAC es - nos lo creeremos
imp! Tto: Estadío I/II - supervivencia - factor pronóstico - tto
a) Estadío I/II (16%)
- Supervivencia a 5a: 60%
- Factor pronóstico: identificación EGFR (aprobado en EEUU pero NO en europa)
- Siempre que se pueda: IQ (único tto curativo) +
quimioterapia adyuvante o neoadyuvante
- QT si ganglios + o T>4cm. Nunca en estadio 1. (la adyuvante aumenta supervivencia 5%). Fcos: cisplatino y vinorelbina 4 ciclos cada 3 sem.
- RT si T<4cm sin ganglios afectos o que no soportaran la IQ o que tras IQ dejarían de tener suficiente funcionalidad pulmonar
- Terapia dirigidas en EGFR +con osimertinib después de la quimio. (Reducirá el
riesgo de progresión del tumor un 80% y que tengan una recaída o hagan metástasis dentro del SNC.)
imp! tto enfermedad localmente avanzada (Estadio IIIA, IIIB, IIIC) y supervivencia
El estadío III supone un 20% de todos los pacientes y solo tiene una supervivencia a los 5 años del 30%.
Estadio IIIA: el + complicado de manejar. Pueden IQ pero si no son tributarios se hace quimio-RT + inmunoterapia
Estadio IIIB yIIIC NO SE OPERAN! Quimio-RT+inmunoterapia
Fármacos usados: combo de cisplatino con
otros fármacos, NUNCA utilizaremos gemcitabina en estos casos ya que esta tiene un efecto
radiosensibilizador y podría provocar una neumonitis y posible muerte.
La RT: dosis de 60-66Gy 30-33días.
Si después de la quimio-radio no hay progresión en el TAC del tumor haremos un tratamiento de
consolidación o inmunoterapia (durvalumab 12m; antuPDL1 que reduce el tumor y la progresión. aumenta supervivencia a los 4 a un 50%–> viven el doble que si no se diera nada).
Resumen:
QUIMIO + RT (concomitante) `+ inmunoterapia–> NUNCA GEMCITABINA–> NEUMONITIS Y MUERTE
imp! tto enfermedad metastásica
(M1A, M1B, M1C)
1) De qué depende el tto
1) Depende de:
a. Tipo histológico:
imp! tto enfermedad metastásica
(M1A, M1B, M1C)
1) De qué depende el tto
2) tto
1) Depende de:
a. Tipo histológico: el dometrexel es eficaz si es un tumor NO escamoso (adenocarcinoma), pero no tienen eficacia en histología de tumor escamoso. El dematizumab en pacientes con histología escamosa aumenta el riesgo de hemoptisis masiva y muerte.
b. Biomarcadores (EGFR, ALK, ROS, BRAF) : si son + se puede dar terapia dirigida vo.
c. Expresión PDL1: 30% tumores metastásicos expresan >50% de PDL1 y se podrán beneficiar de recibir inmunoterapia SIN quimioterapia.
d. condición del paciente
2) TTO: 2 grupos según las alteraciones genéticas. Si tiene alteraciones oncogénicas + recibirán terapia dirigida, si no hay s mira el PDL1:
- Si >50% solo inmunoterapia (penbrolizumab)
- Si <50% quimio-inmunoterapia
¡Si hay solapamiento de alteraciones oncogénicas con PDL1+ SIEMPRE prevalecerá la terapia dirigida antes que la inmunoterapia!!
- En tumores con histología no escamosa daremos combinaciones de platinos con pemetrexed e
inmunoterapia. - SI son carcinomas escamosos daremos una combinación de cisplatino con otro fármaco combinado
con inmunoterapia, pero nunca pemetrexed.
Qué es el efecto lázaro?
no creo que sea imp
pacientes en las ucis con canceres de pulmón metastásicos que estaban a punto de
fallecer y se diagnosticaba la mutación EGFR y se les administraba el fármaco dirigido y al cabo de
dos semanas tenían unas respuestas espectaculares al tratamiento. Podíamos tras el tratamiento
extubarles y podían irse caminando.
Qué es lo primero que hay que preguntar y qué decidiremos según las respuestas
histología, hábito tabáquico, si tiene un driver molecular, PDL (si es mayor o
menor del 50%), ECOF-PS
Después decidir si,
- Terapia dirigida para EGFR, ALK, ROS, BRAF, NTRK
- Otros drivers de interés (HER2, METex14, KRAS, RET) y ensayos clínicos.
- Recuerda que, aunque tenga PDL-1 ≥ 50% tienes que esperar a que te den todo el resultado
genómico antes de tomar decisiones sobre el tratamiento.
imp! Cáncer microcítico de pulmón
- % de todos los ca de pulmón
- se asocia al tbco
- vel de crecimiento y qué implicaciones tiene?
- metástasis más frecuentes?
- tto si está localizado o extendido
- % de todos los ca de pulmón: 15%
- se asocia al tbco: sí
- vel de crecimiento y quéimplicaciones tiene? muy rápido, es muy agresivo. Le hace más sensible a la quimio
- metástasis más frecuentes? elevado riesgo de metastasis en SNC
- tto si localizado o extendido
a) tumor localizado ( dentro del tórax) quimio-radioterapia
concomiante. Supervivencia del 25%
b) tumor extendido (ha salido de la cavidad torácica) quimio-
inmunoterapia. Supervivencia es <5%
imp! tto en enfermedad limitada y extendida
Enfermedad limitada:
- Los fármacos con más eficacia son los platinos etopósidos durante 4 ciclos.
- La radioterapia es bifraccionada (cada 12h). Entre el 2o y el 3r ciclo empezamos el tratamiento concomitante.
- Debido al alto riesgo de metástasis craneal–> RT holocraneal profiláctica (reduce un 50% la aparición de metástasis y aumenta un 5% la supervivencia), riesgo de hacer neurotoxicidad, por eso en pacientes mayores a 70 años se intenta no hacerla.
Enfermedad extendida:
- No hacer radioterapia profiláctica en casos metastásicos que aún no han dado
metástasis en SNC con seguimientocada 8 semanas (con RM)
- combinación de cisplatino etopósido con inmunoterapia
(durvalumab y atezolizumab).
Mesotelioma pleural maligno
- Frecuencia
- Con qué se relaciona
- Latencia
- El tabaco es un factor de riesgo?
- Grupos
- Superviencia
- tto estandar
- Podemos realizar IQ
- Frecuencia:20 casos/Millón de habitante
- Con qué se relaciona: abesto
- Latencia 20-40a
- El tabaco es un factor de riesgo? NO
- Grupos: epitelial, sarcomatoide (más agresivo) y bifásico
- Superviencia: con quimio de 1a
- tto estandar: combo de nivolumab e ipilumab (no aprobado en europa) por l oque se da cisplatino y demetrexel
- Podemos realizar IQ: NO, es resistente
imp! Mesotelioma pleural maligno
- Frecuencia
- Con qué se relaciona
- Latencia
- El tabaco es un factor de riesgo?
- Grupos
- Superviencia
- tto estandar
- Podemos realizar IQ
- Frecuencia:20 casos/Millón de habitante
- Con qué se relaciona: abesto
- Latencia 20-40a
- El tabaco es un factor de riesgo? NO
- Grupos: epitelial, sarcomatoide (más agresivo) y bifásico
- Superviencia: con quimio de 1a
- tto estandar: combo de nivolumab e ipilumab (no aprobado en europa) por l oque se da cisplatino y demetrexel
- Podemos realizar IQ: NO, es resistente
imp! Tumor tímico
- Frecuencia
- Edad
- Grupos
- A qué enfermedades se asocia
- Qué síndrome puede producir?
- Qué tiene peor pronóstico, un timoma o un carcinnoma?
- Supervivencia
- TTo en enfermedad localizada, avanzada y metastásica
- Frecuencia: 2 casos x millon de habitantes
- Edad: 50-60a
- Grupos: A, AB, B1, B2, B3 y carcinoma tímico
- A qué enfermedades se asocia: a enfermedades autoinmunes como la miastenia gravis , la mitad de ptes con timoma tienen miastenia gravis. El riesgo de padecer enfermedades autoinmunes aumenta a medida que aumenta el tamaño de los
timomas, por tanto, serán frecuentes en los tipos A y B pero raramente las veremos en carcinomas tímicos. - Qué síndrome puede producir?
síndrome CUT: hipogammaglobulinemias y diarreas - Qué tiene peor pronóstico, un timoma o un carcinnoma? carcinoma
- Supervivencia: a los 5 años incluso en estadios 4 es del 75 y del 30%.
- TTo en enfermedad localizada, avanzada y metastásica
- enfermedad localizada: realizaremos cirugía, radioterapia (solo en estadios III)
- Enfermedad avanzada: realizaremos quimioterapia, cirugía y radioterapia.
- Enfermedad metastásica: realizaremos quimioterapia con antraciclinas. (Cardiotoxicidad)
