Técnicas cirúrgicas e suas peculiaridades

Question 1

Cirurgias da doença do refluxo gastroesofágico

Answer 1

• Fundoplicatura total (à Nissen):
  –> Preferencialmente realizada via LAPAROSCÓPICA
  –> Passo a passo da cirurgia:
  1. Libera-se o fundo gástrico, permitindo sua mobilização. Para isso, é SUFICIENTE que se ligue apenas os VASOS CURTOS ou BREVES do estômago (não se liga outros vasos).
  2. Disseca-se o hiato esofágico e realiza-se uma HIATOPLASTIA com o intuito de calibrar/reforçar o hiato, de forma que ele não fique nem largo, nem pequeno demais
  3. Deve-se tomar cuidado com o nervo vago para não lesionar sua estrutura e ramos - o nervo vago posterior está sempre à DIREITA e o nervo vago anterior está localizado à ESQUERDA (para memorizar: vogal com vogal A–>E, consoante com consoante P–>D )
  4. Depois de localizar e preservar o nervo vago, realiza-se a fundoplicatura em si, acomodando o estômago no esôfago distal.
  DICAS:
  A fundoplicatura total à Nissen é a mais amplamente utilizada. Existem fundoplicaturas parciais, via anterior ou posterior, porém seus resultados são piores à longo prazo.
  Não esquecer de solicitar EDA e MANOMETRIA na avaliação perioperatória!

Question 2

Técnicas das esofagectomias

Answer 2

• As técnicas das esofagectomias são empregadas principalmente nos CECs ou adenocarcinomas de esôfago.
• Tipos de esofagectomias:
  –> Esofagectomia em três campos ou à McKeown: realizada por toracotomia DIREITA (pode ser também via toracoscopia ou por cirurgia robótica) + laparotomia SUPRAUMBILICAL (pode ser por laparoscopia) + ANASTOMOSE CERVICAL por INCISÃO CERVICAL ESQUERDA. A técnica de McKeown é considerada padrão-ouro para o tratamento cirúrgico das neoplasias do esôfago!
  –> Esofagectomia transhiatal: muito empregada no tratamento dos adenocarcinomas, apresentando um perfil menos mórbido. Sua abordagem é realizada unicamente por laparoscopia ou laparotomia. NÃO SE FAZ TORACOSCOPIA ou TORACOTOMIA, por isso apresenta menos morbidade e reduz complicações como pneumonia, atelectasia e contusão pulmonar! A anastomose é CERVICAL. Uma desvantagem dela é que não permite realizar linfadenectomia ampla, apenas às cegas.
  –> Esofagectomia transtorácica ou à Ivor-Lewis: LAPAROTOMIA + TORACTOMIA DIREITA + ANASTOMOSE INTRATORÁCICA - lembrar que Ivor-Lewis é aquela cirurgia realizada com anastomose INTRATORÁCICA. Geralmente é indicada para tumores de transição esofagogástrica. A anastomose intratorácica, por apresentar melhor vascularização, tem baixo risco de deiscência anastomótica e portanto BAIXO RISCO de determinar o surgimento de FÍSTULAS. Porém, quando ocorre, o paciente pode abrir um quadro perigoso de mediastinite, evoluindo para sepse.
• Toda a esofagectomia envolve a construção de neoesôfago, ou seja, confecção de um novo esôfago no lugar daquele que foi ressecado! Isso pode ser feito por 4 alternativas:

1. Tubo gástrico: reconstrução do esôfago a partir do estômago. É a via preferencial, tendo em vista que é uma técnica mais fácil e com a necessidade de apenas uma anastomose. Além disso, o estômago é ricamente vascularizado, diminuindo os riscos de deiscências de anastomose. Para que haja mobilização gástrica, deve-se LIGAR os VASOS CURTOS, a A. GÁSTRICA ESQUERDA (ramo direto do tronco celíaco) e a A. GASTRO-EPIPLOICA ESQUERDA (ramo da a. esplênica). As artérias gastro-epiploica direita e a. gástrica direita são preservadas e irão irrigar a grande e pequena curvatura do tubo gástrico, respectivamente.
2. Cólon: tanto o cólon esquerdo, quanto o direito podem ser utilizados para a confecção do neoesôfago. A vantagem é que o cólon apresenta tamanho adequado para substituir todo o esôfago e é resistente à secreção gástrica ácida. Como desvantagens, o cólon pode sofrer alargamentos que necessitam de cirurgias revisionais. Além disso, necessita de 3 anastomoses para reconstrução completa. Outra desvantagem importante, é que doenças próprias do cólon, como o adenocarcinoma de cólon, podem ocorrer.
3. Interposição jejunal: restrito para defeitos pequenos e mais baixos. Seu uso em defeitos mais altos (p.ex., cervical) pode ser prejudicado por conta do comprimento dos vasos mesentéricos.
4. Retalhos livres do antebraço (miocutâneos ou fasciocutâneos): são utilizados na ausência de outros órgãos disponíveis. São mais adequados para segmentos curtos, porém técnicas específicas e mais complexas podem ser utilizadas para reconstruções maiores. Mais tolerante à isquemia, são rápidos de serem confeccionados. As anastomoses MICROVASCULARES por retalho microcirúrgico são as mais seguras. Apresentam desvantagens importantes: ausência de peristalse (o paciente precisa auxiliar MANUALMENTE - que horror - a passagem do bolo alimentar), além de estar mais associada à ocorrência de fístulas e estenoses.