Protocolo BLUE e aplicabilidades do USG de tórax

Question 1

Linha pleural e sinal do morcego

Answer 1

• A linha pleural deve ser a primeira estrutura a ser visualizada durante o exame USG. Indica a interface entre as pleuras parietal e visceral. Visualizada como uma LINHA HIPERECOGÊNICA FINA, com aspecto de onda superiormente e granular inferiormente.
• Sinal do deslizamento (lung sliding): sinal criado pela movimentação do pulmão relativa à caixa torácica. A linha pleural movimenta-se conforme as incursões respiratórias.
• Sinal determinado pelo conjunto da linha pleural (hiperecogênica) disposta entre duas costelas (também hiperecoicas)

Question 2

Modo M

Answer 2

• É quando uma linha vertical na imagem é selecionada
• Uma de suas utilizações é a avaliação dinâmica do movimento pulmonar.
• A parede torácica representada pelas linhas mais superiores é menos móvel e, portanto, se mostra com diversas linhas horizontais estacionadas (como se fossem ondas do mar)
• O ar presente no parênquima pulmonar é mais móvel e dinâmico, extremamente expansível, originando artefatos que formam uma imagem granulada (“areia de praia”).
• Dessa forma, definimos um parênquima pulmonar normal, no modo M, pelo sinal da praia.

Question 3

Linhas A

Answer 3

• Denota a interação entre as ondas sonoras com o ar, produzindo reverberações conhecidas como LINHAS A
• São semicírculos hiperecogênicos imóveis que apresentam o mesmo sentido de orientação da linha pleural e se repetem em intervalos iguais.
• São mais bem vistas com o TRANSDUTOR CURVILINEAR.
• Sua ausência prediz alterações na fisiologia pulmonar. O parênquima pulmonar conduz as ondas sonoras de forma diferente, como ocorre em infecções, congestões e contusões.

Question 4

Linhas B

Answer 4

• Feixes HIPERECOGÊNICOS que partem da pleura e estendem-se verticalmente.
• Elas podem se movimentar com as incursões respiratórias, quando não há apagamento do deslizamento pleural. Nesses casos as linhas B podem apagar as linhas A
• Tem significado clínico sensível para PREENCHIMENTO INTERSTICIAL do pulmão, como em congestão pulmonar (está 100% presente nos casos de edema agudo de pulmão, porém é pouco específico) ou processos inflamatórios intersticiais.
• É normal encontrar 2 linhas B espaçadas em pelo menos 7 mm em indivíduos hígidos.

Question 5

Derrame pleural e pneumonia

Answer 5

• O USG é SUPERIOR ao RX no diagnóstico e na quantificação do derrame pleural
• O USG pode distinguir derrame de espessamento pleural, em especial quando se utiliza o doppler colorido
• O USG é muito útil para identificar derrames discretos e em pacientes acamados
• Ajuda na detecção de septações com sensibilidade até superior ao TC.
• O derrame pleural (DP) aparece em aspecto HIPOECOIDE ou ANECOIDE (anecoide principalmente em caso de transudatos)
• Alterações típicas do derrame pleural:
  –> Mudança de formato do espaço anecoide ou hipoecoide durante a respiração - na inspiração, o liquido pleural é rechaçado e as pleuras se aproximam. Durante a expiração, é o inverso (pleuras se afastam e o liquido volta a se acumular)
• Presença de pulmão comprimido ou atelectasiado
• Movimento TURBILHONADO do liquido
• Alterações típicas de pneumonia:
  –> Múltiplas opacidades HIPERECOICAS lineares - corresponde a broncogramas aéreos
  –> Linhas B IRREGULARMENTE espaçadas sugerem PNEUMONIA. Linhas B COALESCENTES distando menos de 3 mm entre elas apontam edema pulmonar ou pneumonia confluente
  –> A HEPATIZAÇÃO é o processo em que o pulmão ganha aspecto semelhante ao do fígado, também pode sugerir síndrome consolidativa

Question 6

Pneumotórax

Answer 6

• Achados sugestivos de pneumotórax à USG de tórax:
  –> Linhas A com AUSÊNCIA de deslizamento pleural (lung sliding) é ALTAMENTE sugestiva de pneumotórax
  –> Ausência de lung sliding ISOLADAMENTE pode ser encontrada em outras patologias - atelectasia, contusão e consolidação
  –> O achado de PONTO PULMONAR (ponto P) ocorre em 60% dos pacientes portadores de pneumotórax, no entanto, é praticamente PATOGNOMÔNICA de pneumotórax. Consiste no ponto em que se tem transição entre alteração de sinais de pulmão aerado (presença de lung sliding) e sinais de pneumotórax (ausência de lung sliding associada a linhas A)
  –> O sinal da estratosfera ou “código de barras” basicamente é a PERDA da “areia da praia” no modo M, ou seja, das imagens granulares. Só tem linhas horizontais estacionadas.

Question 7

Protocolo BLUE

Answer 7

• O primeiro passo é posicionar o transdutor nos pontos anteriores das áreas pulmonares
• Se detecção de lung sliding:
  –> Presença de linhas A define o padrão A. O próximo passo no padrão A é realizar doppler venoso de membros inferiores na junção femoro-poplítea.
  1. TVP identificado –> diagnostico presuntivo de TEP
  2. TVP não identificado –> Avaliar ponto PLAPS (intersecção da linha axilar POSTERIOR com uma linha horizontal que passa pelo ponto pulmonar inferior)
  3. Identificou-se alterações no ponto PLAPS (DP ou aspecto de consolidação/broncograma aéreo): compatível com pneumonia
  4. Não se identificou alterações no PLAPS –> sugere-se o diagnóstico de ASMA ou DPOC exacerbadas. Podem ser necessários testes adicionais para afastar TEP
• Se ausência de lung sliding:
  –> Presença de linhas A define o padrão A’: procura-se o PONTO PULMONAR
  1. Presença de ponto pulmonar: diagnóstico confirmatório de pneumotórax
  2. Ausência de ponto pulmonar: não afasta diagnóstico de pneumotórax; sugere necessidade de mais ferramentas diagnósticas
  –> Presença de linhas B ANTERIORMENTE confere o padrão B’: compatível com PNEUMONIA
• Independente do lung sliding (achados independentes da presença ou ausência de lung sliding):
  –> Presença de linhas B unilateralmente define o padrão A/B, compatível com PNEUMONIA
  –> Se presença de consolidação (opacidades hiperecoicas lineares sugestivas de broncograma aéreo) sugerem PNEUMONIA