Especificidades do tratamento anti-hipertensivo na gestação

Question 1

Critérios de gravidade da pré-eclâmpsia

Answer 1

• Task Force on Hypertension in Pregnancy (ACOG)
  –> PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo entre as medidas
  –> Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mL)
  –> Disfunção hepática (aumento das enzimas hepáticas em pelo menos o 2 x LSN ou dor epigástrica/em hipocôndrio direito sem outras causas e refratária a medicação
  analgésica)
  –> Insuficiência renal progressiva (creatinina sérica maior que 1,1 mg/dL ou o dobro de seu valor inicial na ausência de outras nefropatias)
  –> Edema agudo de pulmão
  –> Sintomas cerebrais ou visuais (perda parcial ou total da visão, escotomas cintilantes)
• Obstetrícia HC-FMUSP:
  –> PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo entre as medidas
  –> Iminência de eclampsia: conjunto de sintomas que precede a crise convulsiva da eclampsia (cefaleia, alterações visuais e epigastralgia)
  –> Proteinúria de 24 horas maior ou igual a 5 g
  –> Oligúria: volume urinário menor ou igual a 400 mL em 24 horas
  Edema agudo de pulmão
  –> Creatinina sérica maior ou igual a 1,2 mg/dL

Question 2

Hipertensão arterial crônica na gestação

Answer 2

• Aumento dos níveis pressóricos antes das 20 semanas de gestação.
• O tratamento é baseado em redução do estresse emocional, exercícios físicos adequados e regulares e dieta hipossódica (restringir em 2-3 g/dia de sal).
• Recomenda-se a instituição da medicação anti-hiperternsiva (alfametildopa, nifedipino, anlodipino) a partir de níveis pressóricos PAS > 150 e/ou PAD > 100 (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Sistêmica)
• Considera-se um bom controle pressórico, diminuindo os riscos de desfechos graves da HAC na gestação, PAS < 150 (130-150) e PAD < 100 (80-100)
• Os IECAs e BRAs são PROSCRITOS em qualquer fase da gestação, devido ao risco aumentado de teratogênese e supressão do SRAA do feto, com possíveis consequências renais fetais. No entanto, são medicações seguras durante a lactação.
• O alfa-metildopa é o anti-hipertensivo da classe dos antagonistas alfa-adrenérgicos mais utilizado no tratamento da hipertensão crônica de gestantes, por sua maior disponibilidade no SUS. Apresenta efeitos hepatotóxicos, sendo contraindicado em gestantes com hepatopatia ativa. Ademais, apresentam correlação com casos de anemias hemolíticas autoimunes (AHAI)
• O anlodipino (2ª opção terapêutica) e a nifedipina de liberação lenta também podem ser empregados no controle pressórico das gestantes. A nifedipina sublingual é contraindicada pois pode reduzir rapidamente a pressão arterial
• Se não ocorrer melhora dos níveis pressóricos apesar de 2 medicamentos, geralmente recorre-se ao uso de betabloqueadores (metoprolol e carvedilol). A hidralazina é uma opção, principalmente na vigência de níveis de urgência pressórica (PAS ≥ 160 e PAD ≥ 110)
• DEVE-SE LEMBRAR QUE, APESAR DO TRATAMENTO COM ANTI-HIPERTENSIVOS REDUZIR OS DESFECHOS GRAVES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GESTAÇÃO, NÃO REDUZ O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR), DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA E DE OUTROS DESFECHOS NEONATAIS.

Question 3

Critérios de internação das gestantes com HAC

Answer 3

• Diagnóstico de pré-eclâmpsia superjuntada (presença de disfunção sistêmica, proteinúria grave e lesão de pelo menos um órgão-alvo)
• Urgência ou emergência hipertensiva
• Controle pressórico inadequado após otimização terapêutica
• Necessidade de controle da vitalidade fetal (sinais sugestivos de insuficiência placentária)