T2 - Tuberculose Flashcards
Impacto da tuberculose em Portugal e no Mundo?
> 1.8 milhões de mortes por ano.
±10 milhões de novos casos por ano.
Casos de resistência aos anti-bacilares reportados em todos os países.
Evolução da incidência de TB em Portugal?
Tem vindo a diminuir
Heterogeneidade da Tuberculose?
Smear Positive TB:
- 70% Infection cleared or uninfected (TST- and/or IGRA-)
- 30% (10% new active TB case; 90% Latent infected individuals TST+ and/or IGRA+)
O que faz variar o risco de TB activa?
Comorbilidades
Hábitos de vida
Genética do Host
Impacto da diversidade filogenética de M. tuberculosis?
Transmissibilidade.
Determinantes da probabilidade de transmissão de TB?
- Susceptibilidade do indivíduo exposto
- Infecciosidade do doente com TB (tosse, envolvimento respiratório, cavitação, procedimentos indutores de aerossóis,..)
- Factores ambientais (concentração aerossóis, espaços fechados…)
- Exposição
Função granuloma?
Protetor e promotor da infeção.
Infecção latente?
- Infecção pelo M. tuberculosis
- Estado quiescente, não replicativo (mas viável)
- Sem evidência de doença activa (clínica ou imagiológica)
Tuberculose (doença)?
- Sintomas constitucionais (febre, sudorese, astenia, anorexia, emagrecimento)
- Manifestações respiratórias (tosse, expectoração, hemoptises, dispneia)
- Sintomas específicos de órgão (TB extratorácica)
Diagnóstico?
Inquérito de Sintomas e Radiografia Pulmonar
Pesquisa de doença e Infeção (TST e IGRA)
Limitações de Diagnóstico (rastreio) de Infecção Latente?
- Detecta somente uma resposta imune adaptativa a antigénios do M. tuberculosis
- Não faz a distinção entre TB doença e infecção latente
- Pode persistir positivo mesmo após infecção antiga e resolvida
- Pode persistir positivo após tratamento (dúvida quanto a reinfecção)
- Pode ser falsamente negativo em imunocomprometidos
Vantagens TST (teste tuberculina)?
- Fácil de executar
- Barato
- Não exige infra-estrutura laboratorial
Desvantagens TST?
- Execução e leitura operador-dependente
- > 1 vinda Unidade de Saúde
- Falsos + (vacinação BCG, infecção MNT) e Falsos - (má execução, anergia em imunodeprimidos)
- Reacção só tem tradução entre as 3-8 semanas pós exposição
- Leitura: 48-72 horas após a execução do teste
Vantagens de IGRA (interferão gama release assay)?
- ↑ Especificidade (89-100%)
- ≈ Sensibilidade (58-89%)
- Não afectada pela vacinação com BCG
- < no de reacções cruzadas MNT
- Ex-vivo (< efeitos secundários)
- 1 visita ao centro
Desvantagens de IGRA?
- Dispendioso, nem sempre disponível
- Exige laboratório equipado
- Pessoal para recolha de sangue e cuidadoso manuseamento das amostras
- Falsos +: M. kansasii, M. szulgai, M. marinum
Algoritmo de rastreio do imunocompetente?
TST:
- > 10mm - IGRA
- <10mm Reavaliar às 8/10 semanas com TST
Algoritmo de rastreio do imunocomprometido?
TST:
>5mm - Tratamento
<5mm - IGRA
Candidatos a diagnóstico (e tratamento) de Infecção Latente?
- Infecção recente (contacto próximo, profissionais de risco,..)
- Condições clínicas associadas a > risco de progressão para doença activa (Infeção VIH, drogas, sequelas de TB, imunosupressão,…)
Tratamento de Infecção Latente?
Isoniazida 5mg/Kg/dia - 6 meses
Alto risco - 9 meses
Contra indicações absolutas ao tratamento? Relativas?
Contraindicações absolutas: TB doença Contraindicações relativas: - Hepatite aguda (H) - IPs ou ITR-NN (R) - Idade – Ponderar risco/benefício
Sintomas Gerais de Tuberculose?
Febre Anorexia Astenia Emagrecimento Hipersudorese nocturna
Apresentação clínica de Tuberculose pulmonar?
Tosse
Hemoptises
Toracalgia
Dispneia
Imagiologia de Tuberculose Pulmonar Primária?
Adenopatias volumosas de centro necrótico
Tuberculomas , calcificação forma Complexo de Ghon
Consolidação do parênquima
Imagiologia de Tuberculose pulmonar pós-primária ou secundária?
- Condensação pulmonar (segmentos a apical e posterior LS ou segmento apical LI)
- Nódulos e opacidades lineares (25%)
- Cavitação (20-45%)
- Tuberculoma (5%)
- Adenopatia hilar ou mediastínica (5-10%)
- Derrame pleural (15-20%)
Imagiologia de Tuberculose miliar?
- Disseminação hematogénea (2-6% TB primária, + frequente na pós-primária)
- TC tórax (micronodularidade difusa, espessamento septal interlobular, fina reticulação intralobular, opacidade vidro despolido - ARDS)
Estudo microbiológico no diagnóstico de Tuberculose Pulmonar?
• Expectoração
• Expectoração induzida (solução salina hipertónica 3-15%)
• Medidas de isolamento respiratório
• LB/LBA (lavagem broncoalveolar)
– Exame invasivo e custo elevado
– Colheita de expectoração pós-procedimento e na manhã seguinte
Quando se prefere LBA?
- Indução da expectoração é ineficaz
- Possível diagnóstico alternativo
- Atraso na obtenção de amostras é inaceitável
Exame micobacteriológico directo?
Microscopia de fluorescência
Coloração Ziehl-Nielsen
Vantagens do Exame micobacteriológico directo?
- Rápido (< 24h)
- Fácil execução
- Baixo custo
- Quantificação carga bacilar
Desvantagens do Exame micobacteriológico directo?
Baixa sensibilidade 20-80%
Baixa especificidade
Gold Standard?
Exame micobacteriológico cultural
Meios de crescimento no Exame micobacteriológico cultural?
- Sólidos (Lowenstein-Jensen)
* Líquidos (Middlebrook)
Vantagens do Exame micobacteriológico cultural?
- > Sens (80-95%) e Especif (98%)
* Positivo se > 10 bacilos/mL
Desvantagens do Exame micobacteriológico cultural?
• Moroso
O que significa o Exame Cultural Positivo?
Diagnóstico de tuberculose activa
Teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN)?
– Se forte suspeita de TP mas com Exame Direto (–)
– Se fraca suspeita de TP (doentes assintomáticos) mas com ED (+)
Granuloma epitelióide?
– Orla de linfócitos
– Necrose de caseificação central
– Células gigantes multinucleadas Langerhans
Particularmente útil na tuberculose extra-pulmonar
Como se realiza o diagnóstico de Tuberculose Pleural?
Toracocentese.
Toracocentese?
Picar o derrame pleural.
Bioquímica (Sempre exsudade, ADA)
Contagem diferencial células (Linfocitose)
Cultura
Exame direto BAAR (quase sempre negativos)
Biologia de M. Tuberculosis?
o Crescimento em aerobiose
o Multiplicação lenta (tempo de duplicação=20 h)
o Grande potencial de crescimento extra e intracelular
o Capacidade em crescer intermitentemente e permanecer quiescente durante longos períodos
o Grande capacidade de desenvolvimento de mutantes resistentes
Princípos do tratamento de Tuberculose?
o Poliquimioterapia
o Tratamento prolongado
• 1a fase: Diminuir rapidamente o número de bacilos
• 2a fase: Esterilizar as lesões e prevenir recidivas
o Administração diária em toma única (TOD)
1ª linha de tratamento farmacológico de TB?
Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
Regimes de tratamento?
Fase inicial: esquema padrão com quatro fármacos (INH, RIF, PZA, EMB)
Fase de continuação: dois fármacos (INH, RIF)
Em que situações se faz uma Fase de continuação com duração de 4 meses?
§ Esquema clássico
Em que situações se faz uma Fase de continuação com duração de 7 meses?
§ Lesões cavitadas
§ Cultural + aos 2 meses
§ Fase inicial sem Z
§ Silicotuberculose
Em que situações se faz uma Fase de continuação com duração de 10 meses?
§ TB óssea ou do SNC
§ Fase inicial sem R (10 a 16 m.)
Tuberculose Mono-resistente?
Resistente a 1 fármaco de primeira linha
Tuberculose Poli-resistente?
Resistente >1 fármaco de 1a linha, excepto H ou R
Tuberculose Multi-resistente?
Resistente a H e R
Tuberculose Extensivamente resistente?
Resistente a H e/ou R + qualquer Quinolona + pelo menos 1 injectável
Fatores de risco para toxicidade da terapêutica?
Interações medicamentosas Gravidez Desnutrição Doença avançada dou disseminada Disfunção hepática ou renal HIV
Factores de risco para resistência?
Com tratamento prévio
Risco exposicional
