SY myéloprolifératifs Flashcards
Définition générale ?
- =Hémopathies malignes chroniques caractérisées par une hyperproduction de cellules myéloïdes matures*
- Clinique:
- SMG
- Augmentation du risque de thromboses artérielles et veineuses
- Risque de transformation en LA (2/3 LAM, 1/3 LAL)
-Hémogramme: augmentation des cellules circulantes
⇒4 pathologies différentes:
- LMC
- Vaquez
- Thrombocytémie essentielle
- Myélofibrose
Physiologie commune ?
-Apparition d’une aN génétique responsable d’une activation aN de la signalisation intracellulaire et d’une dérégulation de la prolifération des cellules médullaires devenant indépendantes des FC
/!\ Cellules de morphologie N - PAS DE BLOCAGE DE MATURATION !!!
Définition LMC?
- =Hyperleucocytose à PNN + myélémie équilibrée*
- +/- basophilie, hyperplaquettose, splénomégalie*
/!\ t(9 ;22) avec gène de fusion BCR-ABL SYSTEMATIQUE !!!
Définition maladie de Vaquez ?
=SY myéloprolifératif primitif prédominant sur la lignée rouge/érythroblastique avec:
- Erythrocytose
- +/- hyperplaquettose, hyperleucocytose, SMG
/!\MUTATION JAK2 (TK) SYSTEMATIQUE !!!
Mais pas d’aN cytogénétique spécifique!!!
Circonstances de découvertes ?
- Hémogramme
- SMG
- Complications: thrombotiques ++, transformation en LA
Définition thrombocytémie essentielle ?
=SY myéloprolifératif prédominant sur la lignée mégacaryocytaire donnant une thrombocytose
-PAS d’aN cytogénétique spécifique:
- ~50%: mutation JAK2 (idem Vaquez)
- +/- mutation CALR (codant pour la calréticuline)
Physiopathologie LMC ?
-Dérégulation de l’activité TK par le transcrit BCR-ABL:
- Prolif excessive de la lignée granuleuse
- ↓ apoptose
- Perte de l’adhérence cellulaire
Circonstances de découvertes d’une LMC ?
-Hémogramme systématique:
- Hyperleucocytose à PNN +/- PNB
- Myélémie équilibrée
- +/- hyperplaquettose, anémie
- SMG
- Bilan de goutte ou d’hyperuricémie
- Asthénie, AEG
Démarche diagnostique devant une LMC ?
-
Hémogramme évocateur
- Hyperleucocytose à PNN/PNB
- Myélémie équilibrée (parfois absente)
- Hyperplaquettose (associée ou isolée) - Recherche du transcrit de fusion BCR-ABL (biologie ou cytogénétique moléculaire)
- Myélogramme
Blastes (phase chronique, LA?), cytogénétique (aN complexes et/ou additionelles)
- Bilan métabollique
Diagnostics différentiels de la LMC ?
-Hyperleucocytose modérée +/- myélémie équilibrée (?):
- Causes infla, infectieuses, iatrogènes
- Régénération médullaire
-Hyperleucocytose + myélémie déséquilibré :
- Myélofibrose
- SY atypique
-Hyperplaquettose prédominante :
- Thrombocytoses réactionnelles
- Thrombocytémie essentielle
Complications de la LMC ?
- Thromboses artérielles ou veineuses
- Crises de goutte (hyperuricémie)
- Transformation en LA
Histoire naturelle LMC ?
-Stéréotypée:
- Phase chronique ~5ans (diagnostic ++)
- Phase d’accélération ~12-18M
►Amaigrissement, fièvre aseptique, douleurs osseuses, sueurs nocturnes, ↑ volume rate
► Basophilie, blastose sanguine (>10%), thrombopénie <100
- Phase de transformation aigue/blastique
Traitement de la LMC ?
-Inhibiteurs BCR-ABL/ITK :
►Imatinib 400mg/j PO, ITK de 2ème génération (dasatinib, nilotinib)
-Surveillance et suivi de la maladie :
- Examen clinique avec palpation splénique
- Hémogramme jusqu’à normalisation complète
- Caryotype sur moelle/6M jusqu’à t(9 ;22) indétectable
- Disparition taux de transcrit BCR-ABL (prélèvement sanguin)/3 puis 6M
-Allogreffe de CSH ou de MO :
►Transformation aigue, R aux thérapies ciblées, enfants
Circonstances de découvertes de la maladie de Vaquez?
- Homme >50ans ++
- Hémogramme systématique:
- Polyglobulie (H: Hg >185 - F: Hg >165 g/L)
- VGT >125% de la N
- Hyperleucocytose modérée, hyperplaquettose
- /!\VS faussement nulle/basse car GR +++*
- Erythrose cutanéomuqueuse progressive (visage et mains ++)
- Signes d’hyperviscosité: vertiges, céphalées, parésies, troubles visuels, thromboses
- SY myéloprolifératif: SMG, prurit à l’eau
Démarche diagnostic devant une maladie de Vaquez ?
- Hémogramme évocateur
- Recherche de signes d’hémoconcentration (déshydratation, diurétiques)
- Recherche de SC en faveur d’une polyglobulie secondaire:
- Irespi: GdS
- Tumeur du rein/cervelet (sécrétion EPO): TDM/écho abdo
- Recherche de SC en faveur d’une maladie de Vaquez:
- Pas de SC de polyglobulie secondaire
- Erythrose cutanéomuqueuse, SMG, prurit à l’eau, thrombocytose, hyperleucocytose
-
Recherche de la mutation JAK2
* Présente: confirmation du diagnostic
►Recherche des critères majeurs et mineurs
- Absente: élimination du diagnostic
►Détermination isotopique du VG
►Recherche d’une étiologie secondaire
►Recherche des critères en faveur d’1 Vaquez JAK2 –
►Examens spé
Diagnostics différentiels de la maladie de Vaquez ?
-« Fausses » polyglobulies :
- Hémoconcentration :
►Déshydratation ++, brulûres étendues, diurétiques, réa
- Etat de pléthore/SY de Gaisbock (hommes jeunes, sédentaires, surcharge pondérale et FRCV)
/!\Masse globulaire/VGT N
- SY thalassémiques hétérozygotes :
►↑ isolée du nombre d’hématies
►Microcytose sans carence martiale, Hg et Ht N
→ Origine géographique, enquête familiale et électrophorèse de l’Hg
-« Vraies » polyglobulies :
- Polyglobulies secondaires :
- (↑ masse globulaire, absence mutation JAK2, EPO sérique N ou ↑, pas de pousse spontanée de progéniteurs érythroblastiques en culture, disparition après ttt de la cause=*
►Hypoxie prolongée et importante
►Tumeurs rein, foie, utérus et ovaire, hémangioblastome du cervelet
- Polyglobulies constitutionnelles (mutation gène du Rc de l’EPO/réponse à l’hypoxie, Hg hyperaffines pour O2)
-Autres SY myéloprolifératifs :
Myélofibrose primitive (~50%), thrombocytémie essentielle (50%)
/!\PAS de polyglobulie
Traitement de la maladie de Vaquez ?
- Objectifs:
- Prévention des MTE
►Ht<45%, contenir hyperplaquettose, anticoag/AAP dès 1er épisode veineux
- Lutte contre FRCV
/!\URGENCES : Ht>60%, signes cliniques d’hyperviscosité !!!
-Saignées : (↓ masse sanguine)
- Indications:
►Ttt d’urgence chez malade symptomatique
►1ère intention en traitement de fond
/!\Carence martiale iatrogène à respecter (freine érythropoïèse)
- Pas de CI (/!\ sujet âgé à tolérance HD)
- Ponction veineuse directe, 300 à 400mL de sang, 2-3/S jusqu’à Ht <45% puis /1-3M
- /!\Favorise hyperplaquettose
-Aspirine et anticoagulants :
- Aspirine dose AAP (100mg) PREVENTIF
- Anticoagulation en cas de thrombose
-Myélosuppresseurs :
- Indications :
►>60ans
►ATCD de thrombose
►Intolérance saignées
►Hyperplaquettose ++
- /!\ Potentiel leucémogène à long terme
Différents myélosuppresseurs dans la maladie de Vaquez?
-Hydroxyurée/hydroxycarbamine:
- Ttt d’attaque : 2 à 4 gélules 500mg/j (NFS/S)
- Puis adaptation fonction de l’hémogramme (NFS/M)
- EI : sécheresse cut, ulcères jambe, tumeurs cut
-Pipobroman:
- 2ème intention ou PA:
- Cp de 25mg (schéma et surveillance idem hydroxyurée)
- /!\Potentiel leucémogène >
- -INFa*
- -Inhibiteurs des TK (si évolution en myélofibrose secondaire)*
Critères diagnostiques majeurs et mineurs de la maladie de Vaquez (OMS 2008) ?
Circonstances diagnostiques d’une thrombocytémie essentielle ?
-Hémogramme systématique:
- Thrombocytose >450G/L, le plus souvent isolée
- +/- discrète hyperleucocytose à PNN
-Erythromélalgies:
- =Douleurs des extrémités intenses +++, à type de brulûres, associées à des rougeurs peau
- Dues à des occlusions de la microcirculation
- Cèdent immédiatement après la prise d’aspirine
- Thromboses artérielles ou veineuses
- SY hémorragique
Démarche diagnostique devant une thrombocytémie essentielle ?
- S’assurer de la chronicité de la thrombocytose (répéter NFS, récupérer antérieures)
- Rechercher une cause réactionelle :
* SY inflammatoire, carence martiale - Recherche sanguine mutation JAK2 (50-60%) et CALR (25%)
Diagnostics différentiels thrombocytémie essentielle ?
-Thrombocytoses secondaires ou réactionnelles :
- Aigues : régénération médullaire, sortie d’aplasie
- Chroniques (rarement >600-800G/L) : SY infla, carence martiale
-Autres SY myéloprolifératifs :
- LMC :
►Hyperleucocytose, myélémie, transcrit BCR-ABL
- Maladie de Vaquez :
►Association à une carence martiale (polyglobulie après la correction), une forme particulière de thrombose (Budd-Chiari, thromboses splanchniques)
- Myélofibrose primitive : splénomégalie, érythromyélémie, fibrose médullaire à la BOM
-SY myélodysplasiques
Complications de la thrombocytémie essentielle ?
- Thromboses veineuses et artérielles
- Hémorragies (thrombopathie, surtout si PLT>1500 et AAP)
- Transformation en LA ou myélofibrose
Traitement de la thrombocytémie essentielle ?
-Aspirine et anticoagulants :
- AAP faible dose en préventif
- Anticoagulation si thrombose avérée
-Myélosuppresseurs :
→ Normalisation du nombre de PLT
- Indications :
►≥1 FR (>60ans, ATCD de thrombose et/ou hémorragie, PLT >1500)
- 1ère intention: Hydroxyurée/hydroxycarbamine
- 2ème intention si intolérance ou R: Anagrélide
- INFα, Ruxolitinib
