Sx de Dificultad Respiratoria Flashcards
Causa más frecuente de insuficiencia respiratoria en el recién nacido PREMATURO
Sx de dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante
Alteraciones de la ventilacion-perfusion en el Sx de dif respiratoria
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis mixta
*aumenta la resistencia vascular pulmonar y la aparición de cortocircuito de derecha a izq en el conducto arterioso (aumenta hipoxemia)
Frecuencia de SDR segun edad gestacional
90% <28 sem
50-60% <30 sem
15-20% entre 32-36 sem
5% >37 sem
Factores de riesgo para presentar SDR en RN
Prematurez Asfixia perinatal Menor edad gestacional Masculino Segundo gemelo Madre diabetica Raza blanca Cesarea Infeccion materna No adm. esteroides Falta de atencion prenatal
Corticoesteroides prenatales para prevenir SDR
Betametasona 2 dosis de 12 mg cada 24 hrs
*Presenta menos corioamnionitis y mejor neurodesarrollo
Dexametasona 4 dosis de 6 mg cada 12 hrs
- Se dan entre las 24-34 sem y son mas efectivos si se administran por lo menos 24 hrs antes dem nacimiento
- Se puede dar un segundo ciclo si ya pasaron 2-3 semanas entre el primer ciclo y el nacimiento inminente, o si el primer ciclo se dio antes de las 32 semanas
Manifestacion clinica del SDR
Taquipnea Quejido respiratorio Aleteo nasal y retracción xifoidea e intercostal Cianosis Apnea
Auxiliares dx del SDR
Oximetria de pulso (vigilancia continua)
Rx tórax: atelectasias con apariencia granular fina bilateral o vidrio despulido, broncograma aereo y bronquiolos dilatados, elevación de hemidiafragmas (disminucion de volumen pulmonar)
USG pulmonar transtorácico: para confirmar dx. Se ve pleura engrosada e irregular, pulmon blanco, ausencia de aereas ventiladas, consolidaciones con broncograma aereo
Hallazgos tipicos de SDR en rx de torax: Estadios
Estadio I: leve
Imagen reticulogranular fina (no sobrepasa imagen cardio-timica), broncograma aereo
Estadio II: Moderado
Imagen reticulogranular en todo el campo pulmonar, broncograma aereo que sobrepasa silueta cardiaca, transparencia pulmonar disminuida, disminucion de volumen pulmonar
Estadio III: grave
Infiltrado reticulogranular difuso con nodulos congruentes, broncograma aereo, transparencia pulmonar y volumen pulmonar disminuidos
Estadio IV: muy grave
Imagen en vidrio despulido, no se distingue silueta cardiaca ni limite de hemidiafragmas, ausencia total de aire pulmonar
Criterios para administración temprana de surfactante
*son clinicos
- presencia y progresion de la dificultad respiratoria
- necesidad creciente de oxigeno
- presencia de FR
*no se necesita tener rx para iniciar surfactante
Intervenciones en la sala de parto que reducen la presencia de SDR
- Solo se inicia reanimación si no tiene esfuerzo respiratorio DESPUES de la estimulación durante el secado.
- Mantener normotermia: Mantener temp del RNP a 36.5-37.5
- Retraso en el pinzamiento del cordon: NO antes de los 30 segundos.
- Oxigeno suplementario y saturacion: debe iniciar con FiO2 entre 21-30%.
- Evaluación de frecuencia cardiaca: debe ser mayor 100 lpm y SpO2 mayor 80% en los primeros 5 min de vida.
- Estimulación táctil: promueve la respiración. Frotar la espalda o plantas de los pies durante 10 segundos en los primeros 4 minutos de vida.
Intervenciones en la sala de parto que reducen la presencia de SDR: Mantener normotermia
- Temperatura ambiental: entre 23-25 si es mayor de 28 semanas o entre 25-26 si es menor de 28 semanas.
- Temperatura corporal: mantener a 36.5-37.5
- Extra: Colchones termicos y apego piel con piel reducen riesgo de hipotermia. *Menor de 28 semanas debe colocarse en una bolsa de POLIETILENO TRANSPARENTE y en una cuna de calor radiante
Intervenciones en la sala de parto que reducen la presencia de SDR: Retraso del pinzamiento del cordón
Entre 30-60 segundos después del nacimiento.
- Mejora la TA, la oxigenacion cerebral y las reservas de hierro.
- Reduce hemorragia interventricular, enterocolitis necrosante, infecciones y requerimiento de transfusiones.
Intervenciones en la sala de parto que reducen la presencia de SDR: Oxigeno suplementario
Debe iniciar con FiO2 entre 21-30%.
Objetivos de saturacion:
- al minuto de vida 60-65%
- a los 3 min 70-75%
- a los 5 min 80-85%
- a los 10 min 85-95%.
Intervenciones en la sala de parto que reducen la presencia de SDR: Evaluación de la FC
Debe ser mayor de 100 lpm y SpO2 mayor de 80% en los primeros 5 min de vida.
*Con oximetria, electro o esteto.
SDF: CPAP
Se inicia con al menos 6 cmH2O con mascarilla o puntas nasales. FiO2: -<28 sem: 30% -28-31 sem: 21-30% ->32 sem: 21%
*Usar menos de 5 cmH2O causa: atelectasia, aumento del trabajo resp, taquipnea, agitacion, fatiga, hipercapnis, acidosis resp
- Se inicia en RNP con riesgo de SDR, en especial menores de 30 semanas
- Se prefiere puntas nasales o mascarilla facial. Durante el retiro de la ventilación se puede usa canulas de alto flujo nasal.
SDF: CPAP, cuando considerar intubacion endotraqueal
- incrementa el trabajo resp
- episodios de apnea
- FC inestable
- baja saturacion con FiO2 >50%
- requerimiento de presion >8 cmH2O
- incapacidad para mantener paCO2 <60 mmHg
SDF: indicaciones para retiro de CPAP
- ausencia de dif resp
- ausencia de apnea
- estabilidad hemodinamica
- presion entre 5-6 cmH2O
- mantener sat entre 90-95% con FiO2 al 21% y CPAP a 6cmH2O
*Reducir gradualmente, no repentino, y poner cámara cefálica con FiO2 a 21% humidificado
SDF: contraindicaciones para CPAP
Atresia de coanas
Gastrosquisis no reparada
Hernia diafragmarica congenita
Fistula traqueoesofagica
SDF: surfactante en RN
Se inicia si a los 30 min del CPAPn requiere presion >6 cmH2O o FiO2 >30%.
Normal:
- RN termino: 100 mg/kg
- RN pretermino: 4-5 mg/kg
El surfactante reduce la tension superficial del alveolo, evitando su colapso en la espiración.
*Reduce neumotorax y displasia bronquiopulmonar
SDF: indicaciones de surfactante
- CPAP con necesidad de FiO2 >30% o presion >8 cmH2O
- intubacion endotraqueal
- incremento de dif resp
- factores de riesgo para SDF
- aumento rapido en requerimientos de FiO2
SDF: composición de surfactantes
• 90% lípidos: 80-90% fosfolipidos (fosfatidilcolina > fosfatidilglicerol)
*PLASMALOGENOS: acidos grasos hidrofobicos que reducen la viscosidad del surfactante hasta 6 veces
• 10% proteínas: hidrofobicas (SP-B y SP-C) Y hidrofilicas (SP-A y SP-D)
*Mejoran la actividad del surfactante y estabilizan la pelicula de la interfaz aire-liquido
SDF: tipos de surfactantes
Origen animal:
disminuyen uso temprano de ventilación mecanica, neumotorax y muerte.
*Porcino 200 mg/kg (proctant alfa) > bovino 100 mg/kg (beractant)
Sinteticos NO tienen proteinas
*volumenes altos de surfactante causan edema pulmonar y aumento en parametros de ventilacion
SDF: post- administracion de surfactante
Despues de aplicar el surfactante se debe REDUCIR FiO2 progresivamente, de 2 en 2, hasta alcanzar a una SatO2 de 90-94%
*Objetivo es evitar hipoxemia (reduciendo la FiO2) y retirar la canula endotraqueal lo antes posible
SDF: criterios para administrar la segunda y tercera dosis de surfactante
Si se tiene evidencia clinica, gasometrica o rx de que persiste el SDF:
- necesidad de aumento de FiO2 >30% y presion >7 cmH2O en VM o >8 cmH2O en CPAP
- aumento en signos de dif resp
- Rx torax en vidrio despulido o USG pulmonar con pulmón blanco
- alteraciones gasometricas
Deben administrarse a intervalos de 12 hrs.
Dosis acumulativa MAXIMA de 400 mg/kg
*La necesidad de segunda dosis puede disminuir usando inicialmente proctant alfa de 200 mg/kg
SDF: Administración de surfactante
Debe ser en bolo por via endotraqueal, en decúbito supino
Técnicas para su administración:
- Catéter fino: es el preferido
- Metodos: LISA (tubo flexible nasogastrico) es el preferido y requiere respiración espontánea y CPAPn temprano, Hobart (cateter vascular semirigido) y QuickSF (cateter suave)
- InSurE: intubados y extubados entre 15-30min para la aplicación de surfactante. Se usa cuando falla la CPAPn temprana.
- Técnicas en estudio no aprobadas: Mascarilla laringea, administración faringea, aerosol.
- Cánula endotraqueal: se necesita estar intubado. riesgo de neumotorax, displasia bronquiopulmonar.
SDF: contraindicaciones para surfactante
- Anomalias congenitas incompatibles con la vida
- Dificultad respiratoria en RNP con evidencia de madurez pulmonar (restricción del crecimiento intrauterino)
- Hernia diafragmatica congenita con imagen rx normal
RELATIVAS:
- hemodinamicamente inestable
- hemorragia pulmonar activa
- Aplicar despues de que se resuelvan
SDR: ventilación mecánica
Alternativa cuando no se tiene o falla el CPAPn, y cuando se requirió intubación endotraqueal para estabilizar al RNP en la sala de parto.
Puede administrarse mediante ventilación convencional con presión positiva INTERMITENTE (VIPP). Pero la primera elección es ventilación mecánica por volumen garantizado.
*Vol corriente inicial 5ml/kg
Fases: reclutamiento, estabilización, recuperación y retiro.
- Si presenta deterioro o requiere aumento de FiO2 se sospecha de sobredistención o fuga de aire
- Hipercapnia permisiva 75mmHg disminuye el tiempo de ventilación mecánica, durante el retiro del ventilador.
SDF: Criterios para inicio de CPAP
- Esfuerzo respiratorio adecuado
- RNP <32 semanas
- Peso <1200 gr
- RNP <36 semanas o peso >1200 gr CON: FR >80 rpm o menor pero con FR
SDF: equipo para administrar CPAP
- mezclador aire/oxigeno
- dispositivo para CPAP
- pieza en T
- Puntas nasales
- Mascarilla nasal
SDF: estrategias para acortar la duración de la ventilación mecanica
Hipercapnia permisiva (manteniendo pH >7.22)
Terapia con cafeina
Tx posnatal con esteroides
Evitar sedantes
- Ya que esta estable y respira espontaneamente se intenta retiro de ventilacion mecanica
- 50% de RNP <28 sem fallara el primer intento de extubación
- Una vez retirada la canula endotraqueal se continua con CPAPn
SDF: criterios de retiro de ventilación mecanica
- Presión media en via aérea: <7 cmH2O
- FiO2 <30%
- Mantener presión positiva al final de la espiración (PEEP) en 6cmH2O
- Ciclos de 15-20 por min
*Se pasa a CPAPn
SDF: beneficios de usar cafeína y dosis
Favorece el retiro de canula endotraqueal y disminuye la frecuencia de apnea del prematuro y el tiempo de ventilación mecánica.
Citrato de cafeina: en las primeras 48 hrs de vida en RNP con SDF y pedo <1250 gr con CPAPn.
- Dosis carga de 20 mg/kg/DU y de mantenimiento 5-10 mg/kg/dia
- Se administra antes del surfactante
SDF: esteroides postnatales
Cuando el CPAPn no es suficiente y de usa ventilación mecanica aumenta riesgo de inflamación pulmonar y displasia broncopulmonar.
Dexametasona: favorece la extubación y reduce DBP.
Ciclos cortos con dosis bajas: 0.05 mg/kg/dia x 3 dias
*Efectos adversos: hemorragia GI, perforación intestinal, hiperglucemia, HTA, miocardiopatia hipertrofica, retraso de crecimiento.
Se usan de forma tardía, despues de 7 dias sin poder retirar ventilación mecanica.
SDF: soporte hemodinamico
Después de las 72 hrs de vida se considera hipotensión PAM <30 mmHg.
Se da tx si hay oliguria, acidosis metabolica, retraso en el llenado capilar y TA baja segun su edad gestacional.
TX: sol salina 0.9% a 10ml/kg (max 2 dosis)
SDR: manejo hidroelectrolitico y nutricional
Líquidos IV en RNP: 70-80ml/kg/dia, aumentando cada dia de acuerdo al incremento ponderal, al balance hídrico, uresis y electrolitos.
- En prematuros extremos iniciar con 90 ml/kg/dia
- Evitar perdida de peso >3% diario. Mantener incubadora con humedad entre 40-50%.
El sodio se inicia despues de 48 hrs con 3-5 mEq/kg/dia y el potasio una vez comprobada la uresis con 1-2 mEq/kg/dia.
- Na en RN normal: 130-140
- K en RN normal: 3.5-5
NUTRICION: parenteral inmediatamente, con aminoacidos altos.
- 1.5 g/kg de proteina IV desde el primer dia de vids, aumentando hasta 3.5 g/kg
- 1-2 g/kg de lipidos desde el primer día, aumentando maximo a 4 g/kg/dia
En RNP estables de puede dar 0.5-1 ml/kg/hr de leche materna (12-24 ml/kg/dia)
