Suturing

Question 1

Hvorfor suturer man bristninger efter fødsel?

Answer 1

• Organer skal bibeholde sine funktioner, lukker muskler skal kunne fungere, for at forbygge inkontinent af afføring og urin
  
  • Kosmetisk grund, kosmetik af kønsorganer påvirker seksualitet hos kvinder og kvindens selvværd

Question 2

Hvornår er det store Risiko for bristning ?

Answer 2

Alder over 30 + meget ung
Tidligere OASIS
omskæring
rygning
vævtype
anatomi, kort perineum
primipara

Question 3

Grad 3 bristning deles i 3, hvilke?

Answer 3

OASI, står for Obstetric Anal Sphincter Injury= skader på ydre og indre anal- muskulatur

EAS, står for External Anal Sphincter = skader på ekstern anal-muskulatur

IAS, står Internal Anal Sphincter = skader på interne anal

Question 4

hvad er sphincterruptur?

Answer 4

• Den anale sphincter er et muskelkompleks bestående af den interne anale sphincter (IAS), der udgøres af glat muskulatur samt den eksterne anale sphincter (EAS), der udgøres af tværstribet, viljestyret muskulatur.
• Begge muskler bidrager til den anale kontinensmekanisme – dvs. evnen til at tilbageholde luft og afføring i tarmen.
• Den interne sphincter er en fortykkelse af lamina muscularis circularis i rectum.
  Musklen er bleg (øget kollagenindhold), få mm tyk og strækker sig ca. 1 cm oralt for den eksterne sphincter.
• Eksterne sphincter er beskrevet som minimum 2 cm tyk og 3 cm bred. Den subkutane del af musklen ligger lige under huden perianalt.
• Den rektovaginale fascie er en tynd hvidlig bindevævsstruktur, som ligger mellem vagina og rectum.
• Perimysiet er fascien omkring den eksterne sphincter, og det er en hvidlig og stærk.

Question 5

Definition på perineal udrift?

Answer 5

Perineal udrift, som involverer den interne og/eller eksterne anale sphincter.

Question 6

hvor hyppighed opstår bristninger?

Answer 6

0,5 - 5,9 % af vaginale fødsler. Højere forekomst hos førstegangsfødende og ved instrumentel forløsning. Flest grad 3a og færrest grad 4 bristninger

Question 7

Ruptura perinei grad 3: Ruptur af den anale sphincter

Answer 7

Grad 3a: Partiel sphincterruptur(< 50%)
Grad 3b: Total sphincterruptur(> 50%)
Grad 3c: Ruptur af intern anal sphincter

Question 8

Profylakse?

Answer 8

Overblik over perineum.
• • Tæt kontakt til den fødende og instruktion i, at hun skal gispe/undlade at presse, når caput kroner.
• • Opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte.
• • Beskyttelse af perineum ved håndgreb.
• • Fokus på episiotomiteknik.

Question 9

Diagnose

Answer 9

Speciallæge skal være med til at stille diagnose og skal være til stede ved suturering.
Inspektion og rektaleksploration.
Kræver gode muligheder for overblik, godt lys og assistance.

Question 10

hvordan undersøger man kvinden for bristinger?

Answer 10

Følgende systematik kan anvendes:
• • Vagina over corpus perinei.
• o Rektaleksploration: Løft defekten frem:
• o Slimhindebristning?
• o Toppunkt?
• o Bristning i den rektovaginale fascie?
• o Bristning i den interne sphincter/rektalmuskulatur?
• o Bristning af analslimhinden?
•
• • Corpus perinei niveau.
• o Overrivning af musculus bulbocavernosi?
• o Overrivning af musculus transversi perinei superficialis?
• o Overrivning af musculus transversi perinei profunda?
• o Overrivning af ekstern anal sphincter?
• o Bristning af den interne sphincter/rektalmuskulatur?
• o Bristning af analslimhinden?
•
• • Overfladisk niveau.
• o Bristninger i hud.
• o Bristninger i subcutis.

Question 11

Behandling?

Answer 11

Suturering
• Anal- og rektalslimhinden
Fortløbende eller knuder.
	1 eller 2 lag.
	Sutur: Novosyn 3-0.

Question 12

Intern sphincter behandling?

Answer 12

Musklen er bleg pga. øget kollagenindhold.
Få mm tyk og fortsættelse af tarmens lamina muscularis.
Starter 1 cm oralt for den eksterne sphincter.
Identificeres og sutureres særskilt med knuder.
Sutur: Novosyn 2-0.

Question 13

Ekstern sphincter behandling?

Answer 13

Sutureres end-to-end, idet dette er ligeværdigt med overlap, og kan anvendes både ved partiel og total ruptur.
Musklen er 2 cm bred og skal med allistænger findes i sin fasciekanal, trækkes frem og identificeres og sutureres i hele bredden med U-suturer.
Suturerne skal også omfatte fascie/bindevævsskeden (Perimysiet).
Sutur: Novosyn 2-0.

Question 14

Rektovaginal fascie behandling?

Answer 14

Ofte medinddraget ved 3. og 4. grads læsioner.
Tynd hvidlig struktur. Det gule fedt ses ved læsionen.
Fikseres ned ad til corpus perinei.
Sutur Novosyn 2-0.

Question 15

Vaginalslimhinden behandling?

Answer 15

Suturere fra toppunktet som ofte kan identificeres ved rektaleksploration med knuder eller fortløbende til hymenalranden.
Hymen skal gendannes for at skabe symmetri.
Sutur: Novosyn 2-0.

Question 16

Musculus transversus superficialis behandeling?

Answer 16

Muskelender forenes med 1-2 knuder.
Lige mængde muskelmasse på hver side.
Sutur: Novosyn 2-0.

Question 17

Musculus bulbocavernosus behandling?

Answer 17

Muskelenderne trækkes frem med en allistang og forenes med 1-2 knuder.
Lige mængde muskelmasse på hver side. Genskabe introitus symmetrisk.
Sutur: Novosyn 2-0.

Question 18

Subcutis og hud behandling?

Answer 18

Sys fortløbende eller med knuder intracutan/subcutan

Sutur: Novosyn Quick 2-0 eller 3-0

Question 19

hvad gør man ved komplicerede bristninger?

Answer 19

Ved komplicerede bristninger kan der afventes 8-12 timer i antiobiotikadække til kompetent assistance er til stede. Ved komplicerede bristninger kan tilkald af urogynækologisk speciallæge kommer på tale.

Question 20

Anæstesi/smerter dækning?

Answer 20

Anæstesien skal være sufficient. Der kan anvendes følgende metoder efter behov:
• • Pudendusblokade/transkutan pudendus.
• • Infiltrationsanæstesi.
• • Regional analgesi.
• • NSAID og Paracetamol kan gives forud for eller i forbindelse med sutureringen. Ødemdæmpende og bedre smertedækning i timerne efter suturering.

Question 21

vurdering af suturing på fødestue eller OP?

Answer 21

Det vurderes i hvert enkelt tilfælde, om kvinden skal på OP eller kan blive på Fødegangen.
Hvis sutureringen foregår på OP, kan barnet og partneren komme med.

Question 22

Hvad sker PP. med kvinder der har haft bristninger?

Answer 22

Kvinder med sphincterruptur grad 3 kan gå på Barselsafsnit 11 eller Patienthotel. Forudsætning for at komme på Patienthotel er, at kvinden er selvhjulpen.
Hvis kvinden har fået regional anæstesi, skal hun på Barselsafsnit 11, men kan overflyttes til Patienthotel efter 24 timer.
• • Kvinder med sphincterruptur grad 4 skal på Barselsafsnit 11

Question 23

Hvordan smerterlindre man disse kvinder?

Answer 23

Peroral smertebehandling (Paracetamol og Ibuprofen) og evt. lokal afkøling (isbind).
• • Laxans: Husk 20 ml x 2.
• • Rigelig væske: 2 liter daglig.
• • Der informeres om hygiejne.
• • Vurdering på Akutstuen ved symptomer på infektion eller ved mistanke om, at sutureringen er gået op. Resuturering foregår på OP i antibiotikadække.
• • Ved anal inkontinens ses patienter af urogynækologisk speciallæge.
• • Der skal ikke foretages rektal eksploration ved udskrivelsen.
• • Kvinder med sphincterruptur grad 3 og 4 instrueres og vejledes 1 gang af fysioterapeuten under indlæggelsen. Kvinden instrueres i henhold til fysioterapeuternes vejledning (Bækkenbundstræning for kvinder).
Fysioterapeuten udarbejder en almen genoptræningsplan til kvinden.
Fysioterapeutisk tilsyn bestilles elektronisk: Fysioterapi indlagte patienter.

Question 24

Kontrol efter fødslen?

Answer 24

• Ved tegn på sårinfektion, sårruptur, afføringsinkontinens eller svær fækal urgency indenfor de første 3 uger bør kvinden henvises til Akutstuen via egen læge.
• Evt. tilkaldelse af urogynækologisk speciallæge. I Urogynækologisk Ambulatorium behandles/vejledes kvinder med nedsynkning af urinblære, livmoder og/eller endetarm (prolaps) og kvinder med vandladningsproblemer (urininkontinens).
• Kvinder med grad 3 + 4 sphincterruptur kontaktes telefonisk af personalet i Obstetrisk Ambulatorium 5 måneder efter fødslen.
• Ved symptomer får patienten tid i Obstetrisk Ambulatorium indenfor 1 uge, hvor følgende vurderes: på næste flashkort

Question 25

hvor følgende vurderes:

Answer 25

-Anamnese: Graden af eventuel anal inkontinens vurderes:
Spørg om inkontinens for luft, tynd/hård afføring.
- Gynækologisk undersøgelse: Perineum: Højde, symmetri, cikatricer, indtrækninger.
- Vagina: Synlige indtrækninger i bagvæg. Kan være udtryk for defekter i den rektovaginale fascie.
- Rektocele.
Rektovaginal/rektal ekspl.: Føl efter sphinctertonus, defekter i den eksterne sphincter og i den rektovaginal fascie.
- Føl efter levatorfunktion og bredden på levatorspalten.
- Ved lette symptomer kan kvinden henvises til bækkenbundstræning via fysioterapien - intern henvisning.
- Ved fortsatte problemer aftales ny kontrol på Obstetrisk Dagafsnit.
- Ved vedvarende inkontinens (=inkontinens ved 5 måneders kontrollen) henvises patienten til Kirurgisk afd. A mhp. analfysiologisk undersøgelse (ultralydsscanning, trykmåling, evt. EMG) og vurdering af indikation for sphincterplastik.

Question 26

Senfølger til kvinder?

Answer 26

• Ubehandlet eller forkert behandlet kan sphincterruptur medføre varig anal inkontinens (AI), dyspareuni og kroniske underlivssmerter.
• Prævalensen af AI = anal inkontinens efter OASIS ved langtidsopfølgning er 18-53 %, og prævalensen af fækalinkontinens er 5-30%.
  Andre væsentlige senfølger er fækal urgency (13-29 %), dyspareuni (11-29 %) samt kroniske underlivssmerter (10-18 %).
• Samtidig påvirkes risikoen for AI over tid grundet aldring, efterfølgende graviditeter og fødsler samt livsstilsfaktorer.

Question 27

Kvinder med bristninger og deres næste fødsel?

Answer 27

Risiko for recidiv OASIS ved efterfølgende vaginal fødsel er 5.8 - 7.1 %.
□ • For kvinder med tidligere OASIS er risikoen for fornyet OASIS ved næste fødsel øget otte gange ved vaginal fødsel versus elektivt kejsersnit sv.t. NNT 17.
□ • Kvinder, med en tidligere OASIS, skal informeres om, at man ikke har evidens for, at kejsersnit beskytter mod udviklingen af anal inkontinens eller beskytter mod forværring af eksisterende symptomer på anal inkontinens.
□ • Kvinder med tidligere OASIS, som ikke har eller har haft symptomer på anal inkontinens efter sidste fødsel eller udvikler symptomer i løbet af graviditeten, kan anbefales vaginal fødsel i en kommende graviditet.
□ • Kvinder med tidligere OASIS, som har eller har haft symptomer på anal inkontinens efter sidste fødsel, eller udvikler symptomer på anal inkontinens i løbet af graviditeten, kan tilbydes kejsersnit, som mulig forebyggelse for yderligere forværring af deres anal inkontinens. Kvinden skal informeres om de risici, der er ved kejsersnit.
□ • Patienter der er opereret for anal inkontinens, tilrådes sectio.
• Der sker en generel forringelse af anal inkontinens dels med stigende alder, dels med stigende paritet.