SUA + Endometriose

Question 1

Quais as causas de SUA?

Answer 1

PALMCOEIN:

1) Causas estruturais: PALM = pólipo, adenomiose, leiomioma e maligna.
2) Causas não estruturais: COEIN = coagulopatia, ovulatória, endometriais, iatrogênica (fármacos) e não classificada.
* Contraceptivos que fazem muito spotting: apenas de progesterona e ACOs com baixa dose de estrógeno (15, 20 mcg).

Question 2

Como investigar qual a origem do SUA?

Answer 2

1° exame especular (origem do sg) e, então, raciocinar pela idade (causas por faixa etária). Após isso, avaliar se é sexualmente ativa (gestação, IST), o momento do sg e se há ou não doenças sistêmicas.

Question 3

Quais as principais causas de SUA em RNs?

Answer 3

Privação do estrogênio materno após clampeamento.

Question 4

Quais as principais causas de SUA na infância? E incomuns?

Answer 4

CE (causa corrimento e SUA), infecção e puberdade precoce (avaliar outras caract. sexuais 2árias - menarca?).
*Causas graves (não são as mais comuns): traumatismo (queda em cavaleiro - os acidentais geralmente NÃO penetram no canal vaginal e não lesionam hímen), abuso sexual e neoplasias.

Question 5

Quais as principais causas de SUA em adolescentes (já menstruou)?

Answer 5

Disfunção ovulatória (anovulação - até os 2 anos da menarca, é comum imaturidade do eixo HHO, justificando uma irregularidade menstrual). Outras: gestação, infecção (aqui já entram as ISTs - vulvovaginite, cervicite, DIP, etc) e coagulopatia.

Question 6

Quando pensar em coagulopatia como causa de SUA na adolescência? Como auxiliar na melhora desse quadro?

Answer 6

Perfil de prova: o sg é importante desde a menarca, o ciclo é REGULAR (diminui muito a chance de ser disfunção anovulatória) e com ALTO fluxo, hx de sg de pequenas ferias ou epistaxe/gengivorragia e hx de hemotransfusão.
O ACO pode auxiliar no controle, pois estabiliza melhor o endométrio.

Question 7

Quais as principais causas de SUA em adultos?

Answer 7

Disfunção ovulatória (p) e anormalidades gestacionais (p). Outras: infecções (idem adolescentes) e neoplasias (pólipos, mioma, malignas).
*Pólipos são neoplasias hormônio-dependentes, levando alguns anos para se formar.

Question 8

Quais as principais causas de SUA na pós-menopausa?

Answer 8

Atrofia endometrial (30% - fragilidade vascular pela atrofia = sg - endométrio fino na USG), TRH (30% - se a banca falar que ela usa hormônio, passa a ser a principal causa), Ca de endométrio (3a principal causa).

Question 9

Qual a importância do dx etiológico do SUA de acordo com o momento do sangramento?

Answer 9

Se após coito (sinusorragia): trauma (pós-menopausa por atrofia urogenital ou pela vagina estar muito seca), IST (eg, cervicite ou DIP) ou ca de colo.

Question 10

Quais doenças sistêmicas promovem SUA?

Answer 10

Dçs tireoidianas, hepatopatias, etc. Alteram o ciclo menstrual.

Question 11

Quais os exames complementares da SUA e quando pedir?

Answer 11

beta-HCG (principalmente se menacme e sem contracepção), USGTV (avaliação INICIAL da cavidade uterina), histeroscopia (padrão-ouro para cavidade uterina), hemograma (sempre) e coagulograma (depende da clínica).

Question 12

Qual o principal tumor benigno do trato genital?

Answer 12

Os miomas (95%).

Question 13

É comum o mioma provocar sg?

Answer 13

NÃO!!! A maioria é ASSINTOMÁTICO!!!

Question 14

Quais os tipos de mioma e qual é mais comum de sangrar? Qual a clínica de cada?

Answer 14

Subseroso (NÃO SANGRA!!! Pode provocar dor ou compressão de estruturas adjacentes), intramural (pode sangrar por dificultar a contração e abaular a cavidade utarina. Pode ser causa de infertilidade - é possível, contribuindo, mas a evidência é questionável) e submucoso (é o que mais sangra - aumenta superfície da área sangrante).

Question 15

Quais os exames para visualizar o mioma?

Answer 15

USTV, RNM e histeroscopia.

Question 16

Como dx o mioma?

Answer 16

O dx é ULTRASSONOGRÁFICO. A histeroscopia pode ser dx e terapêutica.

Question 17

Qual o tto do mioma? Quando tratar?

Answer 17

Se sintomática: verificar se o mioma é a causa do sintoma!!! Se sg leve/mod: expectante; se sg intenso e nulípara: miomectomia (pode evoluir para histerectomia); se sg intenso e multípara: histerectomia (exceto se submucoso = miomectomia histeroscópica).
*Assintomáticas: NÃO TRATAR!!!

Question 18

Pode-se usar alguma droga no tto do mioma?

Answer 18

Pode-se usar o análogo do GnRH como PREPARO CIRÚRGICO, pois diminui o tamanho do mioma e melhora os índices hematimétricos antes da cirurgia (provoca menopausa química - a paciente para de sangrar pelo mioma).

Question 19

Quais outras opções não cirúrgicas para tto do mioma?

Answer 19

Embolização da artéria uterina (provoca isquemia do mioma - costuma fazer RNM antes) e miólise por USG focalizado de alta intensidade guiado por RNM.
*Se desejo reprodutivo: são controversos (evitar se nulípara pelos possíveis riscos de complicações).

Question 20

O que é a degeneração do mioma?

Answer 20

É o mioma que cresce e acaba por isquemiar e se degenerar.

Question 21

Quais os tipos de degeneração de mioma? Qual a mais comum? Quais os aspectos epidemiológicos de cada?

Answer 21

Hialina (mais comum), Ruba/Necrose Asséptica (dor na gestação - pode ser abdome agudo) e sarcomatosa (mioma que virou câncer - < 0,5% = comportamento previsível - cresce quando não deveria, como na pós-menopausa).
*Sarcomatosa: mesmo se suspeita = retirar.

Question 22

Qual o principal ddx de mioma? Qual o QC?

Answer 22

Adenomiose!!! O QC é sangramento, miométrio heterogênio + DISMENORREIA 2ária (mioma é incomum dar dismenorreia).

Question 23

O que é a adenomiose?

Answer 23

É a presença de tecido endometrial no meio do miométrio, promovendo cólica e sangramento aumentado (dismenorreia 2ária progressiva + SUA).

Question 24

Quais os exames que auxiliam no dx de adenomiose?

Answer 24

USG com miométrio heterogênio e RNM (mede a zona juncional mioendometrial - quando muito espessa, > 12mm, é muito sugestivo de adenomiose). O dx definitivo (padrão-ouro) é o histopatológico (bx).

Question 25

Qual o tto da adenomiose?

Answer 25

Definitivo: histerectomia.
Inicialmente: clínico (ACO para atrofiar o endométrio, SIU, ablação do endométrio).

Question 26

Para prova, se a quexia for infertilidade + dismenorreia 2ária ao invés de SUA + dismenorreia 2ária?

Answer 26

Essa é a paciente, para prova, com ENDOMETRIOSE (dismenorreia 2ária progressiva e dificuldade para engravidar).

Question 27

O que é a endometriose?

Answer 27

É o tecido endometrial FORA do útero (dentro do miométrio é adenomiose).

Question 28

Qual a fisiopatologia e QC da endometriose?

Answer 28

O endométrio ectópico, durante o ciclo menstrual, também é estimulado, proliferando e promovendo CÓLICAS (dismenorreia 2ária) e INFERTILIDADE, principalmente pela formação de aderências, obstrução e distorção de trompas. Outras manifestações são dispareunia (p de profundidade), dor pélvica, massa anexial, nódulo vaginal, útero menos móvel (aderências).
*O ideal é examinar no período menstrual (aumenta S do exame).

Question 29

Quais os tipos de dispareunia?

Answer 29

Introdutória (início da penetração - ressecamento vaginal, atrofia urogenital por déficit estrogênico, vaginismo, que é contração involuntária da parede vaginal) e de profundidade (mais relacionado a aderência, nódulo no fundo da vagina, diminuição da mobilidade uterina).

Question 30

Qual a etiologia da endometriose?

Answer 30

São várias teorias, acreditando-se que seja multifatorial:

1) Menstruação retrógrada: parte do fluxo passa pelas trompas e cai na cavidade peritoneal (90% das mulheres apresentam isso).
2) Imunológica: alteração no SI das pacientes com endometriose, sendo incapazes de destruir o endométrio ectópico.
3) Metaplásica: células totipotentes viram endométrio.

Question 31

Quais os locais de endometriose?

Answer 31

São diversos, podendo ocorrer no peritônio, intestino, bexiga, espaço retrouterino, pulmão, cada qual com clínicas diferentes. Ex: hematúria junto com menstruação, hemoptoico durante menstruação.

Question 32

Qual o local mais comum de implante de endometriose?

Answer 32

OVARIANO!!!

*Extragenital: intestino.

Question 33

Quais os FR de endometriose?

Answer 33

HF 1° grau, nulípara, primípara tardia, menarca precoce (é dependende de estrogênio), malformações, estenose cervical, ciclo curto e aumento do fluxo, excesso de café e álcool.

Question 34

Quais os exames de imagem para investigação da endometriose?

Answer 34

USG: endometrioma (tumor ovariano em aspecto vidro fosco/moído - cisto com sangue antigo pela descamação do endométrio ectópico).
RNM: lesões com hiperssinal. É ruim para implantes pequenos e lesões superficiais.
Laparoscopia: visualização + histopatológico. Faz o dx definitivo (padrão-ouro)!!! Não é ESSENCIAL para o dx.
*Hoje, a laparoscopia não é sempre usada, pois a USTV, USG com preparo intestinal e RNM são excelentes para estadiamento e diagnóstico.
**Exames de imagem não visualizam com facilidade as lesões superficiais.

Question 35

Qual a relação entre a extensão da endometriose e a dor?

Answer 35

Não existe. A lesão pode ser pequena e com clínica exuberante.

Question 36

Quais exames laboratoriais podem ser usados na investigação da endometriose? Explique.

Answer 36

Ca 125 (marcador de linhagem epitelial): serve mais para controle terapêutico e recidiva do que dx, pois NÃO DEFINE DOENÇA (pouco S e E - ganha valor em estágios mais avançados).

Question 37

Qual o tto da endometriose?

Answer 37

Depende do objetivo e sintomatologia:

1) Dor: inicialmente clínico (se for a única queixa) - ACO CONTÍNUO, progesterona, análogo GnRH, inibidores da aromatase. Se falha no tto clínico: LAPAROSCOPIA.
2) Endometrioma: o melhor tto é a cistectomia (ressecar pela cápsula - não adianta apenas drenar).
3) Infertilidade: clínico NÃO resolve.
a) Infertilidade sem dor: reprodução assistida (sem passar pela laparoscopia).
b) Infertilidade com dor: avaliar idade, reserva ovariana e outros elementos para avaliar se existem outros fatores associados a infertilidade. Se o prognóstico for ruim (infertilidade importante), vou para a FIV direto. Se o px for bom (único fator é a endometriose), cirurgia (laparoscopia).

Question 38

Qual o achado macroscópico do endometrioma?

Answer 38

Massa cística com líquido achocolatado saindo do ovário.