Distopias Genitais (POP)

Question 1

Diferencie Distopias genitais de Prolapsos genitais.

Answer 1

Distopias genitais correspondem ao deslocamento de um órgão de seu local habitual. Um dos tipos de distopias é o prolapso. Prolapso genital é o deslocamento caudal dos órgãos pélvicos (vagina, colo do útero, útero, bexiga, reto, uretra) através da vagina.

Question 2

Defina: cistocele, uretrocistocele, prolapso uterino, retocele, enterocele, elitrocele e inversão uterina.

Answer 2

Cistocele: deslocamento inferior (prolapso) da bexiga. Uretrocistocele: prolapso da bexiga e uretra. Prolapso Uterino: prolapso do útero através do introito vaginal. Retocele: prolapso do reto pela parede vaginal posterior. Enterocele: herniação do ID para a cavidade vaginal. Elitrocele: eversão da cúpula vaginal. Inversão Uterina: invaginação do fundo uterino (complicação do secundamento inadequado).

Question 3

Quais aparelhos garantem a estática pélvica?

Answer 3

Os de sustentação (suporte) e os de suspensão.

Question 4

Quais estruturas fazem parte do aparelho de suspensão da pelve?

Answer 4

Apresenta 2 feixes anteriores (lig. pubovesicouterinos), 2 feixes laterais (lig. cardinais ou de Mackenrodt ou paramétrios laterais - mais importantes) e 2 feixes posteriores (lig. uterossacro).

*Suspensão é ligamento (não músculo).

Question 5

Quais estruturas compõem o aparelho de sustentação da pelve?

Answer 5

É o assoalho pélvico (estruturas entre o peritôneo pélvico e a pele da vulva), sendo composto pelos diafragmas pélvico e urogenital e pela fáscia endopélvica. Esses 3 formam o aparelho de sustentação.

*O que sustenta é o músculo.

Question 6

Do que é composto o diafragma pélvico e o urogenital?

Answer 6

DP: músculo levantador do ânus (mm. puborretal, pubococcígeo e íleococcígeo) + músculo ísquiococcígeo/coccígeo + suas fáscias. DU: músculo transverso profundo do períneo + esfíncter uretral externo.

Question 7

Do que é composta a fáscia endopélvica?

Answer 7

De 2 folhetos distintos: um que liga os órgãos pélvicos à parede pélvica e outro que liga os órgãos pélvicos entre si (útero, bexiga, vagina e reto), formando as fáscias vesicovaginal e retovaginal.

Question 8

O que é o hiato urogenital?

Answer 8

É um espaço no assoalho pélvico entre as fibras mediais do levantador do ânus (por onde passa a vagina, uretra e reto), ocorrendo pois o DP não oclui completamente a pelve. O DU auxilia a oclusão desse hiato.

Question 9

O que é a imagem a seguir:

Answer 9

Diafragma Pélvico em vista superior.

Question 10

Identifique a estrutura a seguir:

Answer 10

.Vista inferior do diafragma pélvico.

Question 11

Quais os componentes da estrutura da imagem?

Answer 11

.A estrutura da imagem é o assoalho pélvico, sendo ormado pelo DP, DU e fáscia endopélvica.

Question 12

Aparelho de suspensão 1

Answer 12

.Ligamentos paramétrios anteriores (pubovesicouterinos), laterais (cardinais) e posteriores (uterossacros).

Question 13

Aparelho de suspensão 2.

Answer 13

.

Question 14

Qual a fisiopatologia do POP?

Answer 14

Ocorre por uma perda do equilíbrio dos fatores de sustentação e suspensão da pelve, promovendo o prolapso da estruturas pélvicas.

Question 15

Qual as principais etiologias do POP?

Answer 15

Ocorre ou por enfraquecimento das estruturas de sustentação e suspensão ou por aumento crônico da pressão abdominal: Multiparidade (corresponde a 70% dos POPs), aumento crônica da pressão abdominal (esforço físico intenso, tosse por DPOC, constipação intestinal), obesidade, anomalias congênitas.

Question 16

Quais os principais fatores fisiopatológicos envolvidos no POP em mulheres na menacme (período fértil da mulher) e em pós-menopausadas?

Answer 16

Em mulheres na menacme, é o alongamento dos ligamentos cardinais e uterossacros, enquanto que em pós-menopausadas, é a atrofia ou hipoplasia generalizada do tecido conjuntivo e muscular.

Question 17

Como podem ser classificados os POPs?

Answer 17

De acordo com a relação com o introito vaginal (1°, 2° e 3° graus, não alcançando, pouco exteriorizado e totalmente exteriorizado pelo introito vaginal, respectivamente) e pela classificação da ICS.

Question 18

Como é feita a classificação pela ICS?

Answer 18

Utiliza-se os termos prolapso da parede anterior e prolapso da parede posterior ao invés de cistocele, enterocele e retocele (só são empregados caso testes específicos comprovem sua presença). Utilizam-se pontos de referência: hímen (negativo quando antes e positivo quando após), parede anterior da vagina (Aa e Ba), parede posterior da vagina (Ap e Bp), colo do útero (C) e fórnix posterior da vagina/fundo de saco de Douglas (D).

Question 19

Quais o estadiamento do POP pela classificação da ICS?

Answer 19

0: sem POP. 1: posição -1. 2: entre a posição -1 e +1. 3: entre a posição +1 e +2. 4: além da posição +2.

Question 20

Quais estruturas podem estar prolapsadas nos seguintes casos: Prolapso do compartimento/parede anterior, Prolapso do compartimento apical e prolapso do compartimento/parede posterior?

Answer 20

Compartimento Anterior: cistocele, uretrocele e cistouretrocele. Compartimento Apical: uterocele, enterocele (fórnice posterior) ou cúpula vaginal. Compartimento Posterior: retocele.

Question 21

O que é o prolapso de compartimento anterior?

Answer 21

É a descida da parede vaginal anterior de forma que a junção uretrovesical (Aa - 3cm do hímen) esteja a menos de 3 cm do hímen.

Question 22

Por que ocorre o prolapso do compartimento anterior?

Answer 22

Decorre de uma lesão da fáscia vesicovaginal, podendo ser um defeito central/de distensão ou lateral (p).

Question 23

Qual a diferença entre o prolapso de compartimento anterior por defeito central para defeito lateral?

Answer 23

No primeiro, o defeito é por distensão/enfraquecimento da fáscia (entre a parede vaginal e a bexiga), fazendo com que a mucosa vaginal perca sua rugosidade, diminua sua espessura, porém mantendo os sulcos anterolaterais. O defeito lateral, por sua vez, ocorre por desinserção lateral da fáscia pubocervical do arco tendíneo da fáscia endopélvica. Há manutenção da espessura e rugosidade da vagina, mas há apagamento dos sulcos anterolaterais.

Question 24

Causas central e lateral do prolapso de compartimento anterior:

Answer 24

Question 25

Qual o QC do prolapso de compartimento anterior?

Answer 25

Sensação de peso/desconforto na genitália externa (se agrava a medida que passa o dia, melhora quando deita e é menos intenso de manhã), exteriorização de uma “bola” na vagina, incontinência urinária, polaciúria, dispareunia e disfunção sexual.

Question 26

Como é feito o diagnóstico e tratamento de prolapso de compartimento anterior?

Answer 26

O diagnóstico é clínico (descida do conteúdo em repouso e em Valsalva) + lâmina do espéculo comprimindo a parede posterior (a bola ainda continua após compressão - se eu comprimir a anterior, desaparece). O tto em assintomáticas, pode-se usar um pessário vaginal, mas em sintomáticas usa-se a correção cirúrgica por colporrafia anterior (Kelly-Kennedy - colpoperineoplastia corrigindo a fáscia pubovesicocervlcal).

*Se recidivar por defeito lateral: considerar uso de tela (risco de extrusão - sair).

Question 27

Quais estruturas são prolapsadas e quais as causas do prolapso apical?

Answer 27

As estruturas são o útero, o fórnice posterior (enterocele) e a cúpula vaginal pós-histerectomia. A causa base é a lesão dos paramétrios (ligamentos de suspensão), podendo ocorrer por trauma de parto ou cirurgias.

Question 28

Qual o QC do prolapso uterino?

Answer 28

O mesmo de qualquer prolapso: sensação de peso/desconforto na genitália externa, exteriorização de uma “bola” pela vagina, sangramento pelo atrito com roupa íntima, dispareunia e disfunção sexual. O desconforto é aliviado ao deitar-se, é menor pela manhã e piora com o decorrer do dia.

Question 29

Como é feito o diagnóstico de prolapso uterino? Qual o DD principal?

Answer 29

Clínica + exame físico, com inspeção dinâmica com Valsalva. Deve-se analisar todas as paredes vaginais, pois um grande prolapso de uma parede pode encobrir um prolapso menor de outra parede. O principal DDx é o alongamento hipertrófico do colo (cervicometria para diferenciar).

Question 30

Qual o tto de prolapso uterino?

Answer 30

Conservador (se pequeno ou alto risco cirúrgico) ou cirúrgico (histerectomia vaginal com reconstrução de assoalho pélvico OU cirurgia de Manchester, que é uma amputação parcial do colo e fixação no paramétrio, principalmente se desejo reprodutivo ou alto risco cirúrgico). O primeiro consiste nos exercícios de Kegel e pessários vaginais (fortalecimento da musculatura pélvica).

Question 31

Qual a causa do prolapso de cúpula vaginal (elitrocele)?

Answer 31

Adelgaçamento das estruturas de suporte ou por lesão dessas estruturas por cirurgias (como na histerectomia).

Question 32

Qual o tto do prolapso de cúpula vaginal?

Answer 32

Se condições cirúrgicas: fixar cúpula ao promontório ou no ligamento sacroespinhoso.

Se alto risco cirúrgico: pessário ou cirurgia de colpocleise (Le Fort) - impede atividade sexual.

*Colpocleise pode até ser usado para uterocele se alto risco cirúrgico.

Question 33

Por que ocorre a enterocele?

Answer 33

Ocorre por um defeito na fáscia endopélvica, fazendo com que o peritôneo fique em contato direto com a vagina e, consequentemente, o intestino delgado se insinue pela cúpula vaginal.

Question 34

Qual a causa da enterocele?

Answer 34

A maioria aparece após histerectomias, mas está relacionado, com frequência, à retocele alta (promove enfraquecimento da parede vaginal superior).

Question 35

Como é feito o diagnóstico de enterocele?

Answer 35

O diagnóstico pode ser feito pela seguinte manobra: reposiciona-se a cúpula vaginal com um tampão, realiza-se o toque retal e pede para a paciente fazer Valsalva. Caso haja enterocele, entre o dedo do examinador e o tampão haverá um saco herniário com omento ou alça intestinal.

Question 36

Por que ocorre o prolapso de parede posterior (retocele)?

Answer 36

Enfraquecimento da fáscia retovaginal e de seus pontos de fixação nos músculos levantadores do ânus, associado à lesão no centro tendíneo do períneo.

Question 37

Qual o QC da retocele? Como dx?

Answer 37

Além das queixas de todos os prolapsos, pode haver dificuldade durante as evacuações.

Dx: comprimir a parede anterior e a bola continua ali. Quando comprimir a posterior, ela desaparece.

Question 38

Qual o tto para retocele?

Answer 38

Colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal.

Question 39

Explique a classificação POP-Q.

Answer 39

A leta minúscula diz a parede: a = parede anterior; p = parede posterior.

A letra maiúscula diz respeito à algum ponto da parede referida.

O C é o colo (ou cúpula se for histerectomizada).

O D é o fundo de saco de Douglas (quando histerectomia, não há ponto D).

Qualquer letra se estiver com n° negativo, é por que está dentro do canal vaginal e positivo está para fora. O n° corresponde ao cm.

O ponto zero é a carúncula himenal.

*Vale o ponto de maior prolapso.

Question 40

Como classificar o estágio do POP?

Answer 40

I: < -1.

II: -1 a +1.

III: maior igual a 2 mas não total.

IV: total.