Doenças das Mamas e Ovários Flashcards
1
Q
Quais as principais formas de manifestação das doenças das mamas?
A
Mastalgia, descarga papilar (DP) e tumor palpável.
2
Q
Qual a alteração congênita mais comum das mamas? Comente sobre outras.
A
A politelia (papila acessória sem parênquima mamário subjacente na linha láctea). Outras: polimastia (tecido glandular ectópico com ou sem papila associada ao longo da linha láctea - o local mais comum é na axila), hipomastia/plasia mamária (subdesenvolvimento mamário), atelia (mama sem papila).
3
Q
Qual a constituição tecidual da mama?
A
Epitélio glandular, estroma e tecido de sustentação e gordura.
4
Q
Qual o limite posterior das mamas?
A
A fáscia profunda dos mm. peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo.
5
Q
O tecido glandular se restringe à mama? Explique.
A
Não, sendo que ele se extende até a região da axila em graus variáveis, sendo a cauda de Spence (processo lateral da axila).
6
Q
Qual a divisão das mamas em quadrantes? Qual a principal localização do ca de mama?
A
Superior externo/lateral (QSE - p local do desenvolvimento do ca de mama), superior interno/medial (QSI), inferior externo/lateral (QIE) e inferior interno/medial (QII).
7
Q
Qual estrutura dá suporte às mamas?
A
Os ligamentos suspensórios de Cooper.
8
Q
O que compõe o epitélio glandular da mama?
A
Os sistemas lobular e ductal = parênquima mamário. O lobular é a unidade funcional da mama, o alvéolo é a unidade secretora em repouso e o ácino é a unidade secretora desenvolvida na gravidez e lactação.
9
Q
Como a mama se organiza em lobulos?
A
Se organiza em diversos lobos que convergem para o mamilo em um arranjo radial. Os lobos são formados por diversos lóbulos e cada lóbulo é formado por diversos alvéolos (ácinos). O leite é secretado pelos ácinos no lóbulo.
10
Q
Qual a anatomia da mama?
A
É formada por lobos (conjunto de lóbulos), que drenam através de ductos, indo para ductos principais e estes até a região mamilar.
11
Q
Como é a irrigação mamária?
A
60% ocorre pela mamária/torácica interna (ramo da subclávia). Outros vasos são a torácica lateral, ramos das intercostais posteriores e pelo plexo areolar subdérmico.
12
Q
Como é a drenagem linfática das mamas?
A
99% da drenagem linfática é feita para a região AXILAR (outros: gânglios mamários internos, supra e infraclavicular).
*Na semiologia da mama: palpar sempre as cadeias supraclavicular e infraclavicular, além da axilar e da mama.
13
Q
Quais os principais nervos da axila e qual a clínica de sua lesão?
A
- N. torácico longo: ao longo do gradil costal, inerva o serrátil anterior (fixa a escápula à parede torácica). Sua lesão promove a escápula alada.
- N. toracodorsal: inerva o grande dorsal. A lesão promove déficit funcional.
- N. intercostobraquial: sensibilidade da face medial do braço e da axila.
14
Q
Quais os principais sinais de alerta devem ser orientados à mulher para procurar assistência à saúde caso surjam?
A
Nódulo/Espessamento diferente do tecido mamário normal, mudança no contorno (retrações ou abaulamentos), desconforto/dor em uma única mama e de forma prolongada, mudanças no mamilo (retração, desvio) e descarga papilar (p se for unilateral).
15
Q
O que deve ser buscado em toda anamnese das mamas?
A
Se existem sintomas e se existem FR para ca de mama.
16
Q
Quais aspectos da descarga papilar devem ser abordados na anamnese das mamas?
A
Início, cor, uni/bilateral, espontâneo ou provocado, uso de medicamentos.
17
Q
Quais as fases do exame físico completo da mama?
A
Inspeção estática > dinâmica > palpação das cadeias linfonodais supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e das mamas > palpação das mamas.
18
Q
Como fazer a inspeção estática das mamas?
A
Iniciar com a paciente sentada e MMSS pendentes. Deve-se comparar ambas as mamas e procurar sinais sugestivos de câncer. Deve-se atentar para: volume, forma, simetria, retrações/abaulamentos, alterações da rede venosa, da pele, do compleo areolopapilar, descarga papilar.
19
Q
Como fazer a inspeção dinâmica das mamas?
A
Inspecionar após solicitar que a paciente realize contração da musculatura peitoral (comprimir o quadril com as mãos ou comprimir as mãos afrente do tórax) e que ela eleve e abaixa os braços lentamente.
20
Q
Como deve ser feita a palpação das mamas?
A
Com a paciente em decúbito dorsal com a mão correspondente à mama a ser analisada da paciente colocada sob a cabeça. Adota-se o sentido horário da palpação, devendo-se iniciar pela mama normal em movimentos circulares e centrípetos (técnica de Velpeaux). Após isso, deve ser feita com as falanges distais semelhante ao tocar de piano (técnica de Bloodgood). Deve-se realizar compressão unidigital sobre o complexo areolopapilar e observar se há ou não DP e se este ocorre após compressão de ponto específico.
21
Q
Quais as informações importantes a serem buscadas na palpação de um nódulo mamário?
A
Tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização.
22
Q
Quais as principais alterações no EF de mama que devem encaminhar para investigação diagnóstica de urgência?
A
Qualquer nódulo em mulheres > 50 anos, nódulo mamário em > 30 anos que persista por mais de 1 ciclo menstrual, nódulo endurecido e fixo ou que vem aumentando de tamanho em qualquer idade (adultas), DP sanguinolenta unilateral, eczema que não melhora com tto tópico, homens > 50a com tumoração local palpável, linfadenopatia axilar, aumento progressivo da mama com sinais de edema (eg, casca de laranja), retração na pele, mudança no formato do mamilo.
23
Q
Quais as principais queixas beingnas mamárias?
A
Mastalgia, derrame papilar, adensamento e cisto (afecções funcionais benignas das mamas), nódulo mamário e processos inflamatórios (eg, mastite puerperal).
24
Q
Como se chama a sensibilidade mamária pré-menstrual?
A
Mastodínia.
25
Quais os tipos de mastalgia? Com qual condição clínica cada uma se relaciona?
Cíclica (relacionada com o ciclo menstrual - AFBM), acíclica (sem relação com o ciclo menstrual - ectasia ductal, mastite, adenose, esteatonecrose) e extramamária (nevralgia intercostal, contratura muscular, sd de Tietze).
26
Comente sobre a sd de Tietze.
É uma constocondrite, havendo dor torácica com irradiação para mama. O QC é de pontos dolorosos à compressão das articulações condroesternais, p no 2°, 3° e 4° EICs.
27
Quais as causas benignas da DP?
Galactorreia ou anormal (papiloma intraductal, ectasia ductal, AFBM).
28
Quais os principais nódulos benignos das mamas?
Fibroadenoma (p), papiloma intraductal, lipomas, tumor filoide e hamartomas.
29
Qual a correlação da mastalgia com câncer?
Muito raramente a primeira manifestação do ca de mama é a mastalgia.
30
Quais perguntas nunca podem faltar na anamnese da mastalgia?
Se é cíclica ou acíclica, intra ou extramamária, fatores predisponentes e intensidade da dor.
31
Como é a dor na mastalgia cíclica? E acíclica?
Geralmente se inicia na fase lútea tardia (2-3d antes da menstruação), bilateral e nos QSE, do tipo peso ou hipersensibilidade e com EF inespecífico. Já a acíclica tende a ser unilateral (mas pode ser bilateral), geralmente em queimação ou pontada e podendo ter alteração no EF.
32
Quais os pilares do tto da mastalgia?
Excluir câncer (apenas 1% dos casos de câncer apresentam mastalgia), orientações (sustentação, benignidade) e medicar o MÍNIMO. A MAIORIA DOS CASOS DE MASTALGIA NÃO PRECISA DE TTO MEDICAMENTOSO (até 90% dos casos melhoram apenas com exclusão do ca e orientações)!!!
33
Quando está indicado e quais as opções de drogas para o tratamento farmacológico da mastalgia?
Inidicado quando \> 6m com mastalgia, interferência nas atividades diárias e/ou qualidade de vida. As opções são: tamoxifeno (mais eficaz no manejo da dor, porém com muitos efeitos colaterais, como fogacho, alteração menstrual, náusea, TEV, ca de endométrio. Antiestrogênico), danazol (único liberado pelo FDA para tto da mastalgia. É antigonadotrófico que induz uma pseudomenopausa. EA: hirsutismo, engrossamento da voz, acne, oleosidade, irregularidade menstrual), gestrinona (androgênio), análogos GnRH, bromocriptina.
34
O que são as AFBM?
São alterações benignas das mamas de origem funcional, apresentando um espectro clínico que envolve uma tríade clássica: mastalgia cíclica, adensamentos e cistos mamários.
35
Quais outras manifestações presentes nas AFBM?
DP soroesverdeada, multiductal e bilateral.
36
Quando pensar na AFBM?
Mulher na menacme com a tríade clássica.
37
O que são os adensamentos mamários?
São áreas de endurecimento localizado, bidimensional com ou sem nódulos, devendo-se excluir o câncer mamário sempre.
38
O que são os cistos da AFBM?
São a etapa involutiva do lóbulo mamário, sendo tumores de aparecimento rápido, móveis, elásticos e indolores, principalmente nas regiões centrais da mama.
39
Qual o tto do adensamento e dos cistos da AFBM?
Adensamento: orientações de benignidade.
Cistos: expectante, punção ambulatorial ou cirurgia.
40
Qual o achado de USG dos cistos mamários?
Imagem anecoica, margens bem definidas e redonda com reforço acústico posterior, diâmetro lateral \> diâmetro vertical, sombra lateral.
41
Quando o tto cirúrgico está indicado nos cistos da AFBM?
\> 2 recidivas, massa residual após esvaziamento, líquido sanguinolento e cisto complexo.
42
Qual o principal agente da mastite puerperal?
Staphylococcus aureus.
43
Por que ocorre a mastite puerperal?
Pega incorreta e fissura mamária.
44
Qual o QC da mastite puerperal?
Sinais flogísticos (dor, calor, rubor na mama, hipersensibilidade) e febre.
45
Qual a conduta na mastite puerperal?
Além da avaliação e correção da pega, usar ATB (compatível com AM), como a cefalexia. Deve-se, ainda, MANTER O ALEITAMENTO MATERNO e melhorar a sustentação da mama (a mama muito pendente obstrui ductos que favorece o ingurgitamento mamário).
46
O abcesso mamário CI o AM?
NÃO!!! Apenas se estiver ocorrendo a drenagem do abcesso pelo mamilo ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo.
47
Qual o tto do abcesso mamário?
Drenagem, esvaziar a mama e ATB.
48
O que é o eczema mamário e os principais ddx?
É uma descamação mamária: ezema alreolar e doença de Paget.
49
O que avaliar inacialmente no eczema mamário?
Se é bilateral. Quando é, é mais provavelmente benigno.
50
Qual o QC do eczema areolar?
Descamação BILATERAl, MUITO PRURIGINOSA, NÃO destroi papila. Melhora com GC tópico.
51
Qual o QC da doença de Paget?
Descamação UNILATERAL da papila e aréola, POUCO prurido (busca o atendimento até depois da benigna), com DESTRUIÇÃO da papila mamilar. NÃO responde ao GC. Afeta primeiramente o mamilo e depois a aréola.
52
Qual a conduta diagnóstica na doença de Paget?
Biópsia (deve incluir parte de pele no material).
53
O que é a descarga papilar (DP - telorragia)?
É a saída de secreção pelo complexo areolopapilar.
54
Qual a malignidade dos DPs?
95% serão benignos.
55
Quais os tipos gerais de DPs?
Fisiológicos, patológicos, galactorreia e pseudoderrame.
56
Qual a coloração do DP de acordo com a afecção?
AFBM = seroesverdeado; galactorreia = leitoso; ectasia ductal = amarelo-esverdeado, espesso; papiloma intraductal = sanguinolento ou serossanguinolento; carcinoma = água de rocha ou sanguinolento; gravidez = sanguinolento; mastite = purulento.
57
Quais as características do DP fisiológico e do patológico?
Fisiológico: descarga provocada, multiductal, bilateral, multicolorida, esporádica.
Patológico: espontânea, uniductal, unilateral, aquosa/sanguínea e profusa/persistente.
58
O que pensar no derrame papilar lácteo?
HiperPRL (avaliar beta-hCG, TSH, causas farmacológicas, prolactinoma).
59
O que pensar no derrame papilar multicolor (verde, amarelo, marrom)?
Pode ser alteração funcional benigna da mama e ectasia ductal.
60
O que pensar no derrame papilar sanguíneo? DESTAQUE NA PROVA!!!
Maior causa: papiloma intraductal (não é câncer).
Pode ser câncer = DEVO INVESTIGAR (sou obrigado a excluir câncer).
61
Quais dados de anamnese são importantes no DP?
Início, espontâneo ou provocado (apenas o espontâneo tem significado semiótico), sexo (em homens está muito relacionado com carcinoma), cor, medicações, FR ca de mama, lateralidade, uni/multiductal.
62
Como deve ser o EF da DP?
Ver o DP, se é provocado ou espontâneo, cor, se há nódulo, qual ducto está acometido (expressão radial do complexo areolopapilar para tentar identificar o ducto acometido).
63
Quais as principais causas do DP?
```
Papiloma intraductal (p causa de DP sanguinolento ou serossanguinolento!!!), carcinoma, ectasia ductal (dilatação dos ductos e acúmulo de secreção neles), AFBM, doença de Paget (lesão ulcerada no mamilo), fisiológica (multiductal, após manipulação mamilar, branco-amarelada até verde-azulada), gravidez (sangue - hipervascularização ductal), galactorreia (p causa é farmacológica).
\*Em ordem sequencial: papiloma intraductal \> AFBM e ectasia \> carcinoma in situ \> carcinoma invasor.
```
64
Como investigar o derrame papilar?
Inicialmente deve-se realizar a MMG (baixa S no dx do DP, porém é obrigatória para exclusão de outras patologias = excluir nódulos e microcalcificações) ou USG das mamas (USGM - complementar à MMG).
\*A citologia não é necessária, pois a negativa NÃO exclui o dx. Não altera a conduta.
\*\*Pacientes jovens apresentam as mamas mais densas e podem ser submetidas à USGM já como exame de imagem inicial.
65
A MMG/USGM normal exclui a necessidade de continuar a investigação do DP?
NÃO, sendo que as características do DP que irão me direcionar se continuo ou não a investigação.
66
Qual a estratégia terapêutica no DP fisiológico?
Não requer investigação ou tratamento, apenas orientações.
67
Qual a estratégia terapêutica e diagnóstica no DP patológico?
É obrigatória a realização da BIÓPSIA CIRÚRGICA (seletiva se desejo de amamentar ou dos ductos principais em forma de cone se sem desejo) - nenhum exame consegue substituí-la.
68
Qual a porcentagem de malignidade dos nódulos mamários (NM)?
80% serão benignos.
69
Quais as características de benignidade e malignidade de um NM?
Benigno: móveis, fibroelásticos, contornos regulares e margens definidas.
Maligno: aderidos, endurecidos/pétreos, contornos irregulares, margens indefinidas, DP sanguinolenta ou em água de rocha, pode haver retração de pele, mamilar, invasão da pele ou da parede torácica.
70
O que são os NMs?
São lesões que podem ser delimitadas em 3 dimensões.
71
Quais dados de anamnese são importantíssimos no NM?
Tempo de existência, se aumento, se já fez bx ou PAAF, se há dor associada (se é cíclica ou não) e qual a idade da paciente.
72
Quais as principais características clínicas das principais causas dos NMs?
AFBM: lesões císticas; Fibroadenomas: fibroelásticos; Papiloma intraductal: 50% dos casos com nódulo subareolar; Tumor filoide: crescimento rápido, grande volume e recorrente; Hamartoma: consistência semelhante à da mama normal; Carcinoma: lesões sólidas (\> 50a).
73
Qual a conduta após exame clínico do nódulo da mama?
PAAF (palpo, coloco a agulha e aspiro) = pode ser ou não o 1° passo na investigação dos NM.
\*A PAAF só defini se é sólida ou cística, fazendo com que não está errado ir direto para o próximo passo sem a PAAF.
74
Como o resultado da PAAF me auxilia no algoritmo dx dos NM?
PAAF negativo não exclui a possibilidade de câncer e positivo eu tenho que continuar a investigação.
75
Como as características do aspirado por PAAF do nódulo da mama me auxiliam no ddx?
Amarelo-esverdeado ou sem lesão residual após drenagem, é um bom sinal, porém não devo parar a investigação.
Me preocupam: saída de sangue, \> 2 recidivas após aspiração (fica "enchendo" de novo), massa residual ou nódulo sólido.
76
Após a PAAF, como investigar o nódulo mamário?
Complementar com exame de imagem: USG (mais jovens - mamas densas) ou mamografia.
\*A USGM, até o momento, não possui eficácia comprovada em estudos para ser usado no rastreio de Ca de mama, devendo ser usado como complementar à MMG.
77
Quais achados de USG sugerem benignidade e malignidade?
Benigno: diâmetro latero-lateral maior que o craniocaudal, homogêneo, bordas bem delimitadas, pseudocápsula ecogênica fina, sombas laterais à lesão e reforço acústico posterior.
Maligno: misto, mal delimitado e sombra acústica posterior.
78
Qual o tríplice diagnóstico na avaliação dos nódulos mamários?
Exame clínico + PAAF + exame de imagem.
\*A PAAF pode ser pulada direto para os exames de imagem.
\*\*A PAAF pode ser terapêutica também (aspirar e esvaziar um cisto após exame de imagem).
79
Comente sobre o tamoxifeno.
É um SERM (modulador do receptor de estrogênio seletivo), agindo como antagonista de estrogênio em algumas estruturas (mama) e agonista em outros (endométrio).
80
Qual a importância da MMG no contexto do ca de mama?
É o único exame usado para rastreamento, tendo impacto na mortalidade do ca de mama.
81
As lesões podem não ser visualizadas na MMG?
Sim (cerca de 15% dos NM), ocorrendo, geralmente, por mamas muito densas (uso da USGM).
82
Quais as indicações da MMG?
1. Rastreio em mulheres ASSINTOMÁTICAS:
1. Ministério da saúde:
1. \< 50 anos: não realizar MMG de RASTREIO.
2. 50-69 anos: MMG bienal.
3. 70+ anos: CI realizar o rastreio.
2. ACOG:
1. Exame clínico das mamas:
1. 25-39a: a cada 1-3 anos.
2. 40+: anual.
2. MMG: 40-75 anos anual ou bienal (não INICIAR após os 50a).
3. FEBRASGO:
1. MMG: 40-74 anos anual.
2. USGM: adjunta à MMG para jovens (mamas densas).
2. Diagnóstica: lesões palpáveis.
83
Explique o BI-RADS da MMG (graus, significado e CD).
0 - Inconclusivo: nova MMG ou USGM/RNM.
1 - sem achados mamográficos (mama SEM ALTERAÇÕES). Repetir conforme indicação de rastreio.
2 - achados BENIGNOS. Repetir conforme indicação de rastreio.
3 - PROVAVELMENTE benignos (1,7% ca). Acompanhamento semestral no 1° ano e, após, anual por 2-3 anos.
4 - achados suspeitos de malignidade (30% ca). Biópsia (AV histopatológica).
5 - altamente sugestivo de malignidade (97% ca). Biópsia.
6 - já tinha malignidade confirmada (eg, AV pós-QT).
84
Quais não são métodos de rastreio para o ca de mama pelo MS?
Exame clínico (não CI, mas não é indicado), autoexame (contraindicado), USGM, RNM.
85
Quando e como fazer o rastreio para ca de mama?
MS: mamografia bienal de 50-69 anos.
FEBRASGO: BAIXO RISCO - MMG anual a partir de 40 anos (o limite superior apresenta muitas divergências literárias); ALTO RISCO (mutações de BRCA, hiperplasia atípica que são lesões precursoras) - MMG \< 40 anos.
\*2015: MS contraindicou o AUTOEXAME e o exame clínico passou a ter benefício incerto (sem evidência de diminuir morbimortalidade).
\*\*As mutações, a partir dos 30 anos.
86
Como um nódulo com suspeita de malignidade aparece na MMG (BIRADS 4-5)?
Espiculado, microcalcificações pleomórficas e agrupadas.
87
Como interpretar uma MMG e USG com BIRADS divergentes?
Considerar o pior.
88
Como biopsiar o nódulo mamário?
Core biopsy (punção com agulha grossa): biópsia ambulatorial. Vários fragmentos. Mais barata, mais disponível e mais fácil manejo. Melhor para nódulos palpáveis.
Mamotomia: apenas 1 fragmento.
Biópsia cirúrgica: padrão-ouro!!!
\*Para microcalcificações pleomórficas agrupadas a mamotomia é melhor (mais indicada).
89
Quais os tipos de biópsia cirúrgica? Quando usar cada?
Biópsia incisional: retira parte do tumor. Usado mais para lesões maiores.
Biópsia excisional: retira todo o tumor. Lesões menores ou cistos complexos.
\*Se lesão impalpável: posso fazer a estereotaxia, que é uma marcação com fio metálico para saber onde está a lesão.
90
Quais as principais lesões benignas no histopatológico da mama? Quais as características?
Fibroadenoma: tumor sólido mais comum da mama.
Papiloma intraductal: tumor da árvore ductal.
Tumor filoides: pode simular fibroadenoma, porém com estroma hipercelular. Apresenta crescimento rápido, recorrente e podendo ser agressivo (20% - tenho que tirar com margens).
Esteatonecrose: nódulo após trauma. Mulher jovem, com trauma recente na mama, que está com dor e que apareceu um nódulo.
Hamartoma: mais frequentes na pós-menopausa, macios e muito similares a lipomas. Tto é a exérese.
91
Qual a epidemiologia e QC do fibroadenoma das mamas? Qual a CD?
Epidemiologia: mais típico de mulher jovem (20-35a). Risco de ca subsequente é igual ao da pop geral.
QC: NM, fibroelástico, móvel, 2-3 cm, rápido crescimento inicial mas que depois estabiliza.
CD: retirar se grande (\> 3-4 cm) ou após os 35 anos.
92
Qual o QC do papiloma intraductal das mamas? Qual a CD?
QC: DP uniductal sanguinolenta ou serossanguinolenta.
CD: investigação do DP.
93
Quais os indicadores de risco maligno no histopatológico de nódulo mamário?
Lesões indicadoras de risco (ductal e lobular in situ e hiperplasia com atipia). Não é ca, mas aumentam o risco.
94
Qual a importância do ca de mama?
Principal ca da mulher após o ca de pele não melanoma. Mortalidade ascendente. 1% ocorre em homens.
95
Qual a queixa mais comum do ca de mama?
Tumor mamário.
96
Quais as principais características clínicas do ca de mama?
Crescimento insidioso, localizado em QSE ou na região central, unilateral, endurecido/pétreo, podendo haver DP (uniductal, água de rocha ou sanguinolento). Outras: assimetria de volume mamário, abaulamento, retrações, casca de laranja, ulcerações.
\*Não é comum causar dor, exceto quando muito grande.
97
Quais os FR para ca de mama?
Mulher, idade \> 40 anos (alto risco se \> 50 anos), HF (1° grau - alto risco se: \< 50 anos, bilateral ou homem OU HF de ovário), nuliparidade e menacme longo (esses 2 últimos pois o ca de mama é hormônio dependente), hx prévia ca de mama, lesões indicadoras de risco\*, TRH no climatério, dieta rica em gordura, ingestão diária de álcool, sedentarismo, radioação ionizante, agentes químicos (DDT), doença de Cowden.
\*Alto risco: mutação em BRCA 1 e BRCA 2 (ca de mama e ovário), hiperplasias atípicas ou ca in situ (ductal é o clássico precursor, mas também o lobular).
98
Quais os principais locais de mx do ca de mama?
Ossos (p), pulmões, fígado e cérebro.
99
Quais as principais lesões malignas no histopatológico da mama? Quais as características?
1. Carcinoma in situ: doença local (restrita ao epitélio e sem infiltração para o estroma):
1. Ductal: precursor do ca de mama.
2. Lobular: indicador de risco para desenvolvimento de ca de mama.
2. Infiltrantes/Invasivos:
1. Ductal infiltrante: câncer invasor mais comum (PROVA!!!).
2. Lobular infiltrante: tendência à bilateralidade e multicentricidade (estroma em fila indiana).
3. Carcinoma inflamatório: é localmente avançado (sempre cai imagem na prova = parece uma mastite em mulher mais velha, havendo aspecto inflamatória, casca de laranja, sendo uma invasão da pele = localmente avançado).
100
Quais exames devem ser realizados no pré-op do ca de mama?
Cintilografia óssea, rx tórax, USG abdome e pelve, LDH, FA. Caso doença avançada: TC tórax, abdome e pelve.
\*Possuem o objetivo de excluir dç metastática, que CI o tto cirúrgico.
101
Qual o principal FR para recidiva sistêmica do ca de mama?
Linfonodos axilares positivos.
102
Qual o uso da imuno-histoquímica no contexto do câncer de mama?
Auxilia no prognóstico e arsenal terapêutico.
103
Quais as características avaliadas na IH no câncer de mama? Explique.
Características em relação aos receptores hormonais, Ki67 (Ac monoclonal) e expressão de HER:
1. Luminal A (câncer que aparece em mulheres mais velhas e comportamento "melhor", pois mantém a característica própria da mama em responder a hormônio): RE+, RP+ e HER- (não superexpressa HER). O fato de responderem a progesterona e estrogênio, eu ganho arsenal terapêutico de bloqueadores desses receptores.
2. Triplo negativo: RE-, RP- e HER-.
3. HER+: superexpressam HER, sendo um indicador de pior prognóstico e agressividade.
104
Quais os tipos de cirurgia para tratamento do câncer de mama? Quando cada uma está indicada?
Conservadora (evita mastectomia): avaliar a relação tumor/mama (ideal \< 20% da mama). É a setorectomia/segmentectomia e a quadrantectomia (tira mais pele que a setorectomia). É OBRIGATÓRIO fazer RT pós-op!!!
Radical - Mastectomia: lesões muito grandes, não preenche critérios para conservadora ou não há RT pós-op. Cirurgias de Halsted (tira o peitoral maior e menor), Patey (retira o peitoral menor) e Madden (não retira os peitorais).
105
Quando eu devo avaliar linfonodo?
Sempre que o tumor for infiltrante.
106
Qual a relação do tamanho do tumor com o comprometimento linfonodal?
Quanto maior, maior o risco de comprometimento linfonodal (pior prognóstico).
107
Como abordar cirurgicamente o comprometimento linfonodal no câncer de mama? Explique.
Esvaziamento completo.
Linfonodo sentinela: injeto um azul ou tecnécio próximo da área tumoral antes de começar a operar. Vou operando a mama e, então, vou para a axila e procurar qual foi o 1° linfonodo a drenar a área do tumor. O linfonodo que mais captar o corante será retirado. Ainda no intraoperatório, o patologista vê o linfonodo. Se estiver negativo, não preciso do esvaziamento axilar completo. NÃO DEVE SER FEITO SE O EXAME FÍSICO ESTIVER COM LINFONODO COMPROMETIDO!!!
\*O esvaziamento radical é algo muito mórbido, pois, por exemplo, a mulher apresentar risco muito grande de infecção após alguns procedimentos no membro.
108
Quando está indicada a terapia adjuvante no câncer de mama? Como fazer?
A QT é para controle sistêmico (diminui recidiva sistêmica) e a RT diminui a doença local (controle local).
QT: tumores \> 1 cm, linfonodo positivo, expressão de HER2 e receptor hormonal negativo - a QT ajuda muito quando o px é pior.
RT: para TODA cx conservadora, tumores \> 4 cm e se indicada QT (a QT é feita primeiro e depois vem a RT).
109
Existe tto neoadjuvante no câncer de mama? Explique.
Sim:
QT neoadjuvante: antes da cirurgia para reduzir um pouco o tumor (tumor localmente avançado), melhorando a condição cirúrgica.
110
Existe indicação de hormônio no câncer de mama? Explique.
SIM!!! Para isso que serve a IH. Caso o câncer seja RE+, posso usar o tamoxifeno (mulher jovem) ou inibidores da aromatase (pós-menopausa) como terapia adjuvante.
111
Qual outra terapia além das já citadas para câncer de mama? Explique.
A terapia alvo dirigida, sendo a entrada de medicações mais específicas para esse tumor, diminuindo efeitos adversos. NÃO É QT. É o transtuzumabe, podendo ser usado para tumores que superexpressam o HER2.
112
Qual a anatomia do ovário?
É o órgão intraperitoneal (dos cânceres ginecológicos que a principal via de disseminação é transcelômica - para o peritônio - ao invés de linfática), irrigado pela a. ovariana (ramo direto da aorta que vem do infundíbulo pélvico - parte distal do ovário).
113
Qual o método propedêutico mais usado na AV inicial dos tumores ovarianos?
A USGTV.
114
Quais os FR para câncer de ovário?
HF (p), idade, mutação de BRCA, tabagismo, menacme longo, nuligesta e indutores da ovulação.
\*A maioria dos ca de ovário não é hereditário.
115
Quais as características gerais dos cistos funcionais de ovário?
Idade reprodutiva, assintomáticos, cirurgia apenas se rotura ou torção ovariana, regressão espontânea é a regra.
116
Quais os fatores de proteção para ca de ovário?
Amamentação, uso de anovulatórios e laqueadura tubária.
117
Quais os principais tipos de cistos funcionais ovarianos?
Folicular, de CL, tecaluteínico, endometrioma, abcesso tubo-ovariano e SOP.
118
Quais os principais tumores ovarianos de acordo com a faixa etária?
* Pré-púbere: germinativos.
* Menacme: cistos funcionais, endometrioma e tumores epiteliais (cistadenoma seroso e mucinoso).
* Pós-menopausa: malignos são mais frequentes.
119
Devo rastrear ca de ovário?
Não, pois não existe rastreio para esse câncer em população de baixo risco (nos resta ir atrás de dx quando há uma massa).
120
Como a idade influencia na chance de o tumor ovariano ser maligno ou benigno?
Em pré-púberes: \> 50% maligno.
No menacme: a maioria é cisto funcional e irá desaparecer sozinho.
Pós-menopausa: classicamente o ca de ovário ocorre na pós-menopausa.
121
Quais os tu ovarianos mais comuns da infância?
Os cistos funcionais (da adolescência também).
122
Quais os tu ovarianos mais comuns da menacme?
Os benignos (80%), sendo a maioria assintomático.
123
Comente sobre o cistadenoma seroso e mucinoso.
Seroso: Multilocular, septado, com conteúdo claro/acastanhado e podendo haver projeções papilares.
Mucinoso: muito volumoso (pode chegar até 50 cm), multilobulado, cístico, de conteúdo mucoide, podendo fazer pseudomixoma peritoneal (porém é mais comum no carcinoma mucinoso). O tto, assim como o seroso, é a cirurgia, podendo ou não preservar o ovário.
124
Comente sobre o teratoma cístico benigno/cisto dermoide.
Unilateral, raramente é maligno, composto por ecto, endo e mesoderma, uniloculares com folículos pilosos e consistência sebácea em seu interior. O tto é cirúrgico. USG: ecos brilhantes, sombras acústicas, parede espessa.
125
Comente sobre a torção anexial.
Evento raro, porém importante causa cirúrgica de abdome agudo na mulher. Promove isquemia e dor pélvica importante e imediata, que piora com atividade física e mudança de posição. O EF apresenta uma grande massa pélvica. A CD é a cistectomia se não houve necrose/isquemia do tecido ovariano ou ooforectomia se houve.
126
Quais características de USG auxiliam na diferenciação de tumor maligno ou benigno de ovário?
Mnemônico SUSPEITA (de malignidade):
Sólida.
USG doppler com baixa resistência (alto fluxo - recebe muito sangue, neovascularização) \< 0,4.
Septada (principalmente se espesso).
Projeção papilar.
Espessamento de parede.
Irregular.
Tamanho \> 8 cm.
Antes ou após o menacme.
127
ACO pode ser usado para cisto ovariano?
O ACO pode evitar que surjam novos cistos, porém ele NÃO TRATA O CISTO ATUA.
128
Quais os principais cistos funcionais (não neoplásicos) do ovário? Quais as características e a conduta?
Cisto folicular: folículo que não rompeu. USG com paredes finas e de conteúdo anecoico. Apresenta alta chance de regressão ESPONTÂNEA (NÃO fazer ACO).
Cisto de corpo lúteo: CL que virou cisto por hemorragia excessiva. É importante em pctes em uso de anticoagulante (pode fazer hemoperitônio). Pode promover dor no meio do ciclo (quando formou o CL). Pode romper no coito (a dor ficou mais forte após uma relação sexual). Pode confundir com ectópica (diferença pelo beta-hCG). Há um aspecto em halo/anel de fogo. Maioria apresenta regressão espontânea, porém pode sangrar e precisar operar.
Cisto tecaluteínico: lembrar de mola. Resolvendo o problema hormonal da mola, o cisto irá regredir.
129
Quais os principais tumores benignos neoplásicos do ovário? Quais as características e condutas?
Adenoma.
Teratoma benigno/maduro (cisto dermoide): muito conteúdo de gordura, havendo risco de torção, virando uma emergência (abdome agudo).
Struma ovarii: tumor com muito tecido tireoidiano, sendo uma mulher com massa anexiam fazendo crise tireotóxica.
Fibromas: pode aparecer na sd de Meigs, sendo tumor de ovário (geralmente fibroma), ascite e DP.
\*A conduta para todos os casos é a cirurgia conservadora (tentar preservar o ovário). Cistectomia/Tumorectomia/Ooforoplastia.
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Quais os tipos histológicos de tumores malignos do ovário? Quais as características?
1) Linhagem epitelial:
A) Adenocarcinoma seroso: mais comum. Classicamente após menopausa.
B) Adenocarcinoma mucinoso: pode formar um pseudomixoma (pode ocorrer também no adeno mucinoso). Alguns serviços já fazem apendicectomia nesses casos (pode ter origem no apêndice).
2) Linhagem germinativa: principal em criança.
A) Disgerminoma: germinativo mais comum, pré-púbere. É aquela menina que está investigando amenorreia primária, sem características sexuais 2árias, doso o FSH e estará alto, provando que o problema é da gônada. Peço o cariótipo, se vier Y, devo tirar a gônada pelo alto risco de virar disgerminoma.
3) Outros:
A) Tumor de Krukenberg: é um tumor metastático no ovário. O principal local primário é o estômago. A grande característica é a célula em anel de sinete.
131
Os marcadores tumorais são úteis no contexto do câncer de ovário? Explique.
Eles podem ajudar a aumentar o grau de suspeição, porém JAMAIS devem excluir ou afirmar que é um ca de ovário.
São eles:
A) CA 125 (marcador clássico de tumor epitelial). Costuma aumentar em estágios mais avançados. Outras coisas que aumentam: endometriose, adenomiose, miomatose, gravidez, DIP, etc.
B) Desidrogenase (LDH): marcador de disgerminoma.
C) Testosterona: tumor de células de Sertoli (testículo).
\*São importantes pois, se estiverem positivos e realmente for um câncer, eu ganho uma ferramenta de acompanhamento do tratamento, pois deve cair após o tratamento.
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Como dx o câncer de ovário?
É CIRÚRGICO!!! A suspeita faz com que a cirurgia seja necessária.
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Qual o tto do câncer de ovário?
CIRURGIA!!! A laparotomia é diagnóstica, serve para estadiamento e é, também, terapêutica.
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Quais os passos da laparotomia no tratamento do ca de ovário?
1° passo: lavado peritoneal (ou aspirado de líquido ascítico), realizar inventário da cavidade (disseminação transcelômica), excisão do tumor principal e bx de congelação (ainda no intra-op). Caso eu não tenha bx de congelação, partir para todo o estadiamento completo.
2° passo: realização do estadiamento (bx de congelação com câncer ou não disponível) = biópsias peritoniais múltiplas, histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral (ou anexiectomia bilateral), omentectomia infracólica, ressecar todos os implantes visíveis e linfonodos pélvicos e para-aórticos.
\*A bx de congelação permite a realização do dx de câncer ou tumor benigno intra-op, fazendo com que o estadiamento só seja feito caso realmente seja maligno.
135
Quando o ca de ovário geralmente é dx?
Geralmente em fases mais avançadas. Lembrar que não há um rastreio para ele.
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Qual a conduta caso haja o dx de um câncer de ovário em que a paciente apresente um câncer IA (apenas em 1 ovário) e G1 (bem diferenciado)?
Se for uma paciente jovem e que deseja ter filhos, posso fazer apenas a salpingo-ooforectomia unilateral.
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Além da cirurgia, deve-se fazer algum tratamento para o ca de ovário? Explique.
QT adjuvante: sempre para IC em diante e indiferenciados.
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Existe a possibilidade de, no câncer de ovário, não ser realizada a QT adjuvante?
Sim, apenas em casos de IA e IB (bilateral) e não sendo indiferenciado.
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Qual o principal FR para recidiva sistêmica do ca de mama?
Linfonodos axilares positivos.
