Soins intensifs Flashcards
Prise en charge initial du sepsis ?
Dans la première heure d’arrivée :
- Avoir un gaz avec lactates (et recontrôller dans les 2-4 h si >2)
- Obtenir cultures
- Débuter les antibiotiques
- Hydratation IV (30 cc/kg) –>à donner dans les premiers 3 heures
- Vasopresseurs si pas de réponse après réplétion volémique adéquate pour TAM >65
Comment évaluer la possibilité d’une réponse au volume ?
Passive leg raise
Challenge volémique avec réponse au volume
Évaluation de la variabilité de la veine cave à ETT (>15-20% si intubé en VAC, >50%/<2 cm si non intubé)
PPV (pulse pressure variation) >10%
Refil capillaire anormal > 3 secondes
Lactates élevés
Stroke volume / stroke volume variation
ETT
Choc réfractaire (considérer levo >0,2 quand même…), quoi ajouter ?
Vaso 0,03-2,4 u/h
Corticostéroïdes (Solucortef 50 IV q 6h)
(diminue besoin de vasopresseurs, mais pas de changement sur la mortalité. Potentielle hyperglycémie, hypernatmie et faiblesse NM)
Indications VNI ?
Clairement :
- MPOC avec insuffisance respi hypercapnique et acidose
- OAD
Possiblement :
- Peri-extubation chez patients à risque (>65 ans avec comorbidités pulmonaires ou cardiaque)
- Peri-opératoire chez patient avec insuffisance respiratoire
- Soins palliatifs chez patient dyspnéique sur cancer terminal
- Patients immunosupprimés avec insuffisance respiratoire aigue… ?
Indication optiflow ?
- Insuffisance respiratoire hypooxémique
- Pause de Bipap
- Post-extubation chez les patients à risque faible/modéré de complications
- Post-op à haut risque de complication respi (VNI ou optiflow…)
Définition / sévérité ARDS ?
Définition AVEC PEEP 5
ratio P:F < 300 ad 200 (léger)
ratio P:F <200 ad 200 (modéré)
ratio P:F < 100
Pas de surcharge (À EXCLURE) ou autre explication (atélectasie, poussée de fibrose, nodules…)
Cause sous jacente à 1 semaine du début de l’ARDS
Opacités verre dépoli bilatéral
Base de la ventilation protectrice ARDS ?
Ventilation 4-8 cc/kg (débuter à 6)
Augmentation du peep (charte peep pour FiO2, max 20-22)
Suivi des pressions plateau pour pression <30 H2O
FIO2 pour viser saturation 88-95% (pao2 55-80)
Hypercapnie permissive (7,25-7,35)
Bénéfice de mortalité en ARDS ?
- Ventilation protectrice
- Peep haut
- Proning (P:F <150)
ECMO(P:F < 80 pour 6 h ou <50 pour 3h / paCo2 >60 malgré ventilation optimale)
Protection COVID en cas d’intubation ?
IET par la personne la plus expérimentée
Glidescope
Pression négative
EPI + N95
Minimiser personnel dans la chambre le plus possible
Traitement pneumonie COVID ?
Sévère :
Décadron 6 mg IV 10 jours
Tocilizumab pour patient intubé / VNI / optiflow
Baricitinib alternative
Remdesevir si patient avec O2 non invasive
+ décadron
Evusheld ne semble plus recommandé…
Paxlovid pas en maladie sévère
Critère extubation ?
- Paramètres respiratoires minimaux –>fiO2 < 40%, peep < 8, PaO2 >90
- Embarras bronchique controlé / sécrétions minimales
- Toux efficace
- Cause d’intubation initiale traitée / renversée
- Stabilité hémodynamique
- État de conscience adéquat (Glasgow > 8)
Correction des autres facteurs qui entraîneraient une échec à intubation –> acidose, faiblesse neuromusculaire sévère, douleur sévère…
Test à faire avant extubation ?
Test de respiration spontané :
PSV 0 Peep 0 (PSV 5/peep 5 ou PSV 5/peep 0) 30 minutes *** MEILLEUR
ou
Tube en T x 2 h
Échec : Augmentation du rythme respiratoire, diminution du volume, diaphorèse/agitation, hypotension, désaturation, tachycardie
Prédiction d’échec si rapid shallow breathing test > 105 (RR/volume en L/min)
Indication antipshychotiques au USI ?
Patient agité, halluciné, en détresse…
NB Precedex peut être utilisé pour faciliter l’extubation chez les patients intubé en délirium
Gestion de température post arrêt cardio-respiratoire ?
Monitoring température en continue
Éviter hyperthermie pour 72 h
Viser température normale pour viser < 37,7 (couverte refroidissante PRN)
Ne pas réchauffer les patients légèrement hypothermique
Quand faire neuropronostication post arrêt cardio respiratoire ?
> 72 heures post arrêt
Cesser tout confondant (sédatifs, anti épileptique etc) si possible
Meilleurs tests pour neuropronostication ?
EN ORDRE :
-Absence de potentiel évoqué somatosensoriel cortical 24-72h post arrêt
-Motor score M1-M2 à 72h
-Absence de réactivité au stimuli extérieur à EEG après 72 h
-Status myoclonus dans les 72h suivant arrêt
-Absence de réflexes pupillaire / cornéens à > 72h post arrêt
** Corréler à IRM **
Consult en neuro
Critère mort cérébrale ?
- Au moins 24-72h post arrêt cardio-respiratoire
- Exclure facteurs confondant
- Évaluation par 2 personnes indépendante
- Cause plausible de mort cérébrale
- Pas de réflexes du tronc (Pupillaire, cornéen, occulo-céphalique, toux, gag) + ou - occulocéphalique
- Pas de réponse motrice à la douleur (excluant réflexe spinaux)
- Test d’apnée
Test pour prouver décès cérébral ?
AngioCT cérébral
Angiographie 4 vaisseaux conventionnel
AngioIRM
Scintigraphie cérébrale ? (radionuclide angiography)
Comment procéder test d’apnée ?
Pré-oxygéner
Avoir CO2 au baseline NORMAL 35-45 et pH 7,35-7,45
PSV 0 Peep 0 (Fio2 100% à au moins 10L par minute)
Gaz à 5-10-15 minutes
Monitorer les efforts respiratoires
Fin du test lorsque PCO2 > 60 ET >20 mmHg en haut du baseline ET pH 7,28
Traitement hypertension intracrânienne ?
Tête de lit à 45 degrés
Desserrer le collier cervical
Salin 3% (250 cc) OU mannitol 0,25-1 g/kg/dose
(peut être répété q 6-8h)
Hyperventilation : viser pco2 26-30
Augmenter les sédations
Gérer l’HTA
Consultation neurochirurgie (envisager DVE et monitoring TIC continu)
Antidotes universels intox ?
Dextrose
Oxygène
Naloxone
Thiamine
Signes à ECG d’une intoxication aux tricycliques ?
QRS allongé > 100-160
Grande onde R en AVR (R/S > 0,7)
Grande onde S en AVL
Bloc branche droit / retard droit
Pattern brugada (downsload ST V1-V3)
Traitement intoxication tricyclique ?
Décontamination si possible avec état de conscience et timing <1-2h
Ampoule de bic si QRS > 100 ad normalisation du QRS. Si ça fonctionne on part perfusion bic.
Perfusion de Bic 250 cc/h si hypotension également
(viser pH 7,50-7,55)
Levo PRN
Ativan si convulsion, agitation, hyperthermie
Si convulsion réfractaire, donner versed en perfusion puis propofol
PAS DE DILANTIN TU VAS LE FAIRE EXPLOSER !!!
Arythmie réfractaire :
- Magnesium
- Lidocaïne
- Émulsion lipides
Traitement intox alcool toxique ?
ASPIRATION PAR TNG si < 60 minutes
(CHARBON MARCHE PAS)
Perfusion de bicarbonate Ampoules 1-2 mmol/kg puis 150-250 cc/h –>viser normalisation du pH 7,35
Fomepizole IV (ethanol si fomepizole pas dispo)
À donner si methanol >6,2 ou ethylene glycol > 3,2
ou empiriquement si histoire d’ingestion aves OG haut ou si suspicion ingestion avec acidose sévère / osomole gap haut ou cristaux oxalates
À donner avec vitamines –>acide folique 50 q 6h dans le methanol et thiamine + pyridoxine dans ethylène gycol
Dialyse
Si atteinte organe cible, acidose sévère < 7,15, acidose réfractaire, acidose AG haut, haut niveau d’alcool toxiques
Traitement intoxication à ASA ?
Charbon activé dans les 2h de la prise
Donner D5% 1 ampoule avant de débuter traitement car glucose SNC bas (même si glycémie normale)
Perfusion de bicarbonate pour alcalinisation sérique et des urines (1-2 mmol/kg puis perfusion 250 cc/h)
Viser pH 7,50 et pH urinaire 7,5-8
Important de corriger hypkaliémie car sinon rein ne pourra pas excréter acide
Dialyse
Si acidose réfractaire,
Atteinte d’organe
Niveau élevé / IRA avec niveau modérément élevé
Instabilité HD ou respiratoire
Gas trapping sur ventilateur, quoi faire ?
- Donner bronchodilatateurs / stéroïdes si suspicin bronchospasme
- Aspirer TET
- S’Assurer qu’il n’y a pas de kink dans le circuit et que le patient est bien synchronisé sur ventilateur
- Diminuer ratio I:E (1:4 à 1:5)
- Diminuer RR
- Diminuer volume courant
- Augmenter le peep (va diminuer le travail respiratoire)
Antidotes Syndrome sérotoninergique ?
Syndrome neuroleptique malin ?
Sérotoninergique –> Benzo puis cyproheptadine
Neuroleptique maln –>Benzo, Dantrolène OU bromocriptine
Antidote intoxication au CO ?
O2 haut débit 100 %
Hyperbarre si atteinte organe / acidose sévère / CO >25% ou enceinte avec > 20% ou détresse foetale
Antidote intoxication au cyanure ?
Hydroxycobalamine (cyanokit)
2e option si pas disponible :
- Thiosulfate de sodium + Nitrites
Indication dialyse intoxication lithium ?
Lithémie >5
Lithémie >4 avec créat > 177
Convulsion ou AEC
Arrythmie
