Hématologie Flashcards
Risque de récurrence thrombose non provoquée si non traitée (à 5 ans) ?
Risque de récurrence thrombose provoquée avec facteur de risque majeur ?
Risque récurrence thrombose provoquée avec facteur de risque mineur ?
25 %
3%
15%
HERDOO2 score ?
Hyperpigmentation
Oedème
Rougeur
Ddimère >250
Obésité
Âge >65 (older âge)
Si FEMME et score 0-1 –>3 % risque
Ok d’arrêter l’anticoagulation
*** être un homme avec VTE non provoqué DOUBLE le risque
Autre façon d’évaluer risque de récidive que le HERDOO2 chez patient a/c pour une TVE non provoquée chez qui on voudrait arrêter a/c?
Ddimères
Si + –>on continue
Si - –>on arrête a/c et on répète les Ddimères à 1 mois post arrêt. On peut cesser définitivement si Ddimère négatif x 2
risque <3,5 %/an chez femmes
risque <7,5/an chez hommes
Quoi prendre en considération / vérifier avant de débuter AOD ?
- Clairance (Ok ad 30, apixaban-Rivaroxaban possiblement 15 mais beaucoup moins de données)
- Fonction hépatique (pas d’AOD en Child B-C)
- Chirurgie bariatrique
- Obésité sévère (moins de données poids > 150 kg et IMC > 50, mais nouveaux guidelines permet AOD peu importe le poids)
- Cancer GI -GU - intra-crânien (surtout mélanome / RCC / gliome)
- Grossesse / allaitement
- Syndrome antiphopsholipides (surtout si microthrombose, triple positif, thrombose artérielles)
- Plaquettes < 50
- Interactions médicamenteuses
- Haut fardeau thrombotique
*** ATTENTION ! On ajuste la dose pour la clairance seulement en FA et non en thrombose !!!
Chez qui considérer ne pas baisser la dose AOD après 6 mois de traitement
(Eliquis 2,5 BID ou xarelto 10)
Obésité > 120 kg
Hypertension pulmonaire sur TEV chronique
Chancer
Thrombophilie
Haut fardeau thrombotique (VTE avec thrombolyse)
Indication thrombolyse en TVP ?
TVP qui menace le membre (phlegmasia cerulea dolens, phegmasia alba dolens)
TVP ilio-fémorale ilio-fémorale chez patient jeune à bas risque de saignement et qui est à grand risque de syndrome post phlébitique
Embolies pulmonaires sous-segmentaires, gestion ?
Faire doppler bilatéral MI
Si thrombose, on anticoagule
Si cancer, thrombophilie, immobilisation ou autre FR thrombose, on anticoagule (surtout si faible risque de saignement)
Si symptomatique et Ddimères élevés, on considère l’anticoagulation
TVP distale, gestion ?
Considérer traitement :
- Symptomes importants
- Ddimères positifs
- Multiples veines d’atteintes ou > 5 cm de long
- Proche du réseau poplité
- Cancer, thrombophilie ou autre facteur de risque de récurrence ou progression
*** A/C dose thérapeutique 3 mois seulement (peu importe si provoqué ou non)
Si on n’anticoagule pas, refaire doppler sérié x 2 (q 1 semaine x 2)
TVP superficielle, gestion ?
Considérer a/c dose prophylaxie si (HBPM prophylaxie - fondaparinux 2,5 ou xarelto 10 x 45 jours)
- > 5 cm
- Facteur risque thrombophilie
a/c dose thérapeutique si < 3 cm du réseau profond
3 mois a/c seulement, on extensionne pas
dans les autres conditions, ne pas anticoagulé
AINS-tylenol, compresses
Baisse de plaquette et thrombose post vaccin pour COVID, entité ?
Thrombocytopénie thrombotique immune induit par vaccin
Baisse de plaquettes <50 4-28 jours post vaccin pour covid
Ddimères élevée + ou - thrombose
Anti PF4 à faire
Cesser toute héparine
Anticoaguler AOD (antiXa)
Immunoglobulines 1g/kg x 2 jours
Critères diagnostic von willebrand ?
Type 1 : VWF <30 % ou 30-50% avec diathèse hémoragique - ratio > 0,7
Type 2 : VWF:Rco < 30 % ratio <0,7
Type 3 : VWF < 5 % / VWF:RRco <5 % et diminution facteur 8 important
*** DOSER GROUPE SANGUIN CAR O ONT 25% MOINS DE FACTEUR VW
Traitement PTI ? (sans saignement)
Traiter si plaquettes < 30 seulement
- Decadron (40 mg x 4 jours) ou Prednisone (0,5-2 mg/kg) en sevrage sur 4-6 semaines
- IVIG
- Possibilité antiD si RH+ (mais risque hémolyse)
2e ligne :
- Splénectomie
- Eltrombopag (TPO-RR agonist)
- Rituxan
Traitement PTI qui saigne?
Cyclokapron IV
Solumedrol + ou - IVIG
Plaquettes si saignement qui menace la vie
Splénectomie si réfractaire
Score 4 T HIT ?
Timing : 5-14 jours
(1 point si > 14 jours ou <1 jour si histoire d’héparine dans le 100 derniers jours)
Thrombose (caillot/nécrose cutanée ou réaction anaphylactoïde post héparine)
(1 point si rougeur cutanée ou thrombose qui a progressée/récurrence thrombose)
Thrombocytopénie : < 50 % diminution, nadir > 20
(1 point si 30-50 % diminution ou nadir 10-19)
auTre cause exclue
(1 point si autre cause possible)
Score 3 et moins EXCLU
Score 3-5 intermédiaire
Score 6-8 élevé
Quand considérer test fonctionnel à la sérotonine lorsque anti-PF4 positif en hit ?
Score intermédiaire (4-5)
Elisa < 2
Choix d’anticoagulant en HIT ?
AOD (Xarelto le plus étudié)
Argatroban IV
Danaparoïde IV (enceinte)
Fondaparinux SC (CI avec clairance < 30 et précaution 30-50)
Coumadin *** lorsque plaquette normalisées seulement et overlap avec choix ci-dessus au moins 5 jours et INR 2-3
IMP faire doppler bilat MIs au diagnostic + doppler membre supérieur si cathéter
Traitement PTT ?
PLEX (FFP ad début des plex si centre régional 3-4U puis 1u q 2h)
Solumedrol 1g/jour
Acide folique 5 mg
ASA si tropo / symptômes neurologiques
Thromboprophylaxie si plt >50
Transfusion de plaquettes uniquement si saignement menaçant la vie
Traitement hémolyse anticorps chaud ?
Traiter cause sous jacente
Prednisone 1-1,5 mg/kg/ jour
Acide folique
2e ligne :
rituxan
Splénectomie
Cause hémolyse anticorps froids ?
Mycoplasma pneumonia
EBV
Waldenstrom
Myélome
Lymphome
Traitement hémolyse anticorps froids ?
Réchauffer le patient
Traiter la cause sous-jacente
Rituxan dans les cas réfractaire
Diagnostic anémie ferriprive ?
Ferritine < 30
Ferritine > 30 mais saturation < 20 % + TIBC range haut
Traitement anémie ferriprive ?
Adresser la cause
Fer PO au moins ad 3 mois post correction de la ferritine
Fer IV :
favoriser chez IC, IRC
Anémie sévère <80
Temps limité (pré-op < 1 mois)
Intolérance ou non réponse au fer PO
Traitement acute chest syndrome ?
Analgésie
O2 pour saturation >95 %
Hydratation IV
Antibiotique IV
Inspirex 30 inspi q 1 h
Bronchodilatateurs
Transfusion si Hb < 100 et non sévère
Transfusion d’échange si sévère ou Hb >100/Hc > 0,35
Traitement syndrome lyse tumorale ?
- Hydrater pour prévenir IRA (viser diurèse 100 cc/h)
- Corriger anomalies électrolytiques (hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphatémie…)
- Allopurinol
(Rasburicase si acide urique > 535 ou si IRA significative)
Traitement leucostase ?
- Antibiotiques IV
- Hydratation IV
- Cytoréduction
- Hydroxyurée
- Leucaphérèse
- Chimiothérapie - Prophylaxie lyse tumorale
** ÉVITER TRANSFUSION SI ÉVITABLE
En leucémie promyélocytaire, cible pour CIVD ?
Cryoprécipités pour fibrinogène >1,5
Plaquettes >50
Plasma uniquement si saigne
En leucémie promyélocytaire, cible pour CIVD ?
Cryoprécipités pour fibrinogène >1,5
Plaquettes >50
Plasma uniquement si saigne
Mutations en MPN ?
EN PV-TE-MF:
- JAK 2
- CALR
- MPL
LMC :
- BCR ABL - chromosome philadelphie
LMC, quelles sont les phases ?
LMC chronique : <10 % blaste
LMC accélérée : 10-19% blastes
LMC phase blastique = LMA : 20 % blastes et plus
** FAIRE BMO POUR S’ASSURER DE LA PHASE
Critère PV ?
Hb >165 homme et > 160 chez femme et/ou Hc > 49%/48%
BMO compatible (trilinerar growth)
JAK 2 +
Critère mineur : EPO basse
Traitement PV ?
Aspirine
Optimiser FR CV
Phlébotomie pour Hc < 45%
Cytoréduction seulement pour haut risque (> 60 ans OU ATCD thrombose) –>Hydroxyurée
Jakavi 2e ligne
Critère TE ?
Plaquette > 450
JAK 2 + ou CALR + ou MPL +
BMO compatique (augmentation megacaryocytes)
Pas d’autres NMP
Mineur Pas de cause secondaire de thrombocytose
Traitement TE ?
Très bas risque (Jak 2 - / <60 ans / pas ATCD thrombose) = observation
Bas risque (Jak 2 + / < 60 ans / pas ATCD thrombose) = ASA 81 mg
Risque intermédiaire (>60 ans / pas d’ATC thrombose./ JAK 2 -) = ASA 81
Haut risque ( > 60 ans ET jak 2 + / Hx thrombose) = ASA + hydroxyurée
*** JAK 2 + + facteurs de risque CV = ASA 80 BID
Optimiser facteurs de risque CV pour tous
Myélofibrose, diagnostic ?
-BMO : fibrose, prolifération mégacaryocyte, atypie
-Jak 2 + > CALR > MPL
- Rule out aure MPN / SMD
Mineur :
- Réaction leucoérythroblastique (cellules immatures en circulation = déviation gauche granulocytes et GR nucléés)
- LDH augmentés
- Anémie
- Leucocytose > 11
- Splénomégalie palpable
Traitement MF ?
Dépend de la stratification du risque
Bas risque = traitement de support (transfusion / EPO)
Haut risque = Allogreffe de moelle
Pour splénomégalie –>Hydrea
Si marche pas Jakavi
Si marche pas splénectomie
Pour Sx B –>Jakavi
LMMC, critères ?
Monocytose > 1 et > 10 % leucocytes
Dysplasie dans au moins une lignée myélocytaire
< 20 % blastes
Exclusion autre MNP
Diagnostic LLC ?
Lymphocytes >5
Monoclonal sur cytométrie de flux (5-19-20)
Stade de Rai LLC ?
0 Lymphocytose
1 Lymphocytose + ADN
2 Lymphocytose + ADN + Splénomégalie
3 Lymphocytose + Anémie <110
4 Lymphocytose + Thrombopénie < 100
Indication traitement LLC ?
- Symptomatique
- ADN >10 cm ou symptomatique
- Splénomégalie > 6 cm sous marge costale ou symptomatique
- Cytopénies progressive (Hb <100 / thrombopénie <100)
- Complications immunes (PTI - AIHA) qui ne répondent pas au cortico
- Atteinte extra-nodale
Classification Ann-Arbor lymphome ?
Stade 1 Régional
Stade 2 ADN du même côté du diaphragme
Stade 3 ADN des deux côtés du diaphragme (ou en haut du diaphragme et rate)
Stade 4 Extra-lymphatique (Incluant moelle)
Work up lymphome ?
FSC, frottis
Créatinine, bilan hépatique
LDH
INR - TCA
Acide urique
Cytométrie flux
TDM cou-TAP + ou - TEP
Biopsie excisionnelle
+ ou - BMO
+ ou - PL (Selon stade)
MGUS, quand faire biopsie de moelle et imagerie osseuse ?
Protéine M > 15 g/L
Non IgG
Ratio CLL anormal
*** CT low dose corps entier
*** Si IgM, faire C abdo-pelvien et non osseux
Critère de myélome indolent ?
Plasmocytose 10 %-60%
ou
Pic protéine > 30 g/L ou Électrophorèse protéine > 500 mg/24h
et
Pas de CRAB ou amyloïdose
Myélome critère ?
Plasmocytose >10 % (ou plasmocytome)
et
CRAB
ou
Plasmocytose > 60 %
Ratio CL 100
IRM avec lésion osseuse >5 mm
CRAB définition ?
Calcémie 2,75 (> 25 normale sup)
Rénal créatinine >177 ou dfge <40
Anémie < 100 ou 20 g en dessous LLN
Bone lesion ostéolytique (TEP, CT, ou dérie osseuse)
Bilan MGUS ? Fréquence des contrôle de bilans par la suite ?
FSC
Ions, ions larges
Créatinine
Éléctrophorèse protéines urinaire
Électrophorèse protéines sériques avec immunofixation
Dosage immunoglobulines
Chaînes légères libres sériques
IMAGERIE OSSEUSE SEULEMENT SI HAUT RISQUE
BMO SEULEMENT SI HAUT RISQUE
Refaire à 6 mois puis q 2-3 ans par la suite pour les bas risque
Refaire à 6 mois puis q 1 an pour les bas risques
Critères myélodysplasie ?
Cytopénie
+
Dysplasie /10 % dans la moelle
ou
Blaste 5-19 %
ou
Karyotype anormal
Signes sur la FSC et frottis de myélodysplasie ?
Anémie macrocytaire (arégénérative)
Neutrophile hyposegmentés/hypogranulé
Plaquette hypogranulées
Causes anémie aplasique ?
Infectieux (parvovirus, CMV, EBV, hépatite C, VIH, influenza…)
Médicamenteux
Radiothérapie
Néoplasie (thymome ou carcinome thymique)
Lupus
Congénital (fanconi…)
Grossesse
Idiopathique
HPN
Polyadénopathie, Ddx ?
Infectieux :
EBV, CMV, VIH
Tb, syphilis, lyme
Toxoplasmose, fongique
Inflammatoire:
LED, PAR, still
IgG4 ?
Infiltratif :
Sarcoïdose, amyloïdose
Néoplasique:
Lymphome, LLC, waldenstrom…
Métastases
Médicamenteux
Anticorps anémie pernicieuse ?
Anticorps anti facteur intrinsèque
Anticorps anti cellules pariétales
Réplétion B12 ?
PO haute dose aussi efficace que IM
1200 mg PO / jours
Si urgence de corriger
1000 mg IM die x 7 jours
puis 1000 mg IM 1x/semaine x 4
puis 1000 mg IM q 1 mois par la suite (ou PO die une fois que la réplétion est complétée)
Bénéfices / sécurrité AOD vs coumadin ?
AOD aussi efficace que coumadin
Moins de saignement majeur (40%)
Moins de saignement non-majeur (25%)
Moins de saignement IC pour clairance 50-80
Apixaban saigne moins en insuffisance rénale (dfge <50)
Quels patients peuvent être envoyés sécuritairement à la maison post EP ?
Signes vitaux normaux (TA >100, FC <110, saturation > 90, RR < 30)
Bonne réserve cardio-pulmonaire
Plaquettes > 70
Pas de maladie hépatique ou rénale sévère
BNP et tropos normaux
Compliant / fiable pour revenir en cas de problème
Score BAT anormal en diathèse hémorragique ?
BAT 4 et plus
