Néphro Flashcards
Définition TA haute selon méthode mesure utilisée ?
AMBULATOIRE
>130/80 sur MAPA 24h
> 135/85 sur TA diurnes ou monitoring ambulatoire
EN BUREAU – > Confirmer par mesure ambulatoire
- BP true > 135/85 (130/80 si diabétique)
- Mesure en bureau 140/90 (130/80 si diabétique)
*** toujours utiliser le bras le plus haut si >10 mm Hg de différence
*** Mesure en bureau plus basse pour diabétique alors qu’on utilise même cut off pour mesures ambulatoires…
Bilan de base HTA ?
Ions, créatinine
SMU
HbA1c, bilan lipidique
ECG
** ETT si on suspecte HVG, MCAS, IC systolique ou diastoliquee…
*** RAC seulement si diabétique ou IRC
Quand mettre une statine en prévention primaire enn HTA ?
HTA + 3 autres FdR c-v
ou
HTA + maladie athérosclérotique
Quand investiguer maladie rénovasculaire?
2 critères de :
- Souffle abdominale
- HTA > 55 ans ou < 30 ans ou HTA accéléréee
- HTA réfractaire (3 médicaments dose optimimale)
- Augmentation de 30% de la créatinine avec IECA / ARA
- Flash OAP récurrent
- Maladie athérosclérotique, surtout si fumeur/dlpd
Quels sont tests diagnostic maladie réno-vasc ?
- Doppler artères rénales
- Angio CT
- Angio IRM
- Scintigraphie au captopril (juste si dfge > 60)
Quand suspecter FMD ?
HTA et :
- Asymétrie rénale (> 1,5 cm)
- Souffle abdominal
- FMD ailleurs (anévrisme / dissections / sténose…)
- Histoire familiale
Comment faire diagnostic FMD ?
AngioCT
angio IRM
*** Imager au moins 1 fois toutes les artères du pelvis au cerveau
Prise en charge non-pharmaco HTA ?
- Diète DASH
- Restriction sodée 5g sel (2g sodium) / augmenter potassium dans la diète si pas de FdR d’hyperkaliémie
- Exercice physique 30-60 minutes 4-7 jours par semaine activité modérée
- Cessation tabagique
- Perte de poids pour IMC 18,5-24,9 et tour de taille <88 cm - 102 cm
- Réduction du stress (relaxation / TCC)
- Alcool : réduire <2 consommation par jour ou idéalement s’abstenir de prendre ROH
Candidats SPRINT ?
- MCAS / MVAS clinique ou subclinique
- IRC 20-59 avec protéinurie < 1 g/j
- Framingham > 15%
- Âge > 75 ans
*** Diabète exclu, AVC exclus, IRC < 20 exclu, protéinurie > 1g exclu, glomérulonéphrite et reins polykistiques exclus
*** CI TA debout < 110, espérance de vie limitée, pas fiable / pas compliant, HTA secondaire
Cibles TA
- Diabète
- SPRINT
- Bas risque
- IRC
- Rein polykystiques
- Diabète < 130/80
- SPRINT < 120
- Bas risque <140/90
- IRC < 120 (Surtout si patients SPRINT, mais kdigo dit aussi de considérer chez tout IRC)
en titrant IECA / ARA au plus haut toléré - Reins polykystiques <110
AVC hémorragique, cibles de TA post évènement ? (À domicile à distance de l’évènement)
<130/80
Revascularisation des artères rénales en HTA rénovasculaire athérosclérotique, quand ?
1 des critères suivant :
- OAP (en lien avec poussée hypertensive)
- HTA résistante malgré thérapie médicale optimale / maximale tolérée
- Fonction rénale qui se détériore progressivement
** en DFM, on fait une angioplastie sans stent si HTA car se guérit
Quels médicaments éviter en HVG ?
BBloqueurs
Minoxidil - Hydralazine
À quoi penser si réponse à la thérapie pas aussi bonne qu’on souhaiterait (ou HTA réfractaire) ?
- Non compliance
- Interactions ( AINS, réglisse, stimulants / drogues, corticostéroïdes, COC etc)
- Diète (sel)
- Sarrau blanc
- Mesures inadéquates (revoir la façon de reprendre TA)
- Hypervolémie
- Thérapie non optimisée (timing de la prise, Rx courte action etc)
*** souvent, HTA est PSEUDOréfractaire ! Éliminer tout ça avant de parler d’HTA réfractaire !
Traitement GNRP à anti-GBM ?
Pulse solumedrol
cyclophosphamide
Plex (ad titre non détectable)
Pred x 6 mois, cyclophosphamide 2-3 mois
Pas de traitement d’entretien !
Traitement GNRP à ANCA ?
(GNRP créat > 350…)
- Cyclophosphamide > Rituxan
- Pulse medrol –>pred haute dose
- Considérer plex si atteinte d’organe avec organ/life treatning (IRA > 500, hémorragie pulmonaire significative…)
*** Rituxan si : jeune en âge de procréer, récidive, Critères de fragilité
Maintient –>Imuran ou rituxan si c’est ce qui a été utilisé pour induire
Pred en diminution sur plusieurs mois
GN post infectieuse, bilans typiques ?
C3 bas
Anti streptolysine O (70%)
Anti DNase B (90%)
*** IRA qui nécessite RAREMENT dialyse. Si c’est le cas, biopsier
Si vraiment typique, on peut se permettre d’attendre
Cause de GNMP ? (Glomérulonéphrite membrano proliférative –>GN c4)
- Lupus, sjogren, cryoglobulines, sarcoïdose
- Hépatite C, hépatite B, VIH, endocardites
- Gammapathie monoclonale, LLC, lymphome
MAT
Bilan étiologique GNRP ?
Anti GBM
ANCA, anti PR3 et anti MPO
FAN
C3-C4
DsDNA, ENA, (FR - CCP ?)
Cryoglobulines
Hépatite B, C, VIH
EPPs - CLLs - Immunoglobulines
ASLO
Anti DNase B
Culture de gorge
Hémoculture x 2
LDH., bilirubine, haptoglobine, reticulcytose, FSC
BIOPSIE
Syndrome nephrotique qui arrive à urgence en IRA, quoi éliminer en premier lieu ?
Thrombose veine rénale (Écho abdo avec doppler)
Traitement nephropathie à IgA ?
IECA pour protéinurie <500mg-1g
Traitement TA pour viser < 120
Statine si IRC et 50 ans +
Prednisone x 6 mois si haut risque de progression (protéinurie >750mg - 1g malgré IECA plein dose x 3 mois)
Prise en charge syndrome néphrotique?
Restriction sodée (2g sodium)
Diète santé
Restriction protéique (1g/kg-j)
Cessation tabagique
Vaccins
Traiter TA pour <120
Diurétique de l’Anse
IECA + Statine
Anticoagulation avec coumadin en prophylaxie si nephropathie primaire avec albumine <20-25 et facteur de risque thrombos autre (obésité, chirurgie, immobilisation, protéinurie > 10 g, IC avev NYHA 3-4, thrombophlie)
Traiter la cause sous jacente ou immunosuppression si primaire
Comment prévenir la progression IRC ?
- Cessation tabagique
- IECA, viser protéinurie < 500 mg/1g
- Contrôle de la TA pour viser < 120, surtout chez SPRINT mais considérer dans les autres maladies rénales aussi…
- iSglt2 (si IRC > 20 et ACR > 20, peut être poursuivi ad dialyse si chute Dfge par la suite)
- Statine (>50 ans et IRC Stade 3 à 5 ou protéinurie avec ACR > 3 (mais pas commencer si en dialyse) –>Viser LDL < 2, nonHDL <2,6 et apo B <0,8
- Contrôle du diabète
- Traiter bicarbonates pour bic > 22
- Limiter prise AINS
*** Finerenone chez les diabétique type 2, IRC >25, normokaliémique, albuminurie >30 mg/g malgré IECA/ARA dose maximale
Anémie en IRC, qu’est-ce qu’on vise ?
Hb 95-115
Ferritine >500 et saturation en fer >30%
Cibles en IRC ?
K <5
Calcum et phosphore normal
PTH ? (on ne sait pas), mas 2-9x ULN en dialyse
Bic >22
Sat fer >30% et ferritine >500
Euvolémie
TA <120
Gestion de l’anémie en IRC ?
Patients avec Hb > 100 :
- Répléter fer pour sat > 30% et ferritine > 500, prioriser fer IV à fer PO si pas de contre-indication
- EPO si demeure <100 avec réserve martiale adéquate (Eprex ou Aranesp)
Cible 100-115 (car > 115 associé à AVC, SCA, HTA…)
*** Attention si histoire de néo active ou AVC –>augmente risque dee thrombose
Gestion HyperK en IRC ?
- Diète pauvre en potassium (fruits oranges / fruits tropicaux, tomates/patates/avocat/légume vert à feuille, légumineuses, noix/grains, lait)
- Chélateurs (kayexalate, ziirconium, Veltassa (patiromer) )
- Diurétiques (lasix ouo thiazidiques)
- Éviter AINS - IECA - Épargneurs de potassium …
Gestion de l’acidose en IRC ?
Bicarbonate de sodium
En comprimés (1g de bic = 12 mmol de HCO3)
En poudre (1 cuillère à thé = 60 mmol de HCO3)
Gestion de l’hypocalcémie en IRC ?
Viser phosphore normale avec diète / chélateurs…
Si pas suffisant ajouter calcitriol (vitamine 1,25 D)
*** Contre-indiqué si phosphore haut car va le faire monter et
ça aidera donc pas au final)
Gestion de l’hyperphosphorémie en IRC ?
- Diète pauvre en phosphore (Lait, fromage, charcuterie, fruits de mer, foie…)
- Chélateurs :
#1 carbonate de calcium (TUMS) –>pas si problèmatique de l’axe phosphocalcique genre os adynamique /hypercalcémie/calcyphilaxie…
#2 Sevelamer
Gestion hyperparathyoïdie secondaire en IRC ?
- VIser calcium et phosphore normal
- Calcitriol (SEULEMENT SI CALCIUM ET PHOSPHORE NE SONT PAS HAUT)
- Cinecalcet (= shut off PTH)
-Parathyroïdectomie en dernier recours
Critères diagnostics de la néphropathie diabétiquue ?
DFge <60
ou
ACR > 2 à 2-3 reprises sur 3 mois
Quand dépister néphropathie diabétique ?
Après 5 ans de diabète chez diabète de type 1 puis q 1 an
Au dx du diabèete de type 2 puis q 1 an
SIADH ligne de traitement ?
1 Restriction hydrique 1,2L
#2 NaCl
#3 Lasix (surtout si osmolalité urinaire > 500 ou urée en comprimés
Diagnostic Diabète insipide ?
Osmolalité sérique haute (>295) avec Na haut (>145) et osmolalité urinaire basse < 250-300
Biopsie rénale, gestion péri-biopsie ?
- Explications des risques : 1% saignement, <1% de saignement qui recquiert une intervention, 0,06% mortalité
- Suspendre ASA 5 jours avant - 5 jours après idéalement
- Plt >100
- INR <1,5 si sous coumadin
- Arrêt HBPM 24 h avant, arrêt AOD 48h avant, arrêt héparine IV 6 h avant
(Reprise héparine IV 12-24h après, HBPM 48-72h post) - DDAVP pré Bx si IRC < 30
- Gestion de HTA pour TAS <160/95
- Écho rénale : pas d’hydronephrose, pas d’infection, pas de rein atrophique, pas de rein unique, kystes multiples, néo….
Kyste rénaux, conduite ?
- Bosniak 1
- Bosniak 2
- Bosniak 2F
- Bosniak 3
- Bosniak 4
- Bosniak 1 : on s’en fou
- Bosniak 2 : on s’en fou
- Bosniak 2F (10% cancer) : suivi 6-12 mois puis q 1 an
- Bosniak 3 (50% cancer) : nephrectomie partielle
- Bosniak 4 (90% cancer) : nephrectomie partielle
Si patient pas fit pour nephrectomie partielle, biopsie par guidage possible vs surveillance vs thermoablation
Idéalement classifier par TDM C+
Si pas possible echo c’est correct
Masse rénale, conduite ?
< 1 cm surveillance active
> 1 cm :
Rechercher primaire / extension
nephrectomie partielle si patient fit et espérance de vie > 5 ans car presque toujours cancéreux
(sinon Bx percutanée / thermoablation / surveillance…)
Critères diagnostic pour maladie rénale polykystique ?
Histoire familiale +
15-39 ans –> 3 kystes et + total
40-59 ans –> 2 kystes et + par rein
Cible TA en maladie rénale polykystique ?
< 110/75
(chez les 18-50 ans sans comorbidités cardiovasculaire et avec Dfge > 60)
*** Restriction sodée mais faire boire beaucoup car déficit de concentration urine et lithiases urinaires…
Test de confirmation hyperaldostéronisme primaire ?
À faire si zone grise
(si aldo vraiment haute avec ratio positif à deux reprise, pas nécessaire… si aldo vraiment basse avec ratio normal à deux reprises, pas nécessaire non plus)
Test de suppression au sel :
- 2L NaCl sur 4h (ou 6g de sel PO pendant 3 jours)
- Mesure aldostérone post fin du salin
–>anormal si aldo > 280 pmol/L
Autre option test de suppression au captopril (25 mg IV de captopril et on mesure ratio 2h après) –> à faire surtout si dysfonction Vg qui empêche administration soluté…
Bilan lithiases urinaires ?
SMU - DCA
ions, ca/mg/p, albumine, PTH, acide urique, gaz veineux
Collecte urinaire 24h : sodium, calcium, magnésium, phosphore, oxalate, citrate, acide urique, créatinine urinaire
Recommandations lithiases urinaires de calcium (oxalate ou phosphate) ?
Augmentation eau >2-3L
Restriction sodée
Limiter consommation de protéine
Si oxalate de calcium limiter citrate (vitamine C)
Thiazidique dernier recours (et pas si hyperCa)
Cible de TA dans :
- AVC ischémique
- AVC hémorragique
- AVC lacunaire / sous cortical
- AVC ischémique : < 140/90
- AVC hémorragique : < 130 / 80
- AVC lacunaire / sous cortical : < 130
Quels médicaments anti-HTA ont été associés à une augmentation ds évènements cardio-vasculaires ?
- Clonidine
- Alpha bloquants
