Gastro Flashcards
Test au diagnostic Hépatite B chronique ?
FSC, créatinine
Bilan hépatique
HbeAg - Anti Hbe
HBV DNA
HIV et hépatite C-D chez les patients hauts risque
Fibroscan
Tests suivi hépatite B ?
AST- ALT
HBV-DNA
q 6-12 mois
Répéter fibroscan selon degré atteinte hépatique
Echo abdo q 6 mois pour CHC si :
- Cirrhose
- Asiatique (hommes > 40 et Femmes >50)
- Africain > 20 ans
- ATCD familiaux de CHC
- VIH > 40 ans
Qui traiter en hépatite B ?
AST-ALT anormal (> 2x la normal)
Charge virale > 2000 peu importe si HbeAG + ou - maintenant…
(mais considérer cause alternative de dommage hépatique si Hbeag + et charge virale <2000)
Cirrhose (F>1) et HBV DNA > 2000
Manifestation extra-hépatique (PAN, GN…)
Grossesse et charge virale très élevée (>200 000)
Bébé vaccin et immunoglobulines à la naissance
Hépatite C, test au diagnostic ?
FSC, créatinine, bilan hépatique
HBC DNA, génotypage
VIH, hépatite B + ou - autres ITSS selon FR
Echo abdo
Fibroscan
Suivi hépatite C lors du traitement ?
Post 12 semaines de traitement faire bilan hépatique et HBC DNA. Si HBV DNA négatif, patient guérit
Hépatite alcoolique, traitement ?
Traitement de support
Calcul du Maddrey –> traiter avec prednisone 40 mg PO die si score 32 et plus (score qui comprend INR et bilirubine principalement)
Au jour 7, calculer le score de Lille (albumine, bilirubine, créatinine)
Si < 0,45 le patient répond et donc on continue le traitement 28 JOURS TOTAL
Si > 0,45 ne répond pas donc on arrête les stéroïdes
(Donc si pas d’amélioration on arrête)
Il faut nourrir le patient à tout prix, très important… nutrition entérale si ne mange pas
NAC peut être considéré en plus des stéroïdes… (pourrait augmenter la sirvue chez les patient avec hépatite importante/fulminante)
Transplantation hépatique à envisager si MELD > 20, critère d’abstinence à alcool n’existe plus
Prise en charge NAFL / NASH ?
Perte de poids 3-5% pour améliorer la stéatose
Perte de poids 5-10 % pour améliorer la fibrose
Chirurgie bariatrique si > 35 (vu comorbidité)
Alimentation saine
Exercices physiques
Limiter prise ROH
Adresser facteurs de risque CV
Rx :
Pioglitazone / vitamine E si diagnostic prouvé par biopsie
GLP-1 qui s’en viennent (Semaglutide) mais pas encore dans guidelines
Mortalité péri-opératoire cirrhose ?
Cirrhose A 10 %
Cirrhose B 30 %
Cirrhose C 80 %
Prise en charge non pharmacologique cirrhose (conseils) ?
Cesser alcool complètement
Vaccin hépatite A-B
Autres vaccins (pneumocoque, influenza, zoster >50 ans, covid), TdAP)
Tylenol max 2g/j
Éviter huîtres et fruits de mer non cuîts
Éviter : AINS - ARA - AINS - Sédatifs et autres médicaments hépatotoxiques
Exercices physiques (limiter sarcopénie)
Nutrition équilibrée / éviter malnutrition
Perte de poids si NASH
Cirrhose plus avancée si ascite :
Restriction Na 88 mmol (2g)
Restriction hydrique seulement si hyponatrémique
Peser die
Traitement varices ?
On traite GROSSES/MOYENNES varices
On traite petites varices à haut risque ***
PRIMAIRE
Bétabloqueurs : Nadolol, Carvédilol, Propranolol
OU
Ligature de varices
SECONDAIRE
Bétabloqueurs ET ligatures de varices
Si choix de Betabloqueur, pas de suivi OGD recquis
Si ligature, on refait contrôle q 1-2 mois ad éradication, puis 3-6 mois post éradication puis q 6-12 mois par la suite
Si petite varice, suivi q 1-2 ans
Si pas de varices, screening q 2-3 ans
Si décompensation de la cirrhose, on fait OGD à ce moment puis q 1 ans par la suite
Traitement ascite en cirrhose / HTP ?
Restriction sodée <2 g
Peser die
Lasix / aldactone (40/100 –>garder ce ratio)
Ponction si réfractaire et patient compliant è sa diète et diurétiques
Si ponction –>Albumine 25g pour chaque 3 L d’ascite ponctionnée (6-8 g/L retiré) pour ponction >4L
TIPS si pas de contre-indications (encéphalopathie, CHC, IC droite/globale, HTpulmonaire, dilatation VB intra-hépatique, kystes hépatiques multiple…)
Diagnostic PBS ?
> 250 neutrophiles sur décompte ascite
ou
Culture positive
Traitement PBS ?
- Ceftriaxone (ou fluoroquinolone) x 5 jours
- Albumine 1,5g/kg J1 et 1 g/kg j3 si créatinine > 88/Urée >10,7/bili > 68
-Suspendre betabloqueurs - Prophylaxie au départ de l’hôpital avec cipro ou bactrim DS ou norfloxacin
Indication prophylaxie primaire PBS ?
Albumine dans l’ascite < 15
ET
Dysfonction rénale (Cr >106 / urée >8.9 Na < 130)
ou
Dysfonction hépatique significative (Child >9 et bili >51)
Quand faire testing génétique hémochromatose ?
Saturation en fer > 45 % ET Ferritine élevée (> 200 femmes et >300 chez les hommes)
Testing HFE –>C282Y, H63D et S65C
Si positif : IRM ou fibroscan pour évaluer fibrose
Considérer Biopsie hépatique si Ferritine >1000/AST ALT anormaux ou si hétérozygote avec Dx incertain
Traitement hémochromatose ?
Éviter vitamine C (augmente absorption du fer)
Éviter fruits de mer non cuîts
Phlébotomie q 1 semaine au début, 3-4 x par année une fois la ferritine voulue atteinte
Hétérozygote –>Tx si Ferritine >200 chez femme et >300 chez homme
Viser < 45 % saturation et 50-100 ferritine
Homozygote –>Tx si Ferritine > 1000 ou si fer intra-hépatique élevé à IRM/Bx. Si pas ces critères là on suit martial/évaluation dommage organes 1x/année
Quoi tester si anticorps anti-transglut IgA négatif mais IgA abaissés ?
Anticorps anti-transglutaminase IgG.
Anticorps anti-gliadine IgG
Quoi faire si anticorps anti-transglutaminase et biopsie duodénale discordant ?
HLA DQ2-DQ8
(Si négatif, r/o complètement maladie coeliaque)
Quels aliments contiennent du Gluten ?
Seigle
Orge
Blé
Avoine
Suivi maladie coeliaque ?
Suivi sérologie à 6 et 12 mois. post éviction
Sérologie devrait se négativer
Refaire biopsie UNIQUEMENT si symptômes persistent malgré sérologie négative
Bilan à faire au diagnostic de maladie coeliaque ?
FSC (anémie ?)
TSH (hypoT4 comorbide)
Bilan hépatique (augmentation AST ALT)
Martial, B12, vitamine D
Ca/Mg/P, albumine - Pré-albumine
DMO
Bilan pré-thiopurine ?
TPMT
Varicella zoster (si pas d’histoire qu’il a fait la maladie ou qu’il est vacciné), EBV, hépatite B-C, VIH
FSC, créatinine
Bilan hépatique
Lorsque parti, suivi FSC / bilan hépatique 1x/semaine x 4, q 1 mois x 3 puis q 3 mois
Crohn fistulisant, investigation pour évaluer étendue ?
Echo endoscopie vs IRM pelvien
Prise en charge Crohn péri-anal ?
Consultation en chirurgie
Drainage
Antibiotiques (cipro flagyl)
Anti-TNF + ou - thiopurine ou MTX
Colite ulcéreuse sévère, définition ?
Au moins 6 selles par jour et +
+
Sang
ou
Inflammation (T > 37,8 - pouls >90, anémie <105, VS >30)
Induction colite ulcéreuse légère à modérée ?
- 5 ASA (PO, lavement ou suppositoire)
- Prednisone/Budénoside si 5ASA pas suffisant
- Imuran si cortico a été nécessaire pour contrôler les symptômes
- Anti-TNF ou Vedo + ou - imuran…
Bilan pré biologique gastro ?
HBV HCV
VZV
PPD (ou IGRA si vacciné)
Strongyloïdes si haut risque
Colite ulcéreuse sévère, traitement ?
Stéroïde IV (Solumedrol 40-60 mg IV par jour)
Après 72h –>Consultation en chirurgie. Peut tenter rescue avec infliximab ou cyclosporine
Mais après 5-7 jours si paas de réponse chirurgie
Traitement HDH sur ulcère peptique ?
Selon classificaation Forrest
1a-1b-2a-2b avec caillot non délogé ->hospitaliser
Traiter IPP IV BID ou perfusion x 72h
IPP PO 2 semaines post puis die
2c-3 –>Traiter avec IPP PO BID x 2 semaines puis cesser
Considérer continuer les IPP si cause pas claire d’ulcère
Continuer IPP si antiplaquettaires ou AOD requis
Si H pylori, traiter Hpylori et cesser IPP post traitement et confirmation d’éradication
Définition d’un “Life treatening hemorrhage” ?
Hémorragie qui résulte en un choc hypovolémique/hypotension sévère qui nécessite vasopresseurs, baisse 50 Hb, 5 culots et plus ou arrêt cardiaque
Tests éradication Hpylori ?
Antigène foecal
Urea breath test
Culture de biopsie
À faire 4 semaines post traitement OFF IPP x 2 semaines
Traitement Hpylori ?
P(IPP)
A(Amox)
C(chlarithro)
M(Metronidazole)
RGO prise en charge ?
Perte de poids
Tête de lit 30 degrés
Petits repas plus fréquent
Éviter repas avant le coucher 2-3 h avant le coucher
Éviter de se coucher 1h post repas
Éviter aliments qui augmente RGO (Gras, acide, épicé, café, alcool, menthe, chocolat)
Cessation tabagique
IPP die x 4-8 semaines
Si symptômes réfractaire, tenter double dose x 4-8 semaines (ou changer d’IPP pour un autre…)
Si IPP BID ne fonctionne pas, ODG (ou si symptômes d’alarme)
Signaux alarme RGO ?
> 60 ans
Anémie / saignement
Odynophagie / dysphagie
Perte de poids
Vomissements
Perte appétit
ATCD néoplasie gastrique / digestive dans la famille
Barrett prise en charge ?
- Métaplasie
- Dysplasie bas grade ?
- Dysplasie de haut grade ?
- Néo T1b
- Métaplasie –>IPP die, contrôle 3-5 ans
- Dysplasie indéterminée –>IPP BID + contrôle 6 mois
- Dysplasie bas grade –> Éradication endoscopique avec contrôle q 1 ans vs suivi q 6 mois avec biopsie x 2 ans puis annuel
- Dysplasie de haut grade / carcinome intramuqueux –>Éradication endoscopique, surveille q 3 moi x 1 an puis q 1 an
- Néo T1b –>référence en chirurgie, parfois résection endoscopique si très bas grade et petit…
Investigation dysphagie oesophagienne ?
Si symptômes alarme
> 50 ans, Vomissement, perte de poids, saignement/anémie, anorexie odynophagie
OGD
Sinon, on peut se permettre de faire un essai empirique d’IPP 4-8 semaines pour voir si résolution des symptômes
Si OGD normale, manométrie oesophage / gorgée barytée pour évaluer trouble motilité oesophage / achalasie
Prise en charge achalasie ?
Si mauvais candidat chirurgical –>Injection de botox par endoscopie
BCC / nitrates mais peu efficace
Si candidat chirurgie –> Dilatation pneumatique vs myotomie de Heller + ou - fundoplication vs myotomie par endoscopie (Peroral endoscopic myotomy / POEM)
Oesophagectomie si megaoesophage / oesophage sigmoïdien ou échec complet de toutes les lignes de traitement…
Traitement oesophagite éosinophilique ?
- Diète éviction (produits laitier/lait de vache, soya, oeufs, noix, fruits de mer, blé)
- IPP
- Prednisone topique (budénoside/fluticasone avalé).
- Prednisone
- Dilatation si stricture
Pancréatite traitement ?
Réplétion volémique agressive
(10 cc/kg de bolus chez patient avec hypovolémie puis 1,5mL/Kg/h
Analgésie
Rapidement nourrir patient selon tolérance (diète liquide - légère / faible en gras), progresser dès que possible
Nutrition entérale si patient incapable de se nourrir
Complications pancréatite ?
Précoce (< 4 semaines)
Collections liquidiennes (inflammatoire)
Collections pancréatiques nécrotiques (stérile)
Collections pancréatiques nécrotiques surinfectées (> 1 semaine)
2 types de pancrétite –>Oedémateuse interstitielle et nécrotique
Nécrotique 5-10% des patients seulement, augmente complications et morbidité. Chance de nécrose surinfectée. Y penser si patient se détériore dans > 72 h post pancréatite.
Tardives (>4 semaines)
- Pseudokystes –> qui sont au final des collections inflammatoires et de jus pancréatique entouré de tissus fibreux (douleur, obstruction GI ou biliaire, infection)
- Nécrose surinfectée encapsulée
- Abcès
- Pseudoanévrysme (saignement)
Nécrose pancréatique, conduite ?
Demander scan Abdo (patient qui se détériore 48-72 post dx)
Si septique, couverture empirique antibiotique
Ponction nécrose sous CT avec culture
Si nécrose stérile, suivi clinique / radiologique + ou - contrôle ponctions
Si nécrose surinfectée, antibiotiques IV et observer. Débridement chirurgical / percutané / endoscopique si patient se détériore / pas d’amélioration sous antibio IV/instabilité HD
Bilan pancréatite chronique ?
Calcium
Triglycérides
IgG 4
MRCP
Génétique si familial
Potentiels risques IPP ?
Déficit B12
Hypomagnésémie
Colite microscopique
Néphrite interstitielle
Ostéoporose
C difficile
Pneumonie
Démence
Cancer gastrique
Mortalité
Traitement colite microscopique ?
Arrêt agent déclencheur (IPP, AINS, ISRS…)
Immodium
Si pas suffisant budénosine PO
Si pas suffisant prednisone
Traitement hépatite auto-immune ?
Prednisone 20-40 mg sevrage si répond bien après 2 mois sur 6 mois-1an
Azathioprine (PAS SI HÉPATITE FULMINANTE)
Budénoside au lieu de prednisone peut aussi être utilisé si hépatite auto-immune sans cirrhose ni hépatite sévère
Quelles maladies sont associées à cholangite sclérosante ?
Colite ulcéreuse
Hépatite auto-immune
IgG4
Dépistage en cholangite sclérosante ?
MRCP q 1 ans (néo vésicule biliaire. - cholangiocarcinome)
Colonoscopie q 1-2 ans avec biopsies
Critères diagnostic cholangite biliaire primitive ?
Phosphatase alcaline élevée depuis au moins 6 mois
Anticorps anti mirochondrie (>1:40) ou ANA spécifique
Biopsie hépatique compatible (seulement quand diagnostic pas clair)
Traitement cholangite biliaire primitive ?
Acide ursodeoxycholique 15 mg/kg
Acide obéticholique 2e ligne
Monitoring pour cirrhose
Risque ponction ascite thérapeutique ?
Infection
Hémorragie
Perforation
Trauma organe
Hypotension
IRA
Encéphalopathie
