Pneumo Flashcards
Critères diagnostic Asthme ?
TIFFENEAU EN DESSOUS DE LA LIMITE INFÉRIEURE NORMALE POUR ÂGE
+ VARIABILITÉ :
- Syndrome obstructif réversible 10-15 minutes post bronchodilatateur : 12% ET 200 cc
- Amélioration spirométrie post 4 semaines de traitement pas CSI
- Débit expiratoire de pointe avec variabilité diurne de 10% sur 2 semaines
- Métacholine avec chute VEMS 20% avec < 4 mg/ml métacho
- Provocation à exercice avec chute 10% VEMS et > 200 cc
Critères de contrôle de l’asthme ?
- Bronchodilatateurs 2x par semaine et moins
- Pas de symptômes nocturnes
- Pas de symptômes à effort
- Exacerbation légère et non fréquente
- Pas d’absentéisme
- VEMS à >90% du meilleur VEMS obtenu dans le passé
- Débit expiratoire de pointe avec <10-15% variabilité
- Éosinophiles expecto < 2-3 %
Quels sont les facteurs de risque d’exacerbation sévère ?
- A déjà fait un exacerbation sévère (Prednisone PO, visite à urgence ou. hospitalisation)
- Asthme mal contrôlé
- Surutilisation de SABA
- Tabagisme
Prise en charge non pharmacologique de l’asthme?
1 Contrôle de l’environnement et comorbidités
- Allergènes
- Tabagisme
- Obésité –>perte de poids / exercices
- RGO
- SAHS
- Technique d’inhalation, éviter trigger, importance de la compliance
Prise en charge pharmacologique asthme ?
1 BACA ou bud/form PRN
#2 CSI faible dose régulier ou bud/form PRN (surtout si non compliant selon CTS)
#3 CSI faible dose/LABA ou bub/form régulier + PRN
#4 Augmenter dose CSI/LABA (modéré)
#5 Ajouter tiotropium et/ou antagoniste des récepteurs leucotriène. Considérer augmenter dose de CSI/BALA
** phenotype asthme à faire ici **
#6 Asthme sévère –>ajout biologique / pred etc
*** BUDENOSIDE
Faible dose 400 (1 bouffé BID)
Dose modérée 400-800 (2 bouffé BID)
Haute dose >800 (plus de 2 bouffées BID)
Définition asthme sévère ?
CSI / LABA haute dose x 1 an
Prednisone moitié de l’année
Plan d’action en asthme ?
Si CSI –>Augmenter de 4x la dosoe de CSI pour 7-14 jours
Si Bud/Form–>Augmenter ad 4 inhalation BID x 7-14 jours
Si autre CSI/LABA : Donner un dispositif avec plus hautes doses de CSI ou ajouter CSI pur augmenter de 4x la dose
2e choix : prednisone 30-50 mg PO x 5 jours
Quand montelukast est le plus efficace ?
Asthme à effort
Asthme avec l’aspirine
Rhinite allergique
Définition asthme non contrôlée ?
Critères maîtrise de l’asthme non rencontrés
Exacerbations ayant nécessité pred 2x et plus
Exacerbation ayant nécessité hospitalisation/USI
VEMS <80% personnal best de façon soutenue
Bilan phénotype asthme ?
Ige totaux
Éosinophilie sanguin –> recherche Churg Strauss si éoosino >1,5
Éosinophiles dans expectorations
FeNo
Quel traitement peut diminuer fréquence des exacerbations en step 5 ?
Tiotropium
Azythromycine 3x/semaine
Biologiques
Biologiques en asthme ?
- Xolair (omalizumab) : Asthme ALLERGIQUE avec IgE 30-700. Doit avoir au moins haute dose CSI et autre contrôleur
- Mepolizumab (et autres anti IL5) : Asthme ÉOSINPHILIQUE. Doit avoir au moins > 300 éosinophilie et asthme non contrôlé malgré hautee dose CSI et un autre contrôleur
- Anti IL4/Il13 Asthme éosinophilique si atopie modérée/sévère, polypose nasale
Anti TSLP pour asthme sévèree allergique ou non allergique (diminue cytokines donc inflammation)
Asthme à exercice, comment traiter ?
BACA prn
Si insuffisant montelukast avant exercice
Si insuffisant CSI régulier
Asthme à ASA/AINS, meilleur traitement ?
(avec triade de samter’s polypose nasal, asthme et sensibilité AINS/ASA)
Montelukast peut bien faire en première ligne
Sinon traitement standard
Dx différentiel asthme sévère ?
- ABPA
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite : Éosinophiles > 1,5 le plus souvent, pANCA (MPO) dans 30-60% du temps, myocardite FAIRE ETT, atteinte neuro/peau/GI
- Dysfonction corde vocale : référer en ORL pour scopie
- Fibrose kystique : Test à la sueur, génétique
- RADS
Test diagnostic suspicion ABPA ?
Précipitine aspergillus IgM, IgG, IgE (igE >1000)
FSC avec décompte leucocytaire (éosinophilie sérique)
Culture d’expectoration
Décompte cellulaire et recherche d’éosino dans les expectorations
Dosage IgE totaux
Prick test aspergillus
Critère diagnostic MPOC ?
Tiffeneau POST BRONCHODILATATEUR < 0,7 (ou <LLN)
pas de réversibilité
Sévérité MPOC selon VEMS ?
- Léger 80 % et plus
- Modéré 50- < 80%
- Sévère 30 - < 50%
- Très sévère < 30 %
Prise en charge non pharmacologique MPOC ?
- Cessation tabagique (et vivre dans un environnement sans tabac)
- Exercice / Mode de vie actif
- Réadaptation pulmonaire (gold b-c-d)
- Vaccination
- Éducation (Enseignement sur MPOC, cause, symptômes d’exacerbation, techniques d’inhalation etc)
- Plan d’action écrit
Critère O2 à domicile en MPOC ?
PO2 <55
PO2 < 60 avec :
- Coeur pulmonaire
- OMI bilatéral
- Hc > 56%
Quels sont les critères de haut risque d’exacerbation de la MPOC ?
Plus de 2 exacerbations dans la dernière année
Plus de 1 exacerbation ayant nécessité une hospitalisation
Quand commencer avec double thérapie d’emblée en MPOC?
Lorsque haut risque d’exacerbation avec MRC 2 et +
*** attention, si éosinophilie >300 favoriser LAMA/CSI
Patient qui continue de s’exacerber malgré triple thérapie : options ?
- Azithromycine 3x/semaine –> surtout si non fumeur. Culture expecto avant pour r/o mycobactéries
- Roflumilast (inhibiteur PD4) - VEMS < 50 %, bronchite chronique surtout si histoire hospitalisation dans la dernière année
- N-acetylcystéine - Pour bronchite chronique
- Considérer cesser CSI si pneumonie à répétition et peu d’efficacité sur les symptômes…
- Plan d’action avec intervenant dédié
- Vaccins
- Arrêt tabagique
- Réadaptation pulmonaire si exacerbation avec hospitalisation <4 semaines
- Chirurgie réduction volume (emphysème aux lobes supérieurs)
Indication VNI en MPOC ?
Hypercapnie chronique ET hypoxémie avec O2 à domicile
Surtout si admission pour insuffisance respiratoire dans la dernière année
Technique gestion de la dyspnée avancée ?
- Opioïdes
- Technique de respiration (lèvres pincées)
- Aide à la marche (déambulateurs)
- Vibration thoracique
- Neuromuscular electrical muscle stimulation
- Oxygène si indication
Quand donner des antibiotiques en EAMPOC ?
3 critères d’une exacerbation (augmentation dyspnée, augmentation expectorations et expectorations purulentes)
OU
2 critères avec expectos purulents
OU
VNI / IET
Traitement antibiotiques en EAMPOC ?
EAMPOC simple –> Doxy, amoxy, ceprozil, cefuroxime, claritho/erythromycine, bactrim
EAMPOC complexe –> Quinilone respiratoire ou Clavulin
- VEMS < 50%
- Comorbidités (maladie cardiaque, cancer poumon etc)
- Exacerbations fréquentes (3 et plus par année)
- Prise d’antibiotique dans le dernier mois
- Oxygénodépendant / Pred dépendant
Investigation bronchiectasie ?
Dosage immunoglobulines
Test à la sueur
Test nasal à l’oxyde nitrique (dyskinésie ciliaire)
IgE total, sérologies aspergillus, prick test aspergillus, IgE totaux
Culture expectorations
Décompte éosino dans les expectos
Éosinophiles sanguins
Autres selon suspicion :
ENA, FAN, CRP, FR, ANCA
VS - CRP
Alpha 1 antitrypsine
VIH
Ciné déglutition / manométrie
Investigation pour MII
etc
Gestion bronchiectasie ?
Non pharmaco :
- Vaccins
- Arrêt tabagique
- Exercice physique / mode de vie actif
- Physiothérapie respiratoire: technique de respiration profonde / accapella / techniques de toux etc
- Gestion des comorbidités (obésité, RGO, asthe/MPOC etc)
- O2 si critères
- Réadaptation si suffisamment dyspnéique
Pharmaco:
- Bronchodilatateurs ..?
- Azythromycine en prophylaxis si exacerbations récurrentes / nébulisation avec gente/tobra si colonisé à pseudo
- Inhalation salin hypertonique
LORS EXACERBATIONS, TRAITER 14 JOURS SURTOUT SI PSEUDO !!!!
On peut traiter plus court si bronchiectasie légère…
Investigations maladie pulmonaire interstitielle ?
Fan, anti CCP
ANA - ENA
+ ou - Pannel myosite
CT chest haute résolution
Test fonction respiratoire
Test 6 minutes de marche
Bronchoscopie avec lavage alvéolaire et décompte cellulaire
Rarement Biospie
Si suspicion pneumonie d’hypersensibilité on peut demander des précipitines ciblées
RÉFÉRER EN PNEUMO POUR DISCUSSION SPÉCIALISÉE AU DIAGNOSTC (Biopsie / broncho ou non ? etc)
Fibrose pulmonaire idiopathique, prise en charge maintien ?
Non médicamenteux
- Cessation tabagique
- Exercice physique, mode de vie actif
- Traiter RGO agressivement avec IPP
- Vaccination
- O2 si indiqué
- Réadaptation pulmonaire
Médicamenteux
- Anti fibrotique : Nintendanibe / pirfenidone
Exacerbation de fibrose, prise en charge ?
r/o EP / Infection / surcharge
Généralement plein de verre dépoli sur le scan
Antibiotiques empiriques le plus souvent
Corticostéroïde (solumédrol 1g x 3 jours) puis diminution graduelle
Traitement support avec oxygène, optiflow…
Quand mettre drain pleural en épanchement ?
Si loculé
Si gram + / culture positif / franchement purrulent
Si > 50 % du thorax
Si compliqué (pH <7,2 et glucose <3,4)
traitement empyème ?
Couverture du germe isolé
Si pas de germe couvrir germes de pneumonie + anaérobes ***
Au moins 3 semaines après le drainage
Sarcoïdose, tests à faire au Dx ?
CT scan
PFT
ECG + ou - ETT (possibilité HTP)
calcémie
Fsc, créat, bilan hépatique complet
NtproBNP
ECA
Référence en ophtalmo pour atteinte occulaire ***
Indication traitement sarcoïdose ?
PULMONAIRE
Symptômes pulmonaire (stade 2-3)
Atteinte tests fonction pulmonaire / détérioration fonction pulmonaire
Hypertension pulmonaire
PREDNISONE 20-40 mg pour débuter 1-3 mois puis sevrage sur 12-18 mois
Atteinte oeil / coeur / SNC traitement d’emblée urgent
Autres atteintes extra-pulmonaire à traiter
(sauf Loefgren AINS)
Définition hypertension pulmonaire ?
Tension artérielle pulmonaire MOYENNE > 20 mm Hg (> 2 wood de résistance pulmonaire), wedge en bas de 15 mmHg pour pré capillaire
Combien de pression à ETT pour suspecter HTP ?
> 35 mm Hg total
Autres signes:
Jet tricuspide
Dilatation veine cave et diminution variation
VD dilatée, OD dialtée
Applatissement septum interventriculaire
Dysfonction VD
Investigation hypertension pulmonaire ?
FSC
créatinine, ions
Bilan hépatique + albumine + INR
Test fonction respiratoire
Test 6 minutes de marche
CT scan thorax
NT pro BNP
TSH
ETT
Polysomnographie
Par la suite, si pas de cause :
Scinti V Q –>si +, faire angio CT pour mieux caractériser
Si négatif, SwanGanz
Si + pour HTAP –>FAN/ENA, fibroscan/echo abdo, VIH, angio pulmonaire etc etc etc
Traitements hypertension artérielle pulmonaire ?
Test au BCC pour voir si répond, si oui on peut en mettre
Inhibiteur phosphodiestérase (Sildenafil / tadalafil)
Antagoniste des récepteurs de l’endothéline (Bosentan)
Agonistes prostacycline (epoprostenol, iloprost)
Inhibiteur de la guanylate cyclase (Riociguat)
Autres non pharmaco :
Vaccins
Exercices et réadaptation physique
Cessation tabagique
Oxygénothérapie si < 60 (<90%)
Éviter grossesse / stimulants / AINS / COC / haute altitude
Hypertension sur maladie thromboembolique chronique (Positif à la scinti)
Autres test ?
Angio CT
ANTIPHOSPHOLIPIDES !!!
Autrement bilan recommandé en EP standard je dirais ?
Anticoagulation AOD mais coumadin si APL + …
Apnée du sommeil ?
Diagnostic ?
Sévérité ?
IAH > 5
léger 5-15
modéré > 15-30
sévère >30
Prise en chargee SAHS ?
Perte de poids (diète exercice)
Cpap :
Tous patiens avec symptômes
Patients asympto avec comorbidités
Patients avec IAH > 30
Occupation qui nécessite traitement (camionneur, pilote avion etc)
Oral appliances (genre de mouthpiece anti ronflement) –>pour léger à modéré
Chirurgie (amygdalectomiee, uvulopalatopharyngoplastie) chez patient avec anatomie problématique
Quand retirer un permis à un patient avec SAHS ?
Patient s’est endormi au volant dans les 5 dernières années
Somnolence diurne durant la majorité de la période d’éveil ou au volant
Patient non compliant à son traitement (> 4h par nuit, 70 % des nuits)
Démontrer que le traitement fonctionne avant de redonner permis –> renversement des symptômes, diminution de IAH, compliance
Cessation tabagique, façon d’aborder les choses en bureau ?
Technique des 5A
Ask (est-ce que je peux vous en parler ? Avez-vous déjà penser à arrêter ?
Assess (Déterminer à quel stade il se trouve. Qu’est-ce qu’il aime dans le fait de fumer ? Qu’est-ce qu’il n’aime pas ? Quelles sont ses inquiétudes sur la fait d’arrêter?)
Advise (Voici pourquoi je pense que vous devez arrêter, informer sur quels sont les options)
Agree (S’entendre sur un plan de match, établir des buts)
Assist - Arrange (Proposer thérapie et façon de faire, proposer un suivi, en rediscuter dans les visites subséquentes)
