Obstétrical Flashcards
Quelle valeur de TA pour parler d’HTA gestationnelle ?
140/90 - 2 mesures à 15 minutes d’intervalles
135/85 ambulatoire
*** Hypertension sévère > 160/110
Cible de TA en grossesse ?
Diastolique <85
Idéalement systolique 130-140
*** Diabète non inclu dans les études donc on vise < 130/80
Quels médicaments sont utilisés en première ligne dans le traitement de l’HTA en grossesse ?
Adalat XL
Trandate
Methyl dopa
Beta bloqueurs (Propanolol, metoprolol, acebutolol, pindolol)
*** PAS ATENOLOL car augmente IUGR
Quels médicaments utilisés en courte action chez les patientes avec HTA sévère en grossesse ?
- Adalat IR 5-10 mg PO q 30 minutes
- Trandate IV 10-20 mg
- Hydralazine IV 5-10 mg IV
Facteurs de risque de PE ?
Primipare
Nouveau partenaire
ATCD PE
ATCD familial de PE
Âge > 40 ou < 20
Grossesse multiple
ATCD DPPNI, IUGR ou mort né
Facteurs de haut risque (= ASA d’emblée)
HTA
Nephropathie
SAPL
Maladie AI (lupus…)
Obésité (IMC >30)
Diabète
FIV
Critères diagnostics de la PE ?
HTA
+ 1 de
- Protéinurie nouvelle / empirée
(2 + de protéine au SMU ou RPC > 30 mg/mmol, 300 mg protéine/24h ou ACR 8mg/mmol) - Adverse condition
- Complication
Bénéfices de traiter HTA en PE ?
Diminution de l’HTA sévère
Diminution des AVC chez les patientes hospitalisées…
Traitement de l’éclampsie ?
Sulfate de magnesium (4g loading puis 1g/h)
Accouchement
Indication magnesium IV en prévention de l’éclampsie ?
Pré-éclampsie sévère (ICT/AVC, AEC, PRESS, Sat < 90 % / SCA, Plt < 50, INR > 2, rupture hépatique ou hématome, IRA > 150, DPPNI…)
HTA sévère réfractaire
HELLP (plt < 100 - cytolyse hépatique)
IRA
Céphalée / changements visuels / douleur QSD
Monitoring en cas de prescription de perfusion de magnesium ?
Sonde urinaire avec diurèse horaire (surveille dimiution 30 cc/h x 4h)
SV + SN q 30 minutes
ROT q 1 h
Monitoring foetal
Signes de toxicité de perfusion de magnesium ?
Antidote ?
AEC, dépression respiratoire, faiblesse, hypotension, bradycardie
Perte des ROT
Diminution des diurèses (<30 cc/h x 4h)
Cesser magnesium et Gluconate de calcium
Dialyse en dernier recours
Counselling post partum en PE - HTA ?
Surveiller les TA régulièrement dans les 2 semaines qui suivent accouchement. Risque d’augmentation de la TA surtout 3-6 jours post partum.
ASA conseillé prochaine grossesse. Suivi étroit des TA prochaine grossesse / suivi GARE.
Risque cardio-vasculaire augmenté x2 et risque HTA chronique augmenté x4 :
- cessation tabagique
- Perte de poids / éviter prise de poids entre les grossesses
- Exercice physique
Encourager l’allaitement (facteur protecteur CV)
Bilan lipidique à prescrire en post-partum pour adresser les FDR cardio-vasculaire
Suivi TA et retour à la normal des labos 6 semaines à 1 an PP
Si diabète dont forget HGOP à 6 semaines
Quoi faire en prévention de la pré-éclampsie ?
- ASA 162 mg (débuter < 16 semaines atour de 10-12 généralement et cesser à 36 semaines )
- Calcium 500 mg si prise alimentaire <900 mg
- Exercice physique 150 min par semaine activité modérée
- Conseils diète chez patiente obèse
- Perte de poids avant la grossesse pour IMC <30
- Fragmin si SAPL en plus de ASA
Dans quelle situation suspecter SAPL obstétrical ?
Quand le tester en terme de timing avec grossesse ?
- 3 avortements < 10 semaines (après exclusion cause anatomique ou hormonale, chromosomique des parents)
- 1 avortement / MIU > 10 semaines (avec foetus normal)
- Prématurité en lien avec PE ou insuffisance placentaire <34 semaines
Doser au moins 12 semaines post partum, à deux reprises à 12 semaines d’intervalle
Bilan de pré-éclampsie ?
FSC
Créatinine, ions
AST-ALT, bilirubine, Palc
LDH
INR-TCA, fibrinogène
Frottis
RPC / SMU
*** ACIDE URIQUE N’EST PLUS RECOMMANDÉ
Que faire si suspicion de TVP mais doppler négatif ?
Répéter au moins 2x en 7 jours le doppler. Anticoaguler pendant ce temps.
Choix de faire un IRM aussi si disponible , surtout si réseau iliaque n’a pas pu être bien visualisé
Quels sont les critères de YEARS pour embolie pulmonaire chez la femme enceinte ?
Hemoptysie
Sx TVP
EP diagnostic plus prrobable
Si years 1 et +, cut off < 500 pour ne pas faire de scan
Si years 0, cut off < 1000
Comment ajuster HBPM en grossesse ?
On se base sur le poids au T1
Peut être die ou BID
Suivi Xa non recommandé
Comment traiter HIT en grossesse ?
Danaparoïde première ligne
Fondaparinux 2e ligne (mais traverse placenta !)
Quand considérer filtre VCI en grossesse ?
Si CI à anticoagulation
*** Donc considérer si thrombose <2-4 semaines de l’accouchement… vs héparine IV…
ATCD de TVP/EP en grossesse, comment traiter ?
- Relié aux oestrogène ou pendant la grossesse ?
- Non provoqué
- Provoqué mais non en lien avec oestrogènes
- Relié oestrogène :
prophylaxis HBPM grossesse et 6 semaines PP - Non provoqué (si arrêt de traitement) :
prophylaxie HBPM grossesse et 6 semaine PP - Provoqué non en lien avec oestrogènes :
Prophylaxie HBPM PP 6 semaines uniquement
Dans quels thrombophilie donner thromboprophylaxie toute la grossesse et PP ?
FV leiden homozygote
SAPL (en plus d’ASA)
Thrombophilie combinée
Mutation prothrombine avec ATCD familial
Déficience ATIII (surtout si ATCD familial)
Quand suspendre HBPM avant accouchement ?
Thromboprophylaxis : 12 h (alors que UFH 4-6h)
Souvent on change HBPM –>HNF à 36 semaine. À cesser au premiers signes du travail ou dernière dose veille de l’induction
Redébuter 4h post retrait KT péridural
Thérapeutique : 24h. Planifier la date d’accouchement vers 37 semaines.
Redébuter 4-6 h post AV ou 6-8h post césarienne si hémostase ok,.
Cible de plaquettes pour accouchement?
Vaginal > 30
Césarienne > 50
Neuraxial >70-80
Investigations thrombopénie en grossesse ?
FSC et réticulocytose
Plaquettes sur 3 tubes
Créatinine, bilan hépatique, LDH
RPC
VIH, hépatite B-C
Frottis sanguin
Considérer :
INR-TCA, fibrinogène
TSH
Hpylori
APL et ANA
Indication traitement PTI en grossesse ?
Plt < 30
Plt < 50 et près de l’accouchement
Saignement
Risque de PTI en grossesse autre que saignement ? Considérations particulières en lien avec ça ?
PTI néonatal (10%) !
- Faire voir par ped à accouchement
- Éviter ventouse / forceps
Anémie sévère symptomatique avant accouchement, traitement ?
Fer IV sécuritaire / indiqué
Surtout si hémorragie du PP anticipé (coagulopathie, anticoagulants, thrombocytopénie, césarienne etc)
Effets du diabète sur la grossesse ?
Avortements spontanés
Pré-éclampsie
Trauma obstétricaux / césarienne d’urgence
Excerbation des complications microvasculaires
Acidocétose
Infections urinaires
Anomalie congénitale (cardiaque, tube neural)
Mort né
Ictère, hypoglycémie néonatal, hypocalcémie
macrosomie / dystocie des épaules
Prématurité
Recommandations pré-grossesse diabète ?
Viser Hba1c <7%, idéalement < 6,5% avant la grossesse
Acide folique 1 mg (3 mois avant - 3 mois après)
Dépistage néphropathie / rétinopathie / neuropathie, Hba1c, HTA
ASA à débuter 10-12e semaine ad 36e semaine
Stop IECA si pour HTA et remplacer ou garder si pour nephropathie et cesser dès que test de grossesse positif
Stop statine
Cesser hypoglycémiants oraux sauf si MTF ou glyburide (à discuter avec patiente). Changer pour insuline pré-conception.
echographie cardiaque foetale T2
Echographie de croissance nécessaire au T3
Changer pour décompte glucides / pompe à considérer chez type 1 (faire revoir en nutrition / infirmière de diabète, endocrino…)
Monitoring glycémie en continue chez type 1
Avantages / désavantages metformine en grossesse
- meilleur contrôle glycémique
- moins de prise de poids
- moins d’insuline recquis
- Plus de bébé de petit poids
- Effets long terme sur les bébés non étudié
Cibles de glycémies en diabète gestationnel ?
Jeun <5,3
1h PP <7,8
2h PP <6,7
Hba1c <6,5%
idéalement glycémie qui se maintienne le plus possible autour de 4-7 pour éviter hypoglycémie néonatal
Quand/Comment faire dépistage HGOP en grossesse ?
HGOP 24-28 semaines de grossesse pour tout le monde (réviser cibles)
Chez patiente à risque (ATCD DG, ATCD fam Db, pré-diabète, ATCD macrosome, obésité, SOPK, ethnie à risque, > 40 ans, corticothérapie…) dépister avec glucose à jeun ou Hba1c plus tôt en grossesse (T1)
Prise en charge diabète gestationnel (antépartum)?
- Enseignement
- Changement diète (3 repas, collations, aliments à faible index glycémiques, augmenter les fibres, diminuer sucre transformé etc)
- Exercice physique, surtout après les repas
- Si non suffisant débuter par NPH pour viser glycémie à jeun normal. Par la suite introduction de prandiale pour viser cibles PC
** Metformin peut être utiliser à la place de NPH après diète et exercice. 40% vont quand même avoir besoin d’insuline. Parler risques / bénéfices / ce qui n’est pas connu avec MTF. MTF traverse barrière placentaire.
** Glyburide en ajout à metformine si patiente refuse insuline. - Echo de croissance 32-34-36
Déclenchement médical 39 - Dépistage HTA / PE pendant la grossesse
- Limite la prise de poids pendant la grossesse (diminu risque de macrosomie)
Prise en charge du diabète gestationnel (post-partum)
- Cesser toute insuline et HGO après l’accouchement. Échelle d’insuline et revoir si glycémies anormales.
- Encourager allaitement en post partum (diminution du risque hypoglycémie néonatale)
- HGOP 6 semaines à 6 mois post partum
- Counselling sur risque de diabète à long terme de 20 % à 10 ans et 50% risque de récidive dans une prochaine grossesse
Donc encourager les bonnes habitudes de vie cardio-vasculaires
Nausées matinales en grossesse, traitement ?
- Diète : petits repas souvent, eau froide gazéiifiée
- Cesser fer dans les vitamines et continuer acide folique uniquement
- Gravol gingembre / accupuncture
- pyridoxine ou diclectin (pyridoxin - doxylamine)
- Gravol
- metoclopramide puis odansetron
Quand commence-t-on à parler d’hyperemesis gravidarum ?
Déshydratation
Perte de poids 5%
Augmentation enzyme hépatique légère (dans les 100s)
Anomalies électrolytique, alcalose métabolique
Cétonurie / cétose
Traitement hyperemesis gravidarum ?
Gravol
Metoclopramide
IPP
Hydratation IV, corrections électrolytiques
Traitement hyperemesis gravidarum ?
Gravol
Metoclopramide
IPP
Hydratation IV, corrections électrolytiques
Risque cholestase intra-hépatique de la grossesse ?
Mort in utéro (Sels biliaires >100)
Prématurité (sels biliaires > 40)
Aspiration meconiale (sel biliaires > 40)
Admission unité néonatale
Diagnostic cholestase intra-hépatique de la grossesse ?
Dosage sel biliaire
Dx si > 10 mmol/L
*** r/o Hépatite C car associé !!!
Traitement cholestase hépatique de la grossesse ?
urso (ursodeoxycholic acid) 15 mg/kg/j en TID à un dose maximale de 21 mg/kg/j titrer pour les SYMPTÔMES et non pas niveau de sels bilaires
Autres lignes de tx:
Hydroxysine
Rifampin - cholestyramine (2e ligne)
Monitoring foetal avec profil biophysique 2x/semaine !
Accouchement à 36 semaines si sels biliaires >100
Accouchement 36-37 pour sels biliaires 40-99
Accouchement à 37-38 semaines si sels biliaires < 40
***Par contre considérer tout le monde à 36 semaines si prurit non soulageable, AST-ALT qui s’empirent ou si ATCD de perte foetale dans le contexte de CIG
Follow up fonction hépatique post partum.
Counselling 60-70% récurrence
MII en grossesse, recommandation pour la grossesse ?
Rémission sans stéroïdes depuis au moins 3 mois
Acide folique 3 mois pré
S’assurer d’une bonne rémission (symptômes, CRP, calprotectine, colonoscopie etc)
Mise des vaccins à jour si non fait
cesser metothrexate au moins 3 mois pré conception
Leflunomide - 2 ans pré conception au moins
Imuran et 5ASA ok
anti-TNF peuvent être continué. Certolizumab ne passe pas la barrière, les autres anti-TNF oui
Éviter vaccins vivants dans les 6 premiers mois de vie des bébés exposés aux anti-TNF
Selon exposition aux cortico dans la dernière année –>considérer couverture stéroïdienne pendant accouchement
Crohn fistulisant –>souvent accouchement par Cesarienne, mais à voir en multidisciplinaire (chx, gastro, obstétrique etc)
Considérer thromboprophylaxie post partum si autre facteurs de risque de thrombose ***
Traitement CMP de la grossesse ?
Peri-parrtum :
- Lasix
- Metoprolol
- Hydralazine - Imdur
- digoxine (si réfractaire)
En post-partum :
- IECA (captopril - enalapril - quinapril comaptible avec allaitement)
- Spironolactone
- Metoprolol
- Lasix
Pronostic CMP grossesse ?
1/3 vont avoir une rémission spontanée
Si fevg < 40 % : 50 % risque de détérioration dans une grossesse subséquente et 20% de mortalité
Si fevg >40 % : 20% de risque de récidive péripartum
Valve mécanique, recommandations en grossesse ?
ETT pré grossesse
Éducation : 5 % thrombose, 1% mortalité, risque de malformations foetales (microcéphalie, atrophie optique, hémorragie néonatale, anomalies neurologiques…)
Vérifier compliance. Ne pas tomber enceinte si non compliante au suivi et à la médication.
Consultation cardio pré grossesse
Si coumadin <5 mg :
- Poursuivre coumadin T1-T2-T3 (#1)
ou
- HBPM T1 BID avec suivi anti Xa puis coumadin T2-T3
Si coumadin >5 mg :
- HBPM BID T1 avec suivi anti Xa puis coumadin T2-T3 (#1)
- HBPM tout au long de la grossesse
Accouchement planifié
HBPM 1 semaine avant accouchement planifié
Héparine IV 36h avant accouchement et cesse 6h avant neuraxial
Bridge au coumadin post partum lorsque jugé sécuritaire
*** IMP si déclenchement du travail sous coumadin, renverser et accouchement par césarienne car trop de risque de saignement pour le bébé autrement
Sténose aortique pré-grossesse, conduite ?
ETT pré grossesse
consultation en cardio
Si symptomatique sévère : opérer avant de tomber enceinte
Si asymptomatique sévère, considérer opérer avant de tomber enceinte également…
Acide folique, quand donner du 5 mg en grossesse ?
Si spina bifida chez la mère ou le père ou maman ayant eu un bébé avec spina bifida
Quelles sont les chances de refaire pré-éclampsie dans une grossesse future ?
Pré-éclampsie standard : 1/6
Pré-éclampsie sévère < 34 semaines : 25%
Pré-éclampsie sévère < 28 semaines : 50%
*** plus de risque CV, plus de risque d’HTA chronique, plus de risque de diabète, d’IR et de TEV
Épilepsie, recommandations pré-conceptions ?
- Plus de risque de malfromations foetales sous anti-convulsivants. Plus de risque de PE et HTAg
- 9 mois sans crise = 90% pas de crise pendant la grossesse
- AD 1 mg 3 mois pré conception
- Vérifier anti-épileptique et choisir les moins pire en grossesse… (lamotrigine et levotiracetam)
- Suivi HTA et pré-éclampsie en grossesse car plus à risque
Prise en charge obésité en grossesse ?
Éducation (risque PE, HTA, diabète, césarienne, avortement, prématurité, macrosomie/dystocie, mort in utero, malformation foetale, hypoglycémie, TEV etc)
Prise de poids recommandé 5-10 kg
(réduit GPAG, dystocie épaule/macrosomie, trauma obstétricaux, césarienne)
Exercice physique > 150 min activité modéré
Diète
ASA si 2e facteur de risque de PE
Acide folique 1 mg, vitamine D >400 U/j
Thromboprophylaxie si autre facteurs de risque de TEV ne PP
Hypothyroïdie subclinique en grossesse, quand traiter ?
< 2,5 on ne traite pas
2,5-4 traiter si anti-TPO + et pas si anti TPO negatif
> 4 Traiter si anti TPO positif
Considérer traiter si antiTPO négatif, traiter clairement si >10
Cible TSH < 2,5 si on décide de traiter
Quand traiter hypothyroïdie subclinique pré-conception ?
Si persistant (2 mesure à 4 semaines d’intervalle) et si valeur >4
Considération en hypothyroïdie pré-grossesse ?
- Augmentation de la dose de synthroïd de 30-35% grossesse (prendre un synthroïd supplémentaire les jours de fds aussitôt qu’elles sont enceintes)
- Retour au dose pré grossesse en post partum immédiat
- Cible TSH < 2,5 pendant la grossesse
Considération en hyperthyroïdie en grossesse ?
- Méthimazole tératogène en T1, donc PTU en T1 puis retour metimazole T2-T3)
- Utiliser dose plus basse possible (viser T4 dans la normale haute)
- TRAB + –>doser dans le T2 t si >3x la ULN risque de graves foetal
- Pas de grossesse 6-12 mois post iode et pas d’allaitement 6 semaines post iode
- Si utilisation Bbloqueurs pendant la grossesse : petits poids, brady foetal eet hypoglycémie néontale)
- à risque exacerbation post partum
Traitement hyperthyroïdie gestationnel ?
Se corrige généralement après la 16e semaine
Bbloqueurs si symptomatique
Traiter hyperemesis si présent car peut exacerber
Comment dépisterPE en grossesse ?
11-14e semaine : Indic de pulstilité de l’arère utérine + marqueurs angiogéniques (PIGF)
Permet d’identifier femmes à risque défavorable
Peut être utilisé avec score clinique…
Permet de mettre ASA aux femmes le plus à risque
En bas de combien de semaines donner bethametasone ?
<35 semaines
Qu’est-ce qui est considéré comme hypoglycémie en grossesse ?
3,7 et moins
Quoi faire avec insuline en PP chez patiente Db pré existant ?
Dès que placenta expulsé : baisser insuline IV de 50 %
En PP chez les type 1 : diminution ds besoins d’insuline d 30-50% par rapport à pré conception (puis retour vers doses usuelles 6-8 semaines)
*** attention, allaitement augmente le risque hypoglycémie
Avantage de l’allaitement en diabète ?
Perte de poids post partum plus facile
Diminue risque obésité infantile
Diminue hypoglycémie chez le bébé
Quand traiter TEV superficielle en grossesse ?
Thrombose bilatéral
Symptomes ++
< 5 cm du réseau profond et > 5 cm de caillot
Si on ne traite pas on recontrôle le doppler à 10 jours
Quand faire un pont à héparine IV pour accouchement chez patiente sous a/c?
Valves mécaniques
Thrombose < 2-4 semaines
cardiomypathie de la grossesse, quand est-ce qu’une grossesse subséquente devient contre indiquée ?
Si Fevg < 50 % non récupérée 6 mois PP
Si nadir Fevg < 25%
